經(jīng)方烏梅丸治療惡性腫瘤擷要

王 熙 張瑩雯

（1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，湖北武漢 430061；2.武漢市中醫(yī)醫(yī)院，湖北武漢 430014；3.武漢大學(xué)中南醫(yī)院，湖北武漢 430071）

烏梅丸出自《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》，其主要功效為寒熱并用、清上溫下，主治“蛔厥”。近年來，本方在治療潰瘍性結(jié)腸炎、腸易激綜合征、慢性萎縮性胃炎及婦科、皮膚科疑難疾病等各種慢性難治性疾病方面的研究多有報(bào)道[1-5]，在治療腫瘤及其相關(guān)病癥方面的應(yīng)用報(bào)道亦不在少數(shù)[6]。筆者臨床常運(yùn)用本方加減干預(yù)惡性腫瘤及其相關(guān)病癥，取得滿意療效，現(xiàn)將其治療機(jī)理及運(yùn)用規(guī)律總結(jié)如下，以為臨床治療惡性腫瘤拓寬思路。

1 厥陰病與惡性腫瘤的關(guān)系

《素問·至真要大論》中首論厥陰為“兩陰交盡也”，意為兩陰交盡，一陽初生之經(jīng)。另《素問·陰陽離合論》從三陰開合樞角度指出“厥陰為闔”，劉力紅教授認(rèn)為此處之闔，應(yīng)為闔陰氣，即陰氣逐漸消潛、陽氣逐漸復(fù)升之意，厥陰闔的作用即為“闔機(jī)”，闔機(jī)不調(diào)則陰陽序貫相交之穩(wěn)態(tài)遭到破壞，不相協(xié)調(diào)，不相順接[7]，因而出現(xiàn)或寒厥，或熱厥，或陰陽錯(cuò)雜、寒熱并見的癥狀，《傷寒論》原文326條厥陰病提綱即是寒熱錯(cuò)雜證的具體表現(xiàn)。惡性腫瘤可歸屬于中醫(yī)學(xué)“巖證”“積聚”“癥瘕”等范疇，其病因病機(jī)尚無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，特征及臨床癥狀也因腫瘤類型而表現(xiàn)為多樣化，甚至同一腫瘤不同病理類型其臨床特征也會(huì)存在一定差異，但大多數(shù)學(xué)者仍認(rèn)同腫瘤是全身屬虛、局部為實(shí)的一類疾病[8]。虛則為正氣虛，實(shí)則為痰、瘀、熱、毒邪混雜。李忠教授認(rèn)為腫瘤常表現(xiàn)為陰陽乖違和寒熱錯(cuò)雜，患者機(jī)體內(nèi)同時(shí)存在截然相反的病理現(xiàn)象，這與厥陰病的特點(diǎn)相合，由此提出腫瘤的根本病位應(yīng)在厥陰，同時(shí)，陰陽氣不相順接影響細(xì)胞的分化成熟，從而導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞即“癌毒”的產(chǎn)生，并使其無限增殖，因此提出臨床治療腫瘤的大法應(yīng)為寒溫并用、通調(diào)陰陽[9]。筆者認(rèn)為，從劉力紅教授解釋的開合樞氣化角度來看，闔機(jī)不調(diào)而陰氣消潛不足、陽氣復(fù)升不及同樣可導(dǎo)致陰過度成形而陽化氣不及，形成機(jī)體內(nèi)異形之物，并且隨著此平衡穩(wěn)態(tài)的不斷破壞，癌瘤持續(xù)生長失控。亦有學(xué)者根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“厥陰之上，風(fēng)氣主之”理論及腫瘤轉(zhuǎn)移“內(nèi)風(fēng)”學(xué)說，推斷惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的相關(guān)病機(jī)為厥陰風(fēng)動(dòng)挾痰、瘀毒流竄[10]。

