吳鞠通從三焦論治溫病用藥經驗分析

王偉麗，朱 虹

（揚州大學醫(yī)學院，江蘇 揚州 225009）

溫病，是指一種以溫邪為主要病因、以發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)的疾病，溫病多熱象偏重，故易化燥傷陰。清代醫(yī)家吳鞠通（吳瑭）以擅長治療急性發(fā)熱性疾病聞名于世，在其代表著作《溫病條辨》中，以三焦辨證為綱、以病名為目，開創(chuàng)了三焦辨證理論體系的先河，建立了一個完全獨立于傷寒的溫病學說體系。筆者通過研習《溫病條辨》及《吳鞠通醫(yī)案》，探求其治病用藥經驗，對吳氏常用藥對如金銀花須連翹、石膏反麻黃、麥冬佐生地黃、半夏配生姜、龜板伍鱉甲、阿膠須雞子黃等，頗有心得，不揣淺陋，探討于下。

1 治上焦如羽

心肺兩臟，居于上焦，“羽”則意為羽毛?！鹅`樞?營衛(wèi)生會篇》曰“上焦如霧”，意為上焦如同霧露一般，將水谷精微輸布于人體，以營養(yǎng)周身。吳鞠通認為溫病初起，病多輕淺，位于上焦，臨床應選用像羽毛一樣輕靈透達的中藥，以使藥力上浮，如舟行水，直達上焦。

1.1 金銀花須連翹——清熱解毒，透散表邪 金銀花、連翹配伍，可見于《溫病條辨》銀翹散。溫病初起，溫邪初犯肺衛(wèi)，多見發(fā)熱、惡風寒、咳嗽、咽喉痛等肺衛(wèi)表證，吳瑭云“喉即肺系，其閉在氣分者即阻，閉在血分者即痛也，故以輕藥開之”［1］18，縱觀銀翹散全方，“純然清肅上焦，不犯中下，無開門揖盜之弊，有輕以去實之能”［1］9；且該方用藥輕靈，用量輕微，散劑輕便；加之用法強調“香氣大出，即取服，勿過煮”，無一不體現(xiàn)出鞠通“治上焦如羽，非輕莫舉”的法則。

吳氏偖鑒前人治溫病之經驗，以二藥相須配伍，金銀花質輕揚，性宣散，能疏風解表兼清上焦諸熱；連翹氣芬芳，質輕清，可透熱轉氣兼散上焦風熱，二藥皆輕清芳香，合用既有辛涼透邪解熱之功，又具芳香辟穢解毒之效［2］?，F(xiàn)代醫(yī)家也總結：“溫病初起，始于上焦，在手太陰，病未重實，治療卻用重實之法對付，則正是以剛濟剛，不但無濟于病，反而增加病勢，故只有輕清宣泄的治療，才能邪去病退?！保?］

1.2 石膏反麻黃——宣肺平喘，清肺瀉熱 石膏、麻黃配伍，可見于《溫病條辨》麻杏石甘湯。吳瑭此方是在仲景原方的基礎上化裁而來的，在仲景麻杏石甘湯方中，石膏的用量要倍于麻黃，而吳氏方中，石膏、麻黃用量則相等，此乃針對“熱飲”而設［4］。受《金匱要略》“病痰飲者，當以溫藥和之”的啟發(fā)，因痰飲其性屬陰，與濕同類，故吳氏法仲景，提出治濕邪“非溫不解”之說。麻黃藥性辛溫，輕清上浮，為治外感第一要藥，長于宣肺平喘，解表散邪，既可疏肺郁、宣氣機，又可防止大劑量的石膏損傷胃陽；石膏藥性寒涼，乃降火之神劑，瀉熱之圣藥，其長于清泄肺熱，既可制約麻黃之溫，而又留其辛散平喘之效，故二藥一寒一熱、相反相成，可共奏宣肺平喘、清泄肺實熱之功。

此外，麻黃、石膏配伍，還體現(xiàn)了吳瑭“治上焦如羽”的因勢利導思想，倘若石膏倍于麻黃，則全方味厚質重，藥過病所，而走中下焦，不能更好地發(fā)揮其宣上焦肺熱的功效。

