糊狀體維生素C舌下含服的酸刺激方法在疑似SS患者唾液腺99TcmO4-核素動態(tài)顯像中應用效果

古炎發(fā)，安夢林，鄧潮蓬，樊孝廉，宋志恒，彭新葵

1 華南理工大學附屬第六醫(yī)院核醫(yī)學科，廣東佛山 528200；2 華南理工大學附屬第六醫(yī)院腎臟風濕免疫科

美國-歐洲聯(lián)盟（AECG）發(fā)布的干燥綜合征（Sj?gren′s syndrome，SS）國際分類輔助診斷標準為唾液腺核素動態(tài)顯像結(jié)合口腔酸刺激［1］。酸刺激試驗是一種唾液分泌刺激，可引起正常唾液腺開始或加速大量分泌唾液。唾液腺攝取及排泌核素量、速度與唾液腺腺體功能和導管通暢情況有關(guān)。靜脈注射高锝酸鹽（99TcmO4-）核素后行唾液腺動態(tài)顯像，顯像后期經(jīng)口腔給予酸刺激，可較好觀察唾液腺位置形態(tài)大小、核素攝取排泌及導管通暢情況。目前，唾液腺核素動態(tài)顯像中酸刺激的物質(zhì)和用量尚無統(tǒng)一標準［2-12］?！杜R床技術(shù)操作規(guī)范》（核醫(yī)學分冊）操作指南［13］中酸刺激方法多為300～500 mg 維生素C 片舌下含服。如果受檢者口腔中酸刺激源維生素C片不能快速濕潤、溶化，或刺激強度不足，可能導致在預設(shè)的采集時間內(nèi)無法獲得酸刺激后的排泌信息，影響顯像結(jié)果的診斷［14］。2021 年1 月—5 月，我們對18 例疑似SS 患者行唾液腺99TcmO4-核素動態(tài)顯像，觀察糊狀體維生素C舌下含服的酸刺激方法在疑似干燥綜合征患者唾液腺99TcmO4-核素動態(tài)顯像中的應用效果探討其在SS 診斷中的應用效能?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇華南理工大學附屬第六醫(yī)院腎臟風濕免疫科就診的疑似SS 患者18 例，其中男2例、女16 例，年齡37～74（59.28±11.06）歲。18 例患者中自身抗體（SSA/SSB）陽性伴口干、眼干、關(guān)節(jié)酸痛者3 例；SSA/SSB 陽性伴口干、眼干者7 例；SSA/SSB 陽性、關(guān)節(jié)酸痛者1 例；SSA/SSB 陰性，但口干、眼干者5 例；僅有SSA/SSB 陽性、關(guān)節(jié)酸痛者各1例。納入標準：①臨床初診疑似為SS患者；②唾液腺核素動態(tài)顯像中2 次99TcmO4-注射均無滲漏，且至少一個唾液腺有99TcmO4-攝??；③前后2 次獲得唾液腺核素動態(tài)顯像圖像無目測可分辨誤差。排除標準：①雙側(cè)唾液腺均無99TcmO4-攝?。虎诮诜糜绊懲僖合倥琶诘乃幬锏?。18 例患者均行擇期唾液腺99TcmO4-核素動態(tài)顯像。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準（2019071），受檢者均知情同意。

1.2 唾液腺99TcmO4-核素動態(tài)顯像中酸刺激方法18 例疑似SS 的患者，分別接受2 次唾液腺99TcmO4-核素動態(tài)顯像檢查，隔日進行。第1 次唾液腺99TcmO4-核素動態(tài)顯像檢查，患者取仰臥位，鼻尖對準視野中心，探頭視野包括雙側(cè)唾液腺、頜下腺和甲狀腺。0.5 mL 的99TcmO4-顯像劑靜脈注射后，采用西門子Symbia T2 型雙探頭單光子發(fā)射計算機斷層成像術(shù)/計算機斷層掃描進行唾液腺顯像，能峰140 KeV，窗寬15%，采集矩陣128×128，放大倍數(shù)3，1 分/幀連續(xù)采集唾液腺動態(tài)圖像28 min，采集圖像過程中的第20 分鐘時舌下含服500 mg 糊狀體維生素C（觀察組）。0.6 mL純凈水+100 mg/片維生素C 片5 片置于一個注射器中晃動制成糊狀維生素C。第2 次操作同前，第20 分鐘時500 mg 維生素C 片舌下含服（對照組）。2 次檢查完成后將注射部位置于探頭下方確認均無顯像劑滲漏。