2 烏梅丸治療腫瘤機(jī)理分析

2.1 重塑闔機(jī)，調(diào)和陰陽 烏梅丸為厥陰病之主方，柯韻伯評價(jià)其“寒熱并用，攻補(bǔ)兼施，通理氣血，調(diào)和三焦，為平治厥陰之主方”[11]。筆者認(rèn)為，烏梅丸調(diào)和陰陽之功效可從《內(nèi)經(jīng)》“陽化氣，陰成形”理論考慮。陰之消潛收斂不足即是陰成形太過，故而生長失序形成“死肌”“惡肉”，臟腑陽氣升發(fā)不足，痰瘀毒等病理產(chǎn)物內(nèi)生，陽化氣不足與陰成形太過相互影響，即是陰陽失和，進(jìn)一步加劇惡性腫瘤生長。烏梅丸突出地體現(xiàn)了調(diào)理闔機(jī)的功效，通過主藥烏梅味酸而主合，配黃連、黃柏以苦瀉堅(jiān)陰、收納陰氣，干姜、細(xì)辛、當(dāng)歸、附子、花椒、桂枝辛溫大熱使陽氣升復(fù)，共助厥陰陽復(fù)陰闔，從整體上恢復(fù)厥陰闔機(jī)。因此，烏梅丸治療腫瘤的途徑是調(diào)和陰陽，使機(jī)體恢復(fù)“陽化氣，陰成形”之平衡。

2.2 溫補(bǔ)肝臟，燮理陰陽 國醫(yī)大師李士懋認(rèn)為，厥陰病的本質(zhì)是肝陽虛導(dǎo)致的寒熱錯(cuò)雜證，其主方為烏梅丸，治療亦應(yīng)在溫補(bǔ)肝臟的基礎(chǔ)上寒溫并用，燮理陰陽。李老認(rèn)為烏梅丸中附子、桂枝、干姜、花椒、細(xì)辛皆具辛溫之性以溫肝陽、助“肝用”；烏梅、當(dāng)歸酸以入肝而補(bǔ)“肝體”；人參補(bǔ)五臟六腑之氣以益“肝氣”；黃連、黃柏瀉肝陽虛不得升發(fā)所致之相火郁熱。故全方于補(bǔ)肝的基礎(chǔ)上，寒熱并調(diào)，燮理陰陽。同時(shí)，李老根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)明確提出了烏梅丸的應(yīng)用指征：脈弦按之減即為肝陽餒弱之脈，同時(shí)臨床癥狀具備由肝陽虛所引發(fā)的一二癥，如精神萎靡、易驚善慮、頭痛頭暈、吐利嘔惡、食少泛酸等，即可用烏梅丸加減以治之[12]。筆者臨床常參考李老應(yīng)用烏梅丸經(jīng)驗(yàn)治療胰腺癌、肝癌、胃癌等消化道腫瘤并取得一定療效，考慮與消化道腫瘤多表現(xiàn)為肝陽虛寒熱錯(cuò)雜證有關(guān)，肝陽餒弱則見乏力、納差、腹脹、腹瀉等臟寒證，陽郁化火則見口干、口渴、吐酸、便秘等郁熱證。其中，胰腺癌上腹飽脹不適、腹痛、食欲下降等癥狀與烏梅丸證最為相似，且胰腺癌具有易出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移的特性，臨床如能通過辨證靈活加減應(yīng)用可明顯緩解患者不適癥狀，延緩病情發(fā)展。

