重度燒傷并發(fā)抗利尿激素分泌異常綜合征一例

鄧鴻敖 胡時強 毛遠桂 張紅艷

1 臨床資料患者男，32歲，因“粉塵爆炸致全身多處燒傷1 h”于2019年11月2日由救護車送至南昌大學第一附屬醫(yī)院。患者于當日4：40因金屬粉塵爆炸致頭面頸、軀干、臀部及四肢等處燒傷，傷后無昏迷，意識清楚，無惡心、嘔吐，無呼吸困難，訴雙眼刺痛明顯，未做任何處理，2 h后被送至醫(yī)院，急診擬“火焰燒傷”收入燒傷科救治。入院體格檢查：體溫37 ℃，脈率108次/min，呼吸頻率24次/min，血壓140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；血氧飽和度(SaO2)96%，鼻導管3 L/min持續(xù)給氧，PaO273 mmHg；神志清楚，精神差，雙眼內(nèi)見較多金屬粉塵，結(jié)膜充血，角膜渾濁發(fā)白，呼吸尚穩(wěn)定；雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音；心臟及腹部檢查未見異常；燒傷創(chuàng)面分布于頭面頸、軀干、臀部及四肢等處，頭發(fā)、眉毛、睫毛及鼻毛燒焦，腐皮呈焦黑及焦黃色，創(chuàng)面基底小部分呈紅白相間，大部分呈蠟黃焦痂狀，燒傷總面積約55%。入院診斷：粉塵爆炸致全身多處燒傷55%(32%為深Ⅱ度，23%為Ⅲ度)，呼吸道燒傷，角膜燒傷。

患者入院后立即完善相關(guān)檢查，建立靜脈通道補液抗休克治療，行預防性氣管切開，留置導尿管記錄每小時尿量，霧化吸氧，監(jiān)測生命體征，對燒傷創(chuàng)面進行清創(chuàng)換藥處理(每天1或2次)，經(jīng)驗性使用抗感染藥物行全身抗感染治療(根據(jù)患者病情及藥物敏感試驗結(jié)果調(diào)整抗感染方案)，并予腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持等綜合治療。傷后第5天，患者訴胸悶、呼吸困難，SaO2為92%，急查血氣分析示PaO2為62 mmHg，提高吸入氧濃度后患者胸悶癥狀無明顯改善，立即停鼻導管給氧，予呼吸機輔助通氣，采用同步間歇指令通氣模式(潮氣量400 mL，呼吸頻率12次/min，F(xiàn)iO245%)，患者胸悶癥狀改善；30 min后SaO2為98%，復查血氣分析示PaO2為88 mmHg。傷后第17天停機械通氣，傷后第27天拔除氣管插管，傷后第33天患者已行4次手術(shù)，全身燒傷創(chuàng)面基本閉合。傷后第36天查房時發(fā)現(xiàn)患者精神差、納差、進食后嘔吐，急查血常規(guī)及生物化學指標提示血清鈉為125.1 mmol/L，遂請消化內(nèi)科會診；會診意見為對癥處理，予止吐護胃，3%氯化鈉溶液每小時1～2 mL/kg靜脈滴注，第1個24 h靜脈注射氯化鈉12 g，其后每24 h注射氯化鈉18 g。經(jīng)連續(xù)7 d補鈉后患者嘔吐癥狀緩解，納差好轉(zhuǎn)，但精神仍差，多次復查血清鈉為(124.8±1.6) mmol/L，無明顯升高，傷后第46天血清鈉低至121.5 mmol/L。為尋找患者發(fā)生低鈉血癥的確切原因，繼續(xù)完善相關(guān)檢查，血漿滲透壓為258 mOsm/(kg·H2O)，尿滲透壓為408 mOsm/(kg·H2O)，尿鈉為127.7 mmol/L，24 h尿鈉為217.3 mmol，血尿素氮及血尿酸水平均降低，促腎上腺皮質(zhì)激素為46.78 pg/mL，血漿皮質(zhì)醇(8：00)為587.00 nmol/L(皮質(zhì)醇節(jié)律正常)，未見甲狀腺功能減退。患者第4次手術(shù)后的補液量為(2 533±89) mL，尿量為(2 358±309) mL，無低血容量表現(xiàn)。經(jīng)內(nèi)分泌科會診，考慮診斷為抗利尿激素分泌異常綜合征(syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion，SIADH)，建議繼續(xù)補鈉治療，在確保給予營養(yǎng)和藥物治療的前提下，限制液體輸入量<2 000 mL/d，同時口服托伐普坦片(tolvaptan)15 mg/d。治療2 d后，患者精神明顯好轉(zhuǎn)，復查血清鈉水平升至136.9 mmol/L，血清ALT升至429 U/L，立即請內(nèi)分泌科和感染科醫(yī)師會診，調(diào)整藥物劑量，并予護肝治療，1周后ALT水平恢復正常。傷后第82天患者創(chuàng)面痊愈出院，出院時患者精神、睡眠、食納可，停止補鈉治療，出院前多次復查血清鈉均未提示低鈉血癥。出院后隨訪半年，其間患者均未發(fā)生低鈉血癥。

2 討 論SIADH是指由多種原因引起的內(nèi)源性抗利尿激素(ADH)，即精氨酸加壓素分泌異常增多；相對于體液滲透壓，血漿ADH呈不適當?shù)母咚?，導致水潴留、尿排鈉增多及稀釋性低鈉血癥等相關(guān)臨床表現(xiàn)的綜合征發(fā)生。SIADH起病隱匿，給予常規(guī)補鈉治療無效，若不及時處理可能會危及患者生命[1]。

