從陽明與太陰論治干燥綜合征

馮依伊 薛 鸞

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437）

干燥綜合征（Sj?gren’s syndrome，SS）是以外分泌腺灶性淋巴細(xì)胞浸潤為主要組織學(xué)特征的慢性自身免疫性疾病，患者因唾液腺、淚腺等外分泌腺病變可能出現(xiàn)口干、舌干、眼干、鼻干、咽干、腮腺腫大、猖獗性齲齒等干燥癥狀，同時(shí)可伴有皮膚、骨骼肌肉、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等多器官、多系統(tǒng)損害[1]。根據(jù)SS的臨床癥狀，可將其歸于中醫(yī)學(xué)“燥證”“燥病”“燥痹”范疇。陽明與太陰是津液生成與輸布的中心，《素問·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精”，《素問·六微旨大論》曰：“陽明之上，燥氣治之，中見太陰”，可見陽明與太陰對(duì)于SS的辨證論治具有重要意義。

1 從陽明與太陰論燥的病機(jī)

1.1 陽明與太陰統(tǒng)津液代謝之常 《素問·太陰陽明論》曰：“太陰陽明為表里，脾胃脈也?！薄秱摗吩唬骸瓣柮髦疄椴?，胃家實(shí)是也……太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛?！薄秱访鞔_指出：“陽明，為足陽明胃經(jīng)”[2]125，“太陰，為足太陰脾經(jīng)”[2]197。因此，脾、胃及其經(jīng)絡(luò)是陽明、太陰系統(tǒng)的內(nèi)在核心，其對(duì)于津液的生成和輸布功能則是太陰、陽明生理狀態(tài)的外在顯化，正如《內(nèi)經(jīng)》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……水精四布，五經(jīng)并行?！?/p>

1.1.1 生化之源，輸布之樞 陽明、太陰經(jīng)臟為津液生化之源。《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》曰：“中焦如漚”，脾胃居于中焦，皆為倉廩之官。水谷入胃，經(jīng)胃之受納、腐熟，輸送至脾，脾化生精微物質(zhì)，生成津液。

陽明、太陰經(jīng)臟是津液輸布之樞紐。胃主通降，可將一部分水液輸送至腸腑。李東垣曰：“大腸主津，小腸主液。大腸、小腸受胃之榮氣，乃能行津液于上焦，溉灌皮毛，充實(shí)腠理”，其認(rèn)為大腸、小腸泌別清濁的功能皆稟于胃。脾為胃行其津液，津液經(jīng)脾輸于血脈，上至于肺，宣發(fā)肅降，下注腎和膀胱，氣化通利，津液得以敷布全身。

1.1.2 氣化充養(yǎng)，運(yùn)化有常 陽明、太陰生化和輸布津液有賴于脾胃之氣陰。脾胃之氣充旺，氣化有權(quán)，水谷得以充分運(yùn)化，津液方能生化有源?！端貑枴ち?jié)藏象論》曰：“氣和而生，津液相成?！睔鈾C(jī)通暢，升降出入有序，推動(dòng)血液流行，津液方能輸布有常。脾胃之陰與其陽氣相輔相成、相生相化，亦是維系脾胃運(yùn)化功能的基礎(chǔ)物質(zhì)。同時(shí)，脾胃之陰充養(yǎng)津液，濡潤血脈四肢百骸，如陳修園所言：“脾陰足，自能灌溉諸臟腑也。”

1.2 陽明與太陰主傷津生燥之變

1.2.1 津虧不運(yùn)，燥所由生 燥證是因津液不足而出現(xiàn)干燥性癥狀的病證，《內(nèi)經(jīng)》云：“燥勝則干”，劉河間云：“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥?！睔v代醫(yī)家論述燥的病機(jī)多涉及津液不足和津液輸布不利兩方面，劉河間云：“夫燥之為病，血液衰少也，而又氣血不能通暢，故病然也”，葉天士認(rèn)為燥為“干澀不通”之疾。

津液不足可由外邪侵襲或內(nèi)傷虛損導(dǎo)致。因外感燥邪者，如《素問·至真要大論》曰：“燥淫所勝……甚則嗌干，面塵，身無膏澤，足外反熱”；或因火熱煎灼者，如《易經(jīng)》曰：“燥萬物者，莫熯乎火”；或因陰虛火旺者，如《張氏醫(yī)通》曰：“陰中伏火，日漸煎熬，血液衰耗，使燥熱轉(zhuǎn)甚，而為諸病”；或因精血虧虛者，如《醫(yī)原》曰：“內(nèi)傷之燥，精血竭于下而為患?！?/p>