2.3 暢達(dá)氣機(jī)，平和陰陽 氣是構(gòu)成人體的基本元素，氣化是氣、血、精、津液之間相互轉(zhuǎn)化的原動(dòng)力，機(jī)體正常生理功能的維系，有賴于氣規(guī)律性的升降出入運(yùn)動(dòng)。如因各種原因出現(xiàn)氣化失常，機(jī)體則會(huì)出現(xiàn)氣滯、氣郁、氣逆等病理狀態(tài)，氣、血、精、津液的生成輸布就會(huì)發(fā)生異常，體內(nèi)出現(xiàn)濕、熱、瘀、毒等病理產(chǎn)物，進(jìn)而出現(xiàn)微環(huán)境失調(diào)，導(dǎo)致各種疾病發(fā)生，包括惡性腫瘤。花寶金教授認(rèn)為六淫、七情、飲食等因素導(dǎo)致的氣化失常才是腫瘤產(chǎn)生的先決條件，因此提出“調(diào)氣”以至平和應(yīng)是防癌治癌的重要著眼點(diǎn)[13]。彭子益在其《圓運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)》[14]中提出：“烏梅丸中附子、蜀椒、細(xì)辛溫水寒而培木氣之根，黃連、黃柏清火熱以保木氣之津，桂枝、當(dāng)歸溫木氣以息風(fēng)氣，人參、干姜以溫中而補(bǔ)土，烏梅則大生木液而補(bǔ)木氣，水溫火清，木和土復(fù)，陰陽平和，運(yùn)動(dòng)復(fù)圓?！睆臑趺吠杷幬镄晕秮砜?，烏梅味酸，與味苦之黃連、黃柏相伍則“酸苦涌泄為陰”，附子、干姜、花椒、細(xì)辛、桂枝相合則“辛甘發(fā)散為陽”，人參、蜂蜜之甘則補(bǔ)中調(diào)和藥性，全方通過辛開、苦降、調(diào)中以平和陰陽，暢達(dá)氣機(jī)。臨床研究證實(shí)“調(diào)理氣機(jī)法”對肺癌患者的治療，尤其是在改善癥狀方面有明顯效果，并且此法對身心癥狀、呼吸系統(tǒng)癥狀的改善優(yōu)于臨床常用的“扶正抗癌法”[15]。烏梅丸為治療厥陰病之主方，暗含調(diào)暢氣機(jī)、平和陰陽、破除寒熱格拒之意，對晚期腫瘤患者因臟腑氣血陰陽失調(diào)、陰陽不相順接、氣機(jī)升降乖戾而出現(xiàn)的諸癥大有用武之地。

3 驗(yàn)案舉隅

方證對應(yīng)即“有是證用是方”。“方”是方劑，是治療的主要手段措施；“證”是證據(jù)，是診斷的依據(jù)憑證。近代傷寒大家劉渡舟先生在其《方證相對論》一文中提出：方證是學(xué)習(xí)傷寒論的關(guān)鍵，只有先抓住主證才能突出辨證的特點(diǎn)[16]。從厥陰病機(jī)角度分析，厥陰為兩陰交盡、由陰出陽階段，若陰陽氣不相順接則陽氣難出，無法通達(dá)彌漫于人體上下內(nèi)外、五臟六腑、四肢百骸，人體氣機(jī)升降出入便不能保持如環(huán)無端的狀態(tài)，因而化生痰濕、瘀毒等病理產(chǎn)物，郁久成積。因此，“陰陽氣不相順接”即陰陽失和應(yīng)為腫瘤發(fā)生的關(guān)鍵病機(jī)[17]。厥陰者，陰之極也，寓意兩陰交盡，一陽初生，與之對應(yīng)的時(shí)象為冬至一陽生，在一日之時(shí)則為凌晨1～3時(shí)，《傷寒論》曰：“厥陰病欲解時(shí)，從丑至卯上。”顧植山教授認(rèn)為“六經(jīng)病欲解時(shí)”體現(xiàn)了辨證的時(shí)空方位性，“欲解時(shí)”應(yīng)理解為“相關(guān)時(shí)”[18]，因此臨床各種疑難雜癥，但見在凌晨1～3時(shí)出現(xiàn)或加重，皆可選擇烏梅丸[19]。筆者于臨床分別依據(jù)厥陰病主證、厥陰病病機(jī)及厥陰病欲解時(shí)進(jìn)行辨證，酌情選用烏梅丸為主方治療腫瘤相關(guān)病癥，取得較好療效，現(xiàn)各舉1則驗(yàn)案介紹如下。

3.1 辨厥陰病主證

案1.吳某，女，68歲。2017年11月24日初診。

主訴：胰腺癌綜合治療后半年，上腹隱痛1個(gè)月?；颊?017年6月因“血糖控制不佳”至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查血CA199＞700 U/mL，上腹部CT示：胰腺體部占位伴遠(yuǎn)端胰管擴(kuò)張，考慮腫瘤性病變。后于2017年7月、9月行2個(gè)周期吉西他濱化療，期間出現(xiàn)Ⅱ°骨髓抑制，予對癥治療后好轉(zhuǎn)。2017年10月至11月行胰腺病灶放療?？滔拢夯颊咧猩细闺[痛不適，夜間尤甚，口苦、口干，喜熱飲，時(shí)有反胃，無腹瀉，無惡心、嘔吐，入睡困難，納食不振，大便干，小便清長量多。舌暗紅、苔薄白，左關(guān)脈弦弱。西醫(yī)診斷：胰腺癌放化療后；中醫(yī)診斷：腹痛（上熱下寒、氣郁血滯證）。治以清上溫下、行氣化瘀、通絡(luò)止痛。予烏梅丸合金鈴子散加減。處方：

