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    從“五臟失和,濁毒郁閉”論治失眠

    2023-01-06 01:20:07高夢(mèng)霞常靜玲王海若閻明源劉鳳智卓于迪朱陵群
    江蘇中醫(yī)藥 2022年8期
    關(guān)鍵詞:濁毒五臟健脾

    高夢(mèng)霞 常靜玲 王海若 閻明源 劉鳳智 陳 燚 卓于迪 朱陵群

    (1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室和北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,北京 100700;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院,北京 100700;3.北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)腦病研究院,北京 100700)

    失眠是常見的一種慢性精神性疾病,包括睡眠質(zhì)量、睡眠數(shù)量和睡眠深度的不足,對(duì)患者的日間活動(dòng)造成不同程度的影響[1]。現(xiàn)代人身心壓力較大,很容易誘發(fā)睡眠障礙、焦慮癥、抑郁癥等心理疾病[2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為失眠總屬于“陰陽不調(diào),臟腑失和,氣血失調(diào)”,筆者在查閱大量文獻(xiàn)后,發(fā)現(xiàn)近代中醫(yī)學(xué)者從臟腑論治失眠者居多,但多未重視五臟發(fā)病的主次,忽視“濁毒”這一新型致病之邪在失眠中的作用。筆者基于五臟為綱的臟腑辨證體系和“濁毒”之邪的致病特點(diǎn)分析失眠患者的臨床癥狀,將失眠發(fā)病過程分為初期(肝脾)、進(jìn)展期(心肺腎)、終末期(濁毒),總結(jié)各期的病因病機(jī)與證候特點(diǎn),并提出相應(yīng)的治則治法,以期為臨床提供新的失眠治療思路。

    1 “五臟失和,濁毒郁閉”與失眠之關(guān)系

    《靈樞·邪客》曰:“今厥氣客于五臟六腑……陰虛,故目不瞑”,《諸病源候論·大病后不得眠候》曰:“大病之后,臟腑尚虛……故不得眠”,《難經(jīng)·四十六難》記載:“氣血衰……故晝不精,夜不寐”,中醫(yī)學(xué)認(rèn)為五臟失和與失眠密切相關(guān),若外感邪氣傷臟或內(nèi)傷久病臟氣虛損,損耗氣血,營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行失常,衛(wèi)氣獨(dú)行于外不得入于陰,陽亢盛于外,陰潛藏于內(nèi),陰陽失交,營(yíng)陰失于濡養(yǎng),氣血化生無源,機(jī)體失于濡養(yǎng),形神失位則出現(xiàn)睡眠障礙?!峨y經(jīng)》曰:“人之安睡,神歸心,魂歸肝,魄歸肺,意歸脾,志藏腎,五臟各安其位而寢”,可知五臟功能正常,則五神各居其位,人體則寤寐協(xié)調(diào),反之,若五臟受邪或久病虛損,五神離居則發(fā)為失眠。

    《格致余論》[3]中記載:“或因憂郁,或因濃味,或因無汗,或因補(bǔ)劑,氣騰血沸,清化為濁,老痰宿飲,膠固雜糅,脈道阻澀,不能自行,亦見澀狀”,可知情志、飲食和藥食所傷均可產(chǎn)生濁邪,與痰相交,久郁而病?!皾岫尽崩碚撌且环N新的學(xué)說,隨著現(xiàn)代人壓力大,暴飲暴食屢見不鮮,加之生活作息紊亂,濫用保健品,痰濁之邪便悄然而生,膠著難祛,最終釀生濁毒,毒損腦絡(luò),神機(jī)不寧,寤寐失調(diào)從而引發(fā)不寐。

    2 初期——肝郁及脾,治宜疏肝理氣、健脾養(yǎng)血

    《普濟(jì)本事方·卷一》[4]曰:“平人肝不受邪,故臥則魂歸于肝,神靜而得寐,今肝有邪,魂不得歸,是以臥則魂揚(yáng)若離體也。”由此可知,肝與失眠密切相關(guān)。若肝藏血有余,脾統(tǒng)血有序,血液運(yùn)行協(xié)調(diào),臟腑形體官竅得以滋養(yǎng),則功能正常;肝柔則血和,肝郁則氣逆,若肝臟受邪,氣機(jī)不得升降,郁而化火,氣火相協(xié),耗傷陰血,肝藏魂,陰血耗傷,血不舍魂,神失所養(yǎng),神魂難安而出現(xiàn)不寐。不寐好發(fā)于情緒急躁之人,此類患者易情志不暢,肝氣郁結(jié)于體內(nèi),木盛克犯脾土而致肝郁脾虛。脾氣虧虛,中焦運(yùn)化水谷精微失常,氣血生化乏源,神魂失于濡養(yǎng),則發(fā)為不寐。正如朱丹溪所云:“氣血沖和,百病不生,一有怫郁,諸病生焉?!?/p>