1.3 疑似SS 患者唾液腺功能評價方法 采用儀器自帶的后處理軟件分別對2 次動態(tài)圖像進行處理。攝入所有動態(tài)圖像均無目測偽影，符合診斷要求。選擇酸刺激前腮腺、頜下腺顯像最為清晰的連續(xù)兩幀圖像進行疊加，勾畫雙側(cè)腮腺、雙側(cè)頜下腺、口腔和本底感興趣區(qū)（Region of interest，ROI），獲得各ROI 標準化核素（99TcmO4-）顯像時間—放射性曲線（NTAC），NTAC 均重復勾畫3 次。記錄兩次圖像各腺體酸刺激前放射性最大攝取計數(shù)值（Cmax）、酸刺激后的放射性最低攝取計數(shù)值（Cmin）及本底計數(shù)值。對比觀察2組核素動態(tài)顯像圖像及對應NTAC，將結(jié)果分為有排泌和無排泌2 種類，測算兩組腮腺及頜下腺有排泌率、無排泌率。有排泌為口腔酸刺激后，腺體內(nèi)放射性明顯下降、放射性分布輪廓縮小、口腔內(nèi)放射性迅速增加。無排泌為口腔酸刺激后，腺體及口腔內(nèi)放射性、分布輪廓無明顯變化。測算兩組酸刺激前唾液腺腺體攝取指數(shù)（UI）、酸刺激后腺體排泌率（EF）。UI=（Cmax-本底計數(shù)）／本底計數(shù)。EF=［（Cmax-本底計數(shù)）-（酸Cmin-本底計數(shù)）］／（酸刺激前腺體計數(shù)-本底計數(shù)）×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。用Shapiro-Wilk 檢驗數(shù)據(jù)是否正態(tài)分布，符合正態(tài)性分布的計量資料用表示，組間比較采用配對t檢驗；不符合正態(tài)分布的用M（P25、P75）表示，組間比較采用符號秩和檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，不滿足χ2使用條件的行Fisher′s精確檢驗；參照2002 年SS 國際分類（診斷）標準［15］明確SS診斷，繪制受試者工作特征曲線分析糊狀體維生素C、維生素C 舌下含服酸刺激聯(lián)合唾液腺99TcmO4-動態(tài)顯像診斷SS 的靈敏度、特異度、準確度，Spearma分析等級數(shù)據(jù)的相關(guān)性。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 酸刺激前腮腺及頜下腺99TcmO4-攝取情況比較 酸刺激前，觀察組、對照組72個腺體中，均有66個腺體有99TcmO4-攝取。其中腮腺36 個、頜下腺30個，6個頜下腺未見明顯99TcmO4-攝取。兩組酸刺激前腺體99TcmO4-攝取情況比較，P＞0.05。

2.2 酸刺激后腮腺及頜下腺99TcmO4-排泌情況比較 酸刺激后觀察組出現(xiàn)99TcmO4-排泌腺體65 個，其中腮腺35個、頜下腺30個。酸刺激后腮腺有排泌率、無排泌率分別為97.22%、2.78%，頜下腺有排泌率、無排泌率分別為100%、0，總有排泌率、無排泌率分別為98.48%、1.52%。酸刺激后觀察組出現(xiàn)99TcmO4-排泌腺體43 個，其中腮腺18 個、頜下腺25 個，酸刺激后腮腺有排泌率、無排泌率50.00%、50.00%，頜下腺有排泌率、無排泌率分別為83.33%、16.67%，總有排泌率、無排泌率分別為65.15%、34.85%。與對照組比較，酸刺激后觀察組腮腺及頜下腺總排泌率高、腮腺有排泌率高、腮腺無排泌率高（P均＜0.01）。