重度燒傷患者發(fā)生的低鈉血癥最主要類型為低容量性低滲性，由于體液大量丟失，有血容量不足的臨床表現(xiàn)，表現(xiàn)為皮膚和黏膜彈性減弱、體位性低血壓、心動過速、血細胞比容增加及尿素氮與肌酐比率增高等。等容量性低滲性低鈉血癥最常見的原因是SIADH[2]，主要特征為稀釋性低鈉血癥和尿鈉水平升高，在嚴重燒傷患者中少見。以下為目前國際公認的SIADH診斷標準[3]：①血清鈉<130 mmol/L；②血漿滲透壓<270 mOsm/(kg·H2O)，且尿滲透壓較血漿滲透壓高>100 mOsm/(kg·H2O)；③無低血容量表現(xiàn)；④尿鈉排泄增多，尿鈉>20 mmol/L或24 h尿鈉>80 mmol/L；⑤腎功能和腎上腺皮質(zhì)功能正常，無甲狀腺功能減退；⑥最近未使用利尿劑。若患者出現(xiàn)低尿素氮和低尿酸血癥，則可更準確地診斷SIADH。

SIADH最常見的病因為惡性腫瘤，其次為中樞系統(tǒng)疾病、肺部感染、藥物及手術(shù)等。本例患者經(jīng)過限制液體攝入、補鈉及口服托伐普坦等治療后，血清鈉水平恢復正常，雖不能直接測定ADH水平，但患者的臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果與上述診斷標準完全相符，考慮SIADH可能性較大。筆者分析本例患者并發(fā)SIADH的可能原因：①患者致傷原因為粉塵爆炸致全身多處燒傷，不排除肺爆震傷；入院后立即行氣管切開，有長時間機械通氣史，病程中痰液培養(yǎng)多次培養(yǎng)出耐藥菌，傷后第3、11、17天床旁胸部X線攝片檢查均提示肺部感染；傷后第40天患者燒傷創(chuàng)面基本閉合，但每天仍有1次高熱發(fā)作，胸部CT檢查提示雙肺感染灶，少量胸腔積液。結(jié)合以上檢查結(jié)果，考慮患者發(fā)生SIADH最可能的原因為肺部感染；其機制可能是肺部感染常伴有低氧血癥和高碳酸血癥，使肺小動脈反射性收縮；肺血管阻力增加；肺靜脈回心血量減少；胸腔內(nèi)血容量減少；張力下降，從而刺激位于左心房的容量感受器和頸動脈竇的壓力感受器，反射性引起下丘腦垂體ADH釋放。缺氧也能直接或經(jīng)頸動脈竇壓力感受器間接引起ADH釋放。此外，肺部炎癥可直接使肺組織自行合成釋放ADH，從而使血漿ADH水平升高。②患者低鈉血癥于第4次手術(shù)后出現(xiàn)，不排除大面積清創(chuàng)植皮手術(shù)導致循環(huán)血量一過性減少而反射性引起ADH過度釋放。③患者曾多次口服酚麻美敏片降溫處理，NSAID能夠抑制前列腺素E2合成，增強腎集合管對ADH的敏感性，從而通過環(huán)磷酸腺苷等作用提高腎小管細胞膜的通透性，增加水分的重吸收，引起水潴留與稀釋性低鈉血癥發(fā)生。④患者受傷后和治療過程中神志清楚，無意識障礙，由中樞系統(tǒng)疾病所致SIADH的可能性較低，但因為未行中樞系統(tǒng)相關(guān)檢查，故不能完全排除這一原因。

治療SIADH的傳統(tǒng)方法包括限制液體攝入，輸注高滲鈉、地美環(huán)素、尿素，口服氫化可的松，以及鋰制劑治療[4]。然而，由于不能耐受、毒性反應和療效的個體差異等原因，臨床效果通常不佳，并且大多數(shù)方法不是針對病理異常的治療。托伐普坦是美國FDA于2009年批準的一種口服型選擇性非肽ADH V2受體拮抗劑。其可競爭性地阻止ADH與V2受體的結(jié)合，從而抑制腎臟中ADH對水的重吸收，消除了游離水，但對尿鈉和尿鉀均無影響。此外，托伐普坦可顯著改善SIADH所致低鈉血癥的預后，是針對SIADH病理機制的特異性治療方法[5]。使用托伐普坦治療僅為對癥治療，因此積極尋找病因，去除原發(fā)病是治療SIADH的根本方法。臨床上若必須使用托伐普坦時需特別注意其有不可逆轉(zhuǎn)的肝損傷發(fā)生風險，少數(shù)患者還可出現(xiàn)低鈉血癥過快糾正甚至發(fā)生高鈉血癥的情況[6]。本例患者在口服托伐普坦后2 d，血清鈉水平回升至136.9 mmol/L，血清ALT水平升高，經(jīng)內(nèi)分泌科及感染科醫(yī)師會診后調(diào)整藥物劑量，并予護肝治療，1周后血清ALT水平恢復正常。因此，在治療過程中應密切監(jiān)測患者血清鈉、鉀水平和肝、腎功能的變化。

因為缺少治療SIADH的臨床經(jīng)驗，本例患者在發(fā)生低鈉血癥10余天后才得以確診，相應的有針對性的診斷和鑒別診斷措施很少，雖然患者最終得到了有效治療，未造成嚴重后果，但實際上延誤了病情，同時也影響了病因的判斷。目前報道重度燒傷并發(fā)SIADH的病例較少，本文通過復習相關(guān)文獻討論此病例，旨在加深廣大臨床醫(yī)師對此類疾病的認識。