津液輸布不利主要與氣機(jī)失常相關(guān)。有形之津液生于無形之氣，氣少則津液不盛；氣又可行津，周流順行則運(yùn)，壅塞不通則病。痰濕和瘀血皆可阻滯氣機(jī)，《醫(yī)原》有言：“濕郁則不能布精而又化燥”，《血證論》曰：“有瘀血，則氣為血阻，不得上升，水津因不能隨氣上布。”

1.2.2 陽明津虧，火分虛實(shí) 陽明之經(jīng)腑喜潤惡燥?！秱摗吩唬骸巴鼋蛞?，胃中干燥，因轉(zhuǎn)屬陽明”，繆希雍曰：“陽明多氣多血，津液所聚而蔭養(yǎng)百脈，故陽明以津液為本”，劉渡舟曰：“渴主陽明”[2]161，皆提示津液受損是陽明病的本質(zhì)。

火熱傷津和陰虛津虧是陽明病變生燥的主要病機(jī)。外感溫燥，傳入陽明，或情志郁火，肝火伐胃，或飲食不當(dāng)，過食辛辣等，皆可導(dǎo)致陽明火熱熾盛，火勢(shì)內(nèi)炎，燔灼氣血，則津液耗傷?！镀⑽刚摗吩唬骸瓣柮魑竿粒以镒鬅?，故化燥火而津液不能停?！睙岵『笃冢幗蛞褌?，或稟賦不足，素體陰虛，或沖任失調(diào)，腎水不養(yǎng)，皆可導(dǎo)致陽明胃土陰液虧虛。葉天士云：“陽明陽土，得陰自安?！标幉恢脐枺摶饍?nèi)灼，則煎熬津液。陽明胃土津液枯涸，大小腸、太陰脾土皆無所稟受，不能浮散升發(fā)，則燥證蜂起。

1.2.3 太陰津傷，氣虛濕阻 太陰脾土雖喜燥，然土爰稼穡，太燥則草木枯槁?？娤Ｓ涸疲骸霸锝咂⒓医蛞?，是損脾陰也”，唐容川指出“脾不升津則宜滋”，白長川根據(jù)現(xiàn)代臨床實(shí)踐亦提出“脾惡濕更惡燥”[3]，表明太陰脾土陰津及其運(yùn)化輸布功能皆易受損。

氣津兩虛和濕郁津阻是太陰病變生燥的主要病機(jī)。先天稟賦不足，元?dú)馓撊?，或憂思勞倦，傷及太陰，或飲食不節(jié)，太陰失運(yùn)等，導(dǎo)致太陰脾氣受損，氣不生津，亦不行津，津液不足，難以為繼，氣少則津液不行。外感濕邪，內(nèi)合太陰，或嗜食肥甘，釀生痰濕，或脾不健運(yùn)，土不制水等，導(dǎo)致濕郁太陰，氣機(jī)凝滯，津液不能上承。

2 SS臨床表現(xiàn)與陽明、太陰密切相關(guān)

干燥、乏力、疼痛為SS三大主要表現(xiàn)，此外，若SS累及皮膚則見斑疹，累及呼吸系統(tǒng)則見干咳、胸悶氣喘等，累及泌尿系統(tǒng)則見多尿或少尿、尿濁、尿頻、尿血等，累及消化系統(tǒng)則見胃痞、納差、嘔惡等[4]，這些臨床表現(xiàn)與陽明、太陰病變生燥密切相關(guān)。

2.1 干燥 根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》所述，陽明之脈“挾鼻絡(luò)于目”，胃足陽明之脈“起于鼻……入上齒中，還出挾口……出大迎，循頰車，上耳前，過客主人”，脾足太陰之脈“挾咽，連舌本，散舌下”，可見陽明、太陰之脈經(jīng)過口、齒、舌、鼻、咽、目、雙頰、耳前等部位。若陽明、太陰經(jīng)脈氣血津液不足，則出現(xiàn)口干欲飲、舌干舌痛、眼干無淚、視物模糊、齒齲齦腫、咽鼻干疼、吞咽不利、聲音嘶啞等；若燥久成毒，積聚于雙頰、耳前，則可能出現(xiàn)腮腺反復(fù)腫大疼痛。

此外，津液流注官竅依托于太陰脾土的功能?！端貑枴び駲C(jī)真藏論》言脾“不及，則令人九竅不通”。津液在脾為涎，在肝為淚，在肺為涕，在腎為唾，都需要太陰脾氣的升提敷布，使之能達(dá)其所、溢其竅。