2.3 兩組UI、EF 比較 觀察組、對照組腮腺EF 分別為49.71% ± 21.70%、26.78% ± 34.25%（95%CI13.81～32.06，P＜0.01）；觀察組、對照組腮腺UI 分別為6.76 ± 4.59、5.76 ± 5.20，二者比較，P＞0.05。觀察組、對照組頜下腺EF 分別為41.43% ±19.99%、34.78% ± 19.97%，二者比較，P＞0.05；觀察組、對照組頜下腺UI 分別為4.48% ± 2.80%、4.22%±3.30%，二者比較，P＞0.05。

2.4 糊狀體維生素C、維生素C 舌下含服酸刺激的唾液腺99TcmO4-核素動態(tài)顯像結(jié)果診斷SS 的靈敏度、特異度、準確度及其相關(guān)性 18 例疑似患者最終臨床確診SS 11 例、非SS7 例。觀察組檢出唾液腺功能受損、正常的患者分別為10、1 例，對照組分別為9、2 例。糊狀體維生素C 舌下含服的唾液腺99TcmO4-核素動態(tài)顯像結(jié)果診斷SS 的靈敏度90.91%、特異度85.71%，準確度88.89%，診斷結(jié)果與臨床確診結(jié)果呈正相關(guān)（r=0.766，P＜0.01）。維生素C 舌下含服的唾液腺99TcmO4-核素動態(tài)顯像結(jié)果診斷SS 的靈敏度81.82%、特異度16.67%，準確度55.56%，診斷結(jié)果與臨床確診結(jié)果無相關(guān)性（r=-0.051，P＞0.05）。與舌下含服維生素C 片比較，糊狀體維生素C 舌下含服的唾液腺99TcmO4-核素動態(tài)顯像結(jié)果診斷SS 的特異度準確度均較高（P均＜0.05）。

3 討論

我國原發(fā)性SS 的患病率則為0.29%～0.77%［6］。目前SS 缺乏單一而客觀的診斷指標，明確診斷需要對主觀癥狀及唾液腺、眼部、血清學（SSA、SSB）和組織病理學等檢查多項客觀指標進行綜合評估［7］。

唾液腺核素動態(tài)顯像過程中通常采用酸刺激腺體促進唾液排泌，了解排唾液腺排泌導管的通暢情況。目前國內(nèi)傳統(tǒng)酸刺激方法為舌下含服300～500 mg 維生素C 片［13］。有研究［14］認為，維生素C 片需要被唾液溶解后才能迅速刺激唾液腺分泌唾液，疑似SS的口干患者可能因為唾液分泌不足，維生素C 含化程度不夠，無法在設(shè)定的時間內(nèi)得到有效酸刺激，導致檢查結(jié)果出現(xiàn)假陽性。既往有研究者［3］用維生素C 溶液來刺激唾液腺分泌唾液，但維生素C 溶液的流動性增強，易被患者吞食，無法保證每次刺激量和持續(xù)時間一致，導致結(jié)果出現(xiàn)誤差［10］。將維生素C 片調(diào)制成糊狀體，其性狀介于固體與液體之間，避免了傳統(tǒng)和上述改良方法的不足。

在顯像時間上，有研究者［7］提出，注射99TcmO4-顯像劑15 min后再行唾液腺動態(tài)顯像，并于7 min后行酸刺激，連續(xù)采集15 min，但這種方法由于不能直觀了解腺體前期對9TcmO4-的攝取情況，對于腺體攝取功能輕度受損而排泌功能正常的患者可能會出現(xiàn)漏診。本研究采用28 min 顯像法，并于第20 分鐘時進行酸刺激，與傳統(tǒng)30 min法基本一致。