    失眠初期,肝郁及脾,屬虛實(shí)夾雜證,其證候特點(diǎn)多為入睡困難,眠淺易醒,醒后難以入睡,平素易思慮過多,善太息,伴有脅肋部隱痛,急躁易怒,不欲飲食,腹脹,大便時(shí)干時(shí)稀等,舌質(zhì)淡、苔白或薄黃,脈弦細(xì)或弦緩無力。韓祖成教授與蔡炳勤教授等認(rèn)為此證型失眠應(yīng)治以疏肝理氣、健脾養(yǎng)血為主,選用逍遙散加減可取得顯著的療效[5-6]。本方為四逆散去枳實(shí)合當(dāng)歸芍藥散去澤瀉、川芎加薄荷、生姜而成,方中柴胡、薄荷疏肝解郁,當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝止痛,茯苓、白術(shù)補(bǔ)益脾氣,合歡花怡情易性、調(diào)和情志,首烏藤養(yǎng)血安神。上述八藥相配,使血脈通暢,神魂歸府,為治療肝郁脾虛失眠之常用方。

    3 進(jìn)展期

    3.1 脾病及心——治宜健脾寧心、益氣養(yǎng)血 《景岳全書》[7]云:“無邪而不寐者,必營(yíng)血不足也,營(yíng)主血,血虛則無以養(yǎng)心,心虛則神不守舍”,說明營(yíng)血不足、心神失養(yǎng)是好發(fā)不寐的關(guān)鍵所在。脾既是氣血生化之源,又是氣血運(yùn)行之樞,運(yùn)化之水谷精微奉心化赤以濡養(yǎng)心神,心神得安,心氣充足,形神歸位則寤寐相調(diào)。若不寐初期未能及時(shí)疏肝理氣,肝郁及脾,脾虛氣血生化無源,無能養(yǎng)其心母,心氣不足,氣血運(yùn)行失常,心神失于濡養(yǎng)則加重不寐的進(jìn)展。正如《類證治裁》言:“脾血虧損,經(jīng)年不寐?!笨芍⑴K在五臟中居于重要地位,臨證治療失眠應(yīng)重視補(bǔ)脾,脾旺則氣血充足,心有所養(yǎng),心神安定,同時(shí)還應(yīng)補(bǔ)心之氣血以養(yǎng)神。

    失眠進(jìn)展期,屬脾病及心者臨床多見入睡困難,多夢(mèng),易醒,常伴有心慌胸悶,不欲飲食,面黃神疲,舌質(zhì)淡嫩、苔薄白,脈沉細(xì)等。治療當(dāng)健脾寧心,益氣養(yǎng)血,補(bǔ)氣先補(bǔ)脾,補(bǔ)血重在養(yǎng)心,臨床實(shí)踐證明歸脾湯治療此證可取得顯著的療效[8]。方中黨參、白術(shù)、黃芪、甘草合用,補(bǔ)脾益氣以生血;大棗、茯神、遠(yuǎn)志三者合用可寧心安神;當(dāng)歸為補(bǔ)血圣藥,龍眼肉補(bǔ)益心脾、養(yǎng)血安神,共用可補(bǔ)血養(yǎng)心;木香理氣醒脾,使補(bǔ)而不滯;生姜散寒解表、調(diào)和脾胃,以資化源。諸藥合用,養(yǎng)血以寧心,健脾以資化源,運(yùn)化充足,心神得寧,心血得養(yǎng),不寐得愈。

    3.2 心腎不交——治宜交通心腎、滋陰除煩 《辨證錄·不寐門》載:“夜不能寐者,乃心不交于腎也?!毙幕鹁由?,腎水居下,兩者要交互相融,若心腎不交,水不上濟(jì)心火則心神失養(yǎng),火不下降溫腎水則腎精失溫。不寐經(jīng)久不愈,繼續(xù)進(jìn)展則累積心腎。病邪久郁體內(nèi),郁而化火傷陰,腎陰虛損,致陰血虧虛,陰不得升,不能上制心火,火熱灼心,則致虛煩不寐。若心火過盛,不能下溫腎水,腎水失于溫煦,腎精功能失常,不能上充于腦,精神失用,此時(shí)不寐多伴有認(rèn)知功能的下降。