2 治中焦如衡

《溫病條辨》指出，凡中焦的溫病，屬于病位在脾胃、大腸的病變［5］。但因手太陰肺經與足陽明胃經相連，故當上焦氣分無形熱邪不解之時，病邪勢必順傳至中焦脾胃。溫邪侵犯太陰則易化濕蘊熱傷脾，侵入陽明則易化燥傷津損胃，故選方用藥既不宜味薄質輕之品，亦不宜味厚質重之藥，應權衡正邪盛衰，謹察升降運納，其治療原則不外祛除邪氣，固護脾胃，調整臟腑升降功能之平衡。

2.1 麥冬佐生地黃——滋陰潤燥，增水行舟 麥冬、生地黃配伍，可見于《溫病條辨》增液湯、增液承氣湯等方。此類方多用于治療溫熱病邪久郁內傳陽明而致熱結津虧，癥見腹中脹滿、大便干結難下、口渴、舌干等，具有滋陰潤燥等作用。從藥物的功效角度來說，麥冬味甘而微苦寒，具有有滋陰潤肺、行水生津的功效；生地黃味甘性寒，具有養(yǎng)陰生津、滋陰壯水的功效，生地黃、麥冬相佐配伍，以補藥之體，作瀉藥之用，既可攻實，又可防虛，全方寓瀉于補，以補為通，共奏壯水制火、增水行舟之效［6］。此外，麥冬、生地黃這一滋陰藥對也經常出現(xiàn)在后世醫(yī)家治療陰虛型消渴病患者的組方用藥中，因麥冬多糖能拮抗腎上腺素引起的血糖升高［7］，生地黃可以降低血胰島素抵抗水平、改善脂代謝紊亂［8］，從而能夠有效地緩解患者的臨床癥狀。吳瑭用此藥對治療便秘，雖未明言能治消渴，然后人遵其思路，異病同治，療效頗著。

2.2 生姜配半夏——和胃止嘔，散寒化飲 生姜、半夏配伍見于《金匱要略》小半夏湯。據初步統(tǒng)計，僅在《吳鞠通醫(yī)案》中，用藥含有半夏的方子已多達五百余首，可見吳氏“喜用半夏”；其所治之證，既有外感溫熱暑濕疫毒之病，又有內傷臟腑婦帶胎產諸證，其用量既有斤兩之重，又有錢分之輕者，可謂其“善用半夏”［9］。

小半夏湯為治療飲停于心下、胃氣失于和降所致痰飲嘔吐的基礎方。從藥物的性味功效來說，生姜辛而發(fā)散，能散在表在上之邪，長于溫中散寒止嘔，有厚胃腸之益；半夏氣味俱輕，長于化痰燥濕，降逆止嘔，脾胃得之則健，兩藥相伍，則寒濕得祛，陽得生，痰飲得化，胃和而嘔吐自止。沈明宗謂之：“若心下有支飲，停蓄胸膈致燥，故嘔而不渴，則當治飲，所以生姜散邪，半夏滌飲，嘔自止矣［10］?！贝送猓胂臑橛卸局?，生姜、半夏相畏配伍，可制約半夏有毒之所短，更好地發(fā)揮其和胃降逆、扶助脾土之所長。且筆者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，兩藥配對應用對腫瘤患者化療后惡心嘔吐等胃腸道反應具有較為顯著的緩解作用。

3 治下焦如權

《溫病條辨》曰：“中焦病不治，即傳下焦，肝與腎也?！睖匦袄p綿，羈留于中焦，日久不愈則下傳侵犯肝腎，灼耗下焦津液，可致陰傷，是下焦病產生的首要原因。肝血腎精受損，臨床多見虛風內動之證候，治療上應當重用濃濁厚味，或加甲質類等質重潛鎮(zhèn)類中藥，使其如秤錘般重墜沉下，藥力向下直達肝腎，以填補精血，充骨生髓，滋陰息風［11］，彰顯了吳氏“治下焦如權，非重不沉”的理念。