目前臨床以唾液腺腺體99TcmO4-攝取和排泌功能均正常、攝取功能受損、排泌功能受損、攝取和排泌功能同時受損等4 種類型評價腺體功能。①腺體99TcmO4-攝取和排泌功能正常表現(xiàn)為腺體顯影清晰、NTAC 平穩(wěn)升高，酸刺激后腺體NTAC 急劇下降、口腔NTAC 急劇上升；②腺體99TcmO4-攝取功能受損表現(xiàn)為腺體顯影欠清晰、NTAC 平穩(wěn)升高，酸刺激后腺體NTAC 急劇下降、口腔NTAC 急劇上升；③腺體99TcmO4-排泌功能受損表現(xiàn)為腺體顯影清晰、NTAC 平穩(wěn)升高，酸刺激后腺體NTAC 下降平緩或者持續(xù)升高、口腔NTAC 變化不大或者緩慢上升；④腺體99TcmO4-攝取和排泌功能同時受損表現(xiàn)為腺體顯影欠清晰、NTAC 緩慢升高，酸刺激后腺體NTAC 下降平緩或持續(xù)升高、口腔NTAC 變化不大或者緩慢上升。

本研究共觀察唾液腺腺體72 個，根據(jù)酸刺激前動態(tài)圖像和對應的NTAC 判斷，觀察組、對照組間腺體對99TcmO4-攝情況比較無顯著差異；同時，反映腮腺、頜下腺攝取功能的定量指標（UI）在2 組間比較均沒有統(tǒng)計學差異，最終2次顯像所得的圖像、數(shù)據(jù)具有可比性。其次，根據(jù)酸刺激后動態(tài)圖像和對應的NTAC 判斷，從2 組唾液腺腺體總體排泌功能比較來看，觀察組、對照組有排泌的腺體分別為65個、43 個，觀察組比對照組多22 個，總檢出率提高了33.33%（22/66）。可見，本研究采用糊狀體維生素C 作為酸刺激源來觀察唾液腺的排泌功能明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的口含維生素C片者。

從沒有觀察到腺體排泌的情況來看，觀察組、對照組分別為1.52%（1/66）、34.85%（23/66）?？梢杂纱送茢?，本研究采用糊狀體維生素C 作為酸刺激源，顯著降低了傳統(tǒng)維生素C 片作為酸刺激源導致的唾液腺排泌障礙的假陽性率95.65%（22/23），避免了此部分患者不必要的進一步檢查和（或）不當?shù)闹委?。但是，進一步的細分結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組有排泌的腮腺增加數(shù)量（47.22%，17/36）明顯多于有排泌的頜下腺（16.67%，5/30）。觀察組與對照組腮腺EF（%）具有顯著性差異，而觀察組與對照組頜下腺EF（%）不具顯著性差異。觀察組有排泌腺體增加數(shù)量中，SS 腮腺、頜下腺分別占11、2 個，而非SS 的分別占6、3 個。這一結(jié)果表明觀察組2 種腺體增加的幅度并不同步，頜下腺明顯少于腮腺，是否說明SS或非SS者中，腮腺和頜下腺在導致口干癥狀中所扮演的角色可能不同導致頜下腺受累的概率高于腮腺者，尚待進一步研究。