    心腎不交之失眠常見易醒、早醒,伴心慌胸悶,耳鳴,頭暈,健忘,注意力不能集中,腰膝酸軟,神疲乏力,五心煩熱,大便干,夜尿頻,舌質(zhì)紅、苔少,脈細(xì)數(shù)等,治宜交通心腎、滋陰除煩,汪履秋、陳意教授認(rèn)為對(duì)于心腎不交之失眠使用黃連阿膠湯合交泰丸加減可取得不錯(cuò)的療效[9-10]。張仲景在《傷寒論》中言:“少陰病,得之二三日以上,心中煩,不得臥,黃連阿膠湯主之?!狈街悬S芩和黃連清心瀉火,下溫腎水,雞子黃、阿膠、白芍滋養(yǎng)腎陰,使腎水上濟(jì)于心,其中黃連也可清心瀉火,少加肉桂滋腎陽固腎陰,以奏瀉南補(bǔ)北之功,再配伍茯神、遠(yuǎn)志、菖蒲養(yǎng)心安神,使心神得安,心腎相交。

    3.3 肺氣郁閉——治宜補(bǔ)肺開郁、定魄寧神 《靈樞·本神》曰:“肺主氣,氣舍魄”,又《靈樞·淫邪發(fā)夢(mèng)》[11]謂:“魂魄飛揚(yáng),使人臥不得安而喜夢(mèng)”,可知肺之功能失調(diào)與失眠密切相關(guān)。肺朝百脈,主治節(jié),肺氣充足則宣降得宜,宣發(fā)衛(wèi)氣于皮膚腠理,溫煦機(jī)體,營(yíng)陰運(yùn)行于脈中,血脈合利,營(yíng)衛(wèi)和諧則目閉而寐。不寐經(jīng)久不愈,耗氣傷神,素體本虛,易感外邪,傷及肺臟,肺虛氣閉,宣降失司,營(yíng)血不足,衛(wèi)氣失和,肺不藏魄,魂魄離居則失眠多夢(mèng)。

    悲憂傷肺,肺氣閉塞不通,此證型失眠臨床上常見眠淺易醒,多噩夢(mèng),胸悶氣短,少氣懶言,或伴咳嗽、咯痰,咽中如有物堵塞感,舌紅苔少,脈細(xì)弱等,治以補(bǔ)肺開郁,定魄寧神,予生脈散合甘麥大棗湯加減,并佐以酸棗仁、石菖蒲、遠(yuǎn)志、首烏藤等安神定志之品,以滋養(yǎng)肺胃、培土生金,使魄有所藏,神寧則眠。

    4 終末期——濁毒郁閉,治宜化濁排毒、通暢神明

    “濁毒”理論是隨著中醫(yī)學(xué)理論的發(fā)生發(fā)展而演變出來的一種新的學(xué)說?!端貑枴り庩枒?yīng)象大論》言:“清陽出上竅,濁陰出下竅;清陽發(fā)腠理,濁陰走五臟;清陽實(shí)四肢,濁陰歸六腑”,可見古人便已認(rèn)識(shí)到“濁”的概念。隨著現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)的發(fā)展,諸醫(yī)家將濕濁并稱,認(rèn)為“濁”為致病之邪,濁邪久郁體內(nèi),致氣、血、津、液運(yùn)行失常,氣滯、血瘀等諸邪搏結(jié),終釀為“濁毒”[12]。姜良鐸教授[13]認(rèn)為諸邪遷延,蘊(yùn)積不解,皆屬于毒。張伯禮院士認(rèn)為不寐患者多因清陽不升,濁陰不降,升降失和而成[14]。朱陵群教授認(rèn)為頑固性失眠的患者病程較長(zhǎng),常伴有濁毒內(nèi)生,影響患者的恢復(fù)及預(yù)后[15]。頑固性失眠患者病邪逐漸累及五臟,致五臟失和,氣血津液運(yùn)行失常,臟腑功能紊亂,久之濁與毒便由此產(chǎn)生。濁與毒是兩種相資互助的病理產(chǎn)物,濁毒致病具有難治性、頑固性的特點(diǎn),兩者交互錯(cuò)雜,若徒解其毒則濁難祛,徒化其濁則毒愈甚,故治療慢性失眠患者應(yīng)重視祛除濁毒之邪。