3.1 龜板伍鱉甲——育陰潛陽，重鎮(zhèn)息風 龜板、鱉甲二者配伍，見于《溫病條辨》三甲復脈湯、大定風珠等方，此類方均由加減復脈湯化裁而來，其專以救陰存液為主［12］，并稱此方為“甘潤存津法”之代表方。其所治之證，多以陰精不得上承、致使陽亢陰竭為病機。吳氏以此方去麻仁加龜板、鱉甲、牡蠣為三甲復脈湯。

龜板性咸寒、質重，歸腎肝心經，長于滋補腎陰、養(yǎng)肝陰；鱉甲性甘而咸寒，歸肝腎經，功專滋陰潛陽、退熱除蒸，亦能滋養(yǎng)肝腎之陰。以龜板、鱉甲質重介類之品配伍，專于滋陰潛陽，重鎮(zhèn)息風，有相輔相成之妙。臨床常用于治療肝腎陰虛之骨蒸潮熱，氣血俱虛之骨軟痿厥，肝陽上亢之頭痛眩暈，陰虛風動之手足瘛疚等癥。鱉甲可補至陰之水，引群陰之藥以滋腎充髓，所以治骨蒸之病最宜，腎陰足，則虛熱能退；夫心藏神，而龜性有神，借其氣以相通，上濟于心，則心火能降，下滋于腎，則心腎兩接，故有水火既濟之妙也。又腎藏精，主骨生髓，腎陰足則髓充骨健，故龜板、鱉甲配伍既能涼骨中之熱，又可生骨中之精，體現(xiàn)了吳氏治溫熱病攻補兼施的用藥特色。

3.2 阿膠須雞子黃——滋陰血，息陽風 阿膠，味甘性平，可補肝血、滋腎陰，《神農本草經》載：“心腹內崩，勞極灑灑如瘧狀，女子下血，安胎，久服之可輕身益氣?！爆F(xiàn)代有關藥理研究也表明，阿膠對于血液系統(tǒng)的調節(jié)作用較為顯著，患者受到貧血等問題影響時，服用阿膠可實現(xiàn)末梢血成分優(yōu)化，增加血小板數(shù)目，提升凝血功能，骨髓巨核細胞的生成也可受到刺激得以優(yōu)化，止血的同時完成補血［13］。雞子黃，味甘性平，長于滋養(yǎng)心腎之陰而使心腎得以交通［14］?！侗静菰傩隆酚涊d雞子黃可“養(yǎng)腎益陰，潤肺止咳，治虛勞吐血”。吳瑭亦云：“雞子黃其形如珠，得巽木之精，而能息肝風，其正中有空，故能上通心氣，下達腎氣?！保?］47黃連阿膠湯方含該藥對，煎服法：先煮諸藥，待阿膠烊盡，小冷后納入雞子黃（小冷而納雞子黃，則不致凝結而相和），攪令相得，溫服七合。全方共奏養(yǎng)血滋陰、柔肝息風之功，臨床用于治療少陰病二三日之心中煩不得臥者，效果頗佳。阿膠與雞子黃均為血肉有情之品，為滋補下焦肝腎之陰的主要配伍，二藥相須相持，正所謂“陰不足，以甘補之”，可使腎水上濟于心，心腎得以交通，夜臥則得以安寧。

4 結 語

雖然吳鞠通將溫病的診治以臟腑病位劃分上、中、下三焦，但三焦的證候并不是固定和截然分開的。在疾病傳變過程中，有時上焦證未罷而又見中焦證候，亦有三焦同病的證候，故應三焦同治，如三仁湯宣上、暢中、滲下并行，使三焦?jié)駸嵘舷路窒?，寓理氣于祛濕之中，納清熱于滲利之內；三石湯可清利上、中、下三焦之濕熱，導熱毒隨小便而排出。吳鞠通作為溫病學的一代宗師，其所創(chuàng)立的三焦辨證體系及其所著的《溫病條辨》，至今仍有效地指導著臨床，并為當今醫(yī)家面對新發(fā)傳染病尋找新的治療思路和開發(fā)臨床有效方藥奠定了理論基礎。