臨床診斷為SS的11例患者中，全部均有口干癥狀。2 次動態(tài)顯像后，觀察組檢出腺體功能受損、功能正常的分別為10、1例，對照組分別為9、2例，其中10 例患者2 次顯像結(jié)果一致。但1 例患者在觀察組（第1次）顯像時攝取功能正常、排泌功能輕度受損，而在對照組（第2 次）時攝取、排泌功能均正常。這可能與患者在第一次（觀察組）檢查時因?qū)︼@像方法不了解導致精神過度緊張，而第二次（對照組）檢查時精神放松有關(guān)。有研究者［16］認為，在采集過程中患者往往因?qū)︼@像方法不了解，導致顯像時精神緊張引起痙攣，從而影響唾液腺的分泌功能。觀察組、對照組最終診斷唾液腺功能正常分別為7、3 例，唾液腺腺體功能受損（至少1 個腺體受損）的分別為11、15 例。觀察組中攝取功能受損、排泌功能受損、攝取和排泌功能同時受損者分別為4、2、5 例，對照組分別為1、6、8 例。腺體功能受損的患者中，同一患者的2對腺體并非都是同時受累，雙側(cè)腮腺、雙頜下腺也并非成對同時受累。觀察組中SS 患者腺體功能正常、攝取功能受損、排泌功能受損、攝取和排泌功能同時受損者受損4種類型分別為1、3、1、6例，非SS者分別為6、0、1、0例；對照組中SS患者腺體功能正常、攝取功能受損、排泌功能受損、攝取和排泌功能同時受損者受損4種類型分別為1、1、1、8例，非SS者分別為1、0、6、0例。

而臨床診斷為非SS 的7 例患者，2 次動態(tài)顯像檢出結(jié)果一致的有2 例（28.57%）；其余5 例（71.43%）2 次動態(tài)顯像檢出結(jié)果為并不一致，其20個腺體作為對觀察組顯像時表現(xiàn)為對99TcmO4-的攝取、排泌功能正常正常，但作為對照組顯像時表現(xiàn)為攝取功能正常、排泌功能受損［12］。根據(jù)臨床資料顯示，2次動態(tài)顯像檢出結(jié)果并不一致的5例患者均有不同程度的口干癥狀，干燥的口腔不能讓維生素C片得到溶解，發(fā)揮不了酸刺激的作用。這應該是患者作為對照組顯像時表現(xiàn)為排泌功能受損的主要原因。而觀察組是提前將維生素C片用水調(diào)制成糊狀體后再行酸刺激，其酸刺激作用不會因患者口干而受到太大的影響。在非SS患者中，絕大多數(shù)有口干癥狀患者的唾液腺99TcmO4-攝取和排泌功能并無明顯受損。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組診斷結(jié)果與臨床確診呈正相關(guān)，而對照組與之并無相關(guān)性，說明2種不同酸刺激方法對評估SS 口干癥狀患者唾液腺排泌功能具有不同的效果。雖然觀察組靈敏度與對照組比較差異沒有統(tǒng)計學意義，但是觀察組的特異度和準確度均明顯高于對照組。因此，在病變檢出率相似的情況下，糊狀體維生素C 刺激方法對SS 的診斷和（或）鑒別診斷效能顯著優(yōu)于傳統(tǒng)的維生素C片含化刺激方法者。

本研究尚存在以下不足：①未作健康組對照；沒有正常情況作對比，可能存在動態(tài)圖像、NTAC 和（或）定量參數(shù)的解釋偏差。但本研究受試者2種酸刺激方法均為自身對照。因此，所得結(jié)果診斷效能的評價具有客觀性；②本研究樣本量小，觀察組與對照組部分結(jié)果差異無統(tǒng)計學意義可能主要與此有關(guān)；③由于樣本量小，未根據(jù)SS 患者的不同病因進行細化分組；④未進行不同糊狀體酸刺激劑量比較研究；⑤未作腺體功能受損程度與口干程度或等級的相關(guān)性分析。因此，在后續(xù)的工作中將繼續(xù)擴大樣本量，設(shè)立健康對照組等，進行更加深入的研究。

綜上所述，與舌下含服維生素C片比較，以水溶解后調(diào)制的糊狀體維生素C 舌下含服進行算刺激，獲的唾液腺99TcmO4-核素動態(tài)顯像圖像的腮腺及頜下腺腺體排泌水平高。唾液腺99TcmO4-核素動態(tài)顯像中用糊狀體維生素C 舌下含服酸刺激診斷SS 的準確度、特異度均較高。