2.2 乏力 乏力之病因首推陽明、太陰臟氣不足?！秲?nèi)經(jīng)》云：“今脾病不能為胃行其津液……筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉”，“足太陰氣絕者則脈不榮肌肉……脈不榮則肌肉軟”，“脾之大絡(luò)……虛則百節(jié)盡皆縱”。脾胃主肌肉四肢，臟氣不足，不能撐持全身，則肢體痠懶。

2.3 疼痛 《素問·痿論》曰：“陽明者，五藏六府之海，主閏宗筋，宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也?！标柮鹘蛞罕唤伲诮畈粷?，則關(guān)節(jié)屈伸不利，晨起僵硬。《靈樞·經(jīng)脈》云：“脾之大絡(luò)……實(shí)則身盡痛。”太陰氣機(jī)痹阻，經(jīng)脈凝滯，則全身肌肉疼痛。由于SS患者少見關(guān)節(jié)骨破壞，可見病位不在骨、不在腎，從陽明和太陰著手較為適當(dāng)。

2.4 皮膚疾病 溫病學(xué)有“斑出陽明，疹出太陰”之謂。若燥熱重傷陽明血絡(luò)，血熱妄行，從肌透膚外潰，則出現(xiàn)鮮紅色或紫色斑片或斑點(diǎn)；或有太陰脾虛不能攝血，血液外溢脈道，則斑色較暗、較淡，纏綿難愈。若足太陰脾運(yùn)化失司，藩籬失守，濕邪浸淫肌膚，則蘊(yùn)而為疹。

2.5 呼吸系統(tǒng)疾病 《素問·咳論》指出咳嗽“皆聚于胃，關(guān)于肺”。唐容川云：“土之生金，全在津液以滋之。”若土不濟(jì)金，津氣受損，肺失濡養(yǎng)，則干咳無痰或少痰難咳；陽明、太陰臟氣虛弱，宗氣生成不足，則出現(xiàn)胸悶氣喘，如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“此氣一虛，呼吸即覺不利?！?/p>

2.6 泌尿系統(tǒng)疾病 《靈樞·口問》曰：“中氣不足，溲便為之變?！比籼幉贿\(yùn)，精微物質(zhì)下陷，或濕邪趨下，清濁相干，蓄在膀胱，則小便渾濁，帶有泡沫。中焦不旺，水飲不及上達(dá)即下輸，則小便清長量多?；蜿柮髟餆?，熱入小腸，迫津外出，初可見小便頻數(shù)，如陽明病胃強(qiáng)脾弱之脾約，見大便硬，小便數(shù)；后則津傷乏源，小便不利。若陽明熱盛灼絡(luò)，或脾不統(tǒng)血，血滲胞中，與溲俱下，則尿色紅赤。

2.7 消化系統(tǒng)疾病 脾足太陰之脈主病“食則嘔，胃脘痛，腹脹善噫”。脾之營陰受損，則腹脹脘痞，夜劇晝靜，口中乏味，飲食不化。胃足陽明之脈主病“賁響腹脹”“消谷善饑”。若胃陰耗損，胃失柔潤，則知饑少食或不饑不食，甚則胃脘隱痛或灼痛，嘔惡吞酸。

3 從陽明與太陰治療SS

《張氏醫(yī)通》認(rèn)為治燥“不出乎滋榮潤燥，流通血?dú)舛选薄Ｖ卧镆藢徸C求因，濡養(yǎng)陰津，兼顧通達(dá)氣機(jī)。從陽明與太陰著手治療SS，主要有清潤陽明與健運(yùn)太陰二法。清潤陽明應(yīng)辨清熱與養(yǎng)陰之主次，熱盛致燥之陽明，以攻熱為先；傷陰致燥之陽明，以滋燥為主。健運(yùn)太陰則應(yīng)執(zhí)補(bǔ)虛和瀉實(shí)兩端，中氣虛弱之太陰，以益氣為主；脾家濕滯之太陰，以祛濕為要。