    濁毒之邪致病常見于慢性失眠患者,常在五臟失和的前提下發(fā)生,舌苔常見黃膩苔,甚者灰黑苔,脈象常以滑脈居多。濁毒困脾,可致脾虛而運(yùn)化失常,痰濕內(nèi)生,濕盛為濁,故見大便黏滯不爽、臭穢難聞,小便黃如啤酒色,甚者咳吐黏稠之涎沫、涕濁等。治療常以通利為法,驅(qū)散濁毒。常用之化濁解毒藥有:半夏、枳實(shí)逐痰順氣,化濁解毒;木香行氣化濁,解毒開竅;澤瀉、燈心草、車前子利尿祛濁解毒,使?jié)岫局半S小便而去;大黃、梔子、龍膽草清熱除煩、化濁通便,使?jié)岫局皬拇蟊愣觥?/p>

    5 驗(yàn)案舉隅

    李某某,女,72歲。2021年11月17日初診。

    主訴:失眠10余年,加重2月余?;颊?0余年前因家庭原因,情緒激動(dòng)后出現(xiàn)睡眠障礙,常見入睡困難,約30~60 min,易醒,醒后難以入睡,夢(mèng)多,眠淺,甚者徹夜難眠,間斷服用中藥(具體不詳)后癥狀較前好轉(zhuǎn),近2個(gè)月因家庭矛盾再次出現(xiàn)入睡困難等癥,平素覺疲倦乏力,急躁易怒,思慮過多,食欲下降,易手腳心發(fā)熱,盜汗,頭暈耳鳴,舌紅、苔黃厚膩、舌下脈絡(luò)青紫粗張,脈弦滑。既往體健,無過敏史。西醫(yī)診斷:失眠;中醫(yī)診斷:不寐(肝郁脾虛、濁毒瘀滯證)。治法:疏肝健脾,祛除濁毒。方用逍遙散加減,處方:

    北柴胡12 g,當(dāng)歸10 g,白術(shù)10 g,白芍10 g,茯苓10 g,炙甘草6 g,黃芪20 g,桃仁10 g,紅花10 g,石菖蒲20 g,制遠(yuǎn)志15 g,炒酸棗仁30 g,龍膽草10 g,梔子12 g,白花蛇舌草15 g,燈心草3 g。14劑(顆粒劑)。每日1劑,分2次開水沖服。

    2021年12月1日二診:患者訴入睡較前好轉(zhuǎn),但夜間易心慌胸悶,不欲飲食,疲倦,平素易手足心發(fā)熱,頭暈耳鳴,舌紅、苔黃厚膩、舌下脈絡(luò)青紫粗張,脈弦滑。在初診方基礎(chǔ)上去柴胡、白芍、茯苓,加黨參15 g、茯神12 g、龍眼肉12 g、仙鶴草30 g、大棗6 g,14劑,用法同上。

    2021年12月15日三診:自訴睡眠較前明顯好轉(zhuǎn),精神較佳,飲食可,夜間燥熱,盜汗,偶有頭暈耳鳴,舌紅、苔黃厚,脈弦。于二診方基礎(chǔ)上去黨參、白術(shù)、龍眼肉、大棗、炙甘草,加黃芩20 g、黃連15 g、白芍15 g、阿膠10 g、生地黃15 g、法半夏10 g,14劑。

    后隨訪,患者訴睡眠可,其余情況良好。

    按:患者老年女性,失眠10余年,病程日久,五臟失和,濁毒郁閉于內(nèi)而致慢性失眠,此屬不寐終末期,治療時(shí)應(yīng)將祛除濁毒法貫穿始終。初診時(shí)患者入睡困難,眠淺易醒,情緒不暢,食欲下降,舌紅苔黃厚膩,脈弦滑,治療應(yīng)予逍遙散疏肝理氣、健脾養(yǎng)血,加石菖蒲、制遠(yuǎn)志安神益智,且與酸棗仁合用能開心氣而鎮(zhèn)靜安神,龍膽草、梔子、白花蛇舌草、燈心草化濁解毒,使邪隨小便出有通路。二診時(shí)患者睡眠有所好轉(zhuǎn),仍有食欲不振、心慌胸悶、疲倦等,此為脾虛不能養(yǎng)心,心氣不足,故去其疏肝之品,加黨參、茯神、龍眼肉、大棗、仙鶴草等健脾養(yǎng)心、益氣養(yǎng)血。三診時(shí)患者睡眠情緒明顯好轉(zhuǎn),但仍有陰虛之象,考慮患者老年女性,腎陰虧虛,不能上制心陽,故在二診方基礎(chǔ)上去健脾之品,加黃芩、黃連、白芍、阿膠、生地黃瀉心火、滋腎陰、除虛煩,加半夏增強(qiáng)化濁解毒之功。后隨診患者睡眠尚可。

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