3.1 清潤陽明

3.1.1 清熱存津，降陽明之實(shí)火 陽明有余，陰虧陽旺，火熱上炎的患者，表現(xiàn)為渴欲飲水、目鼻灼熱干疼、口瘡頻發(fā)、煩躁不寧、胃脘灼痛、小便短赤、大便秘結(jié)、舌紅苔黃而干、脈浮洪而重按無力，治以清熱降火、養(yǎng)陰存津?！稄埵厢t(yī)通》曰：“凡火盛者，不可驟用寒涼，必兼辛散”，《燥氣總論》亦指出：“蓋諸經(jīng)之熱直秉火化，故皆不出苦寒，陽明之經(jīng)秉燥化，故必宜辛寒”，故應(yīng)使用辛寒清熱、甘涼滋潤之品，可以玉女煎為主方?！稖夭l辨》曰：“燥證氣血兩燔者，玉女煎主之。”方中生石膏為君，辛甘大寒清胃火之有余，顧護(hù)津液，是治陽明氣分實(shí)熱、止煩渴之要藥；熟地黃為臣，滋水之不足，與生石膏合用清火而壯水；知母質(zhì)潤，佐石膏以清熱存津；麥冬提曳胃家陰精，助熟地黃潤養(yǎng)陰津；牛膝引火下行，可降上炎之火。諸藥合用，以瀉其亢盛之火，救其欲絕之水也。若熱甚動(dòng)血見斑疹隱隱、舌絳，可仿吳鞠通之加減玉女煎，改熟地黃為細(xì)生地黃，酌加水牛角、玄參等涼血之品。馬武開、譚玲、馮云霞等[5-7]均提出以玉女煎治療SS。顧明年等[8]運(yùn)用石斛玉女煎聯(lián)合艾拉莫德治療胃熱陰虛型SS，治療組患者疾病活動(dòng)度顯著降低，改善幅度明顯大于單用艾拉莫德的對(duì)照組（P＜0.01）。值得注意的是，因苦味藥有化燥傷陰之弊，故清熱不宜苦寒直折，應(yīng)使用辛涼、辛寒類藥物，給熱邪以出路，而不至于冰遏其邪，戕伐陽氣，反致壞病。

3.1.2 養(yǎng)陰增液，制陽明之虛火 若患者陽明陰虛火旺，津虧液涸，出現(xiàn)口眼干燥、夜間渴甚、胃脘嘈雜、大便干結(jié)，甚者伴有盜汗、五心煩熱，舌紅少苔而干，脈細(xì)或細(xì)數(shù)，治以養(yǎng)陰生津、增液潤燥?！杜R證指南醫(yī)案》提出：“陽明陽土，非甘涼不復(fù)”，故應(yīng)治以“甘平，或甘涼濡潤，以養(yǎng)胃陰，則津液來復(fù)”?！稖夭l辨》曰：“陽明溫病……當(dāng)復(fù)其陰，益胃湯主之”，又曰：“陽明溫病……津液不足，無水舟停者，間服增液。”故治以益胃湯、增液湯之輩，藥用麥冬、沙參、玉竹、玄參、生地黃等甘涼養(yǎng)陰，增液潤燥。其中，麥冬強(qiáng)陰益精，消谷調(diào)中，繆希雍謂之“實(shí)陽明之正藥”；配伍沙參、玉竹、玄參、生地黃等，補(bǔ)陰以制陽，退浮游之火，助霧露之溉。吳志紅等[9]使用益胃湯聯(lián)合硫酸羥氯喹治療陰虛津虧型SS，在改善患者干燥、疼痛、乏力癥狀及提高患者的唾液流率和淚流量等方面明顯優(yōu)于單用羥氯喹的對(duì)照組（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)研究表明，益胃湯能明顯改善干燥綜合征非肥胖型糖尿?。∟OD）小鼠唾液分泌量（P＜0.01），減少日常飲水量，降低脾臟指數(shù)，增加頜下腺指數(shù)，并抑制炎癥因子腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和白細(xì)胞介素（IL）-1β的分泌，進(jìn)而緩解頜下腺的病理狀態(tài)[10]。

臨證應(yīng)注意養(yǎng)陰藥不宜大量堆砌，盡量選取滋而不膩的藥物，以防脾胃運(yùn)化功能受礙，陰液反不得充養(yǎng)。可仿仲景麥門冬湯之意，于一隊(duì)滋陰藥物中加入姜半夏、生姜、炒白術(shù)等藥物以行通陽化冿之妙。

3.2 健運(yùn)太陰

3.2.1 斂陰益氣，實(shí)太陰之坤元 若患者太陰營氣虛弱，陰津不充，出現(xiàn)口唇干燥、乏力納差、夜劇晝靜、飲食不化、手足煩熱，或伴有四肢疼痛，偶有干咳，胸悶氣短，舌淡紅少津少苔，脈弱，治以斂陰生津、益氣補(bǔ)中。可仿繆希雍治脾陰虛之大法，甘涼滋潤、酸甘化陰，兼以甘溫潤補(bǔ)，以治療“心中煩躁，不生津液，不思飲食”的黃芪湯（《普濟(jì)本事方》）為主方。方中黃芪、人參、熟地黃甘溫益精氣，溫而不燥；麥冬、天冬甘寒潤澤；白芍、五味子、烏梅酸以斂津；茯苓、甘草健脾補(bǔ)中。全方酸甘合用，使脾虛津旺，精血上榮，五臟受蔭，液得潤則燥除?！夺t(yī)方集解》謂此方皆“手足太陰藥”，可令“脾和而思食，津生而燥退”。張春馀以本事黃芪湯治療SS，2劑起效，30劑后患者口眼干燥、低熱煩躁、關(guān)節(jié)腫痛、咀嚼吞咽困難、皮膚干燥、陰道干澀等癥俱除，隨訪2年未見復(fù)發(fā)[11]。陳湘君治療SS注重扶正，其創(chuàng)制的酸甘生津2號(hào)方由黃芪、太子參、白術(shù)、北沙參、麥冬、五味子組成，組方格局大致與黃芪湯類似[12]。黃芪的運(yùn)用在SS治療中尤其關(guān)鍵，其作用廣泛，功可補(bǔ)諸虛損，生津養(yǎng)血，益氣通絡(luò)，充實(shí)腠理，托毒外出。然而氣有余便是火，故須寒熱平調(diào)，如仿張錫純以知母配黃芪，使陽升陰降，云行雨施，氣旺生水。

3.2.2 除濕升津，祛太陰之阻滯 太陰濕邪內(nèi)郁、津液不升的患者，表現(xiàn)為口干不欲飲，唾液黏稠，伴有腹脹、納差、身重乏力，關(guān)節(jié)疼痛，小便渾濁，大便黏滯或泄瀉，或有風(fēng)疹團(tuán)塊，舌苔白膩，脈濡。治當(dāng)注重疏調(diào)太陰，正如劉河間提出以“流濕潤燥”“開通道路”治燥。《臨證指南醫(yī)案·燥》強(qiáng)調(diào)：“大凡津液結(jié)而為患者，必佐辛通之氣味”，《醫(yī)原》進(jìn)一步闡釋：“燥為濕郁者，辛潤之中參苦辛淡以化濕；濕為燥郁者，辛淡之中參辛潤以解燥”，故以辛潤之，利氣升清，以七味白術(shù)散為主方。方中葛根升清布津，是辛潤治燥的主藥，葉天士論葛根“升騰胃氣，氣上則津液生也”；藿香、木香、白術(shù)芳香運(yùn)脾化滯；茯苓分陰陽、利水濕；人參、甘草益氣和脾生津，致沖和之氣。全方潤燥不助濕，燥濕不傷津，剛?cè)岷蠞?jì)，升降相因，以平為期，從而開發(fā)太陰之郁結(jié)，使氣液宣通，出入升降無礙，浚澤流通，九竅、肌膚皆得其養(yǎng)。朱幼鳴等[13]以七味白術(shù)散合生脈散聯(lián)合羥氯喹治療SS患者，發(fā)現(xiàn)患者血清免疫球蛋白較治療前顯著降低，T細(xì)胞亞群CD4+和CD4+/CD8+較治療前顯著升高，且效果明顯優(yōu)于單用羥氯喹的對(duì)照組（P＜0.05）。若濕邪浸淫肌膚，出現(xiàn)蕁麻疹，可用佩蘭、防風(fēng)、蟬蛻、浮萍、白鮮皮、薄荷等開解腠理，透邪而出；若濕邪痹阻筋脈，氣血郁滯，出現(xiàn)關(guān)節(jié)肌肉疼痛，可用薏苡仁、滑石、通草、土茯苓、蘇木、延胡索等蠲痹通絡(luò)?？傄孕翝櫈橹?，不可過用辛香溫燥之品。

綜上，從陽明和太陰治療SS時(shí)，補(bǔ)和通缺一不可。培益陽明與太陰津液氣血的同時(shí)，不應(yīng)忽視疏調(diào)其樞紐的作用。宣其氣液，通其郁結(jié)，除其阻滯，升其清氣，方能潤之有道，使道路散而不結(jié)，氣血利而不澀，津液充而不枯。

4 結(jié)語

綜上，從陽明與太陰著手治療SS，以清熱存津和養(yǎng)陰增液二法清潤陽明，以斂陰益氣和除濕升津二法健運(yùn)太陰，從而使津液代謝恢復(fù)正常，正如《脾胃論》曰：“脾全借胃土平和，則有所受而生榮，周身四臟皆旺，十二神守職，皮毛固密，筋骨柔和，九竅通利”，以期能夠?yàn)镾S的中醫(yī)臨床治療提供參考。