烏梅30 g，黃連6 g，黃柏6 g，熟附片6 g，桂枝6 g，細(xì)辛3 g，花椒6 g，干姜6 g，當(dāng)歸10 g，黨參10 g，川楝子10 g，延胡索10 g，丹參10 g，腫節(jié)風(fēng)10 g。7劑。每日1劑，水煎，早晚分服。

2017年12月1日二診：患者諸癥改善，腹痛、反胃減輕，口干明顯緩解，大便仍數(shù)日一解。故在初診方基礎(chǔ)上加肉蓯蓉10 g、白術(shù)30 g，繼服7劑。

患者病情控制可，生活質(zhì)量明顯提高，門診堅(jiān)持中醫(yī)藥治療，隨訪1年后終因病情進(jìn)展去世。

按：《傷寒論》厥陰病提綱：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止?！北景富颊呱细共刻弁床贿m（心中疼熱）、口干（消渴）、反胃（氣上撞心）、納食不振（饑而不欲食）均屬厥陰病主證范疇。厥陰主風(fēng)木，內(nèi)寄相火，喜條達(dá)而惡抑郁，邪犯厥陰則木郁化火，在上見口干、口苦；人體胰腺又深居胃之后方，郁火上灼胃脘故見上腹隱痛；木郁土虛則饑不欲食；肝陽郁遏不得升發(fā)，陽氣不得舒布，則見喜熱飲而小便清長等寒證。故處方從厥陰病主證入手，選取烏梅丸為主方，寒溫并用、清上溫下。方中重用酸收之烏梅補(bǔ)肝體以制肝用，疏風(fēng)木之郁結(jié)；黃連、黃柏苦寒以瀉郁熱；附片、桂枝、細(xì)辛、花椒、干姜辛溫以復(fù)肝陽；當(dāng)歸養(yǎng)肝血以滋肝體；黨參培土以御木郁；金鈴子散（川楝子、延胡索）為治療氣郁血滯而致諸痛的常用驗(yàn)方，不僅具有抗炎、鎮(zhèn)痛的藥理作用，還可能具有顯著的抗癌功效[20]，惡性腫瘤終屬難治頑疾，故稍佐之以增強(qiáng)理氣活血止痛之功。二診時(shí)患者諸癥減輕，仍大便難解，考慮陽氣舒布不及，加肉蓯蓉補(bǔ)腎助陽潤腸、白術(shù)運(yùn)化脾陽，同時(shí)二者又可緩烏梅澀腸之性，因而取得良好療效。

3.2 辨厥陰病病機(jī)

案2.張某，女，62歲。2018年8月12日初診。

主訴：宮頸鱗癌放化療后近1年，間斷便血半年。患者2017年9月因陰道出血至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行相關(guān)檢查后診斷為“宮頸鱗癌ⅢB期”，自2017年9月起行4個(gè)周期化療，2017年12月始行放療及腔內(nèi)后裝放療（劑量不詳），放療于2018年1月結(jié)束。術(shù)后即出現(xiàn)腹痛、腹瀉伴便血，行腸鏡等相關(guān)檢查后考慮為“放射性腸炎”?？滔拢夯颊呱袂?，精神尚可，口干欲飲，小腹間斷冷痛，無腹脹，無陰道出血等，大便次數(shù)多伴出血，肛門灼熱不適，小便黃伴尿急，納食不振，夜寐欠安，舌紅、苔薄微黃，脈弦澀。西醫(yī)診斷：宮頸癌放化療后，放射性腸炎；中醫(yī)診斷：泄瀉（濕熱下注證）。治以清熱燥濕、升清止瀉。予葛根芩連湯合芍藥甘草湯加減。處方：

葛根24 g，黃芩12 g，黃連6 g，白芍15 g，生甘草6 g，側(cè)柏葉9 g。7劑。每日1劑，水煎，早晚分服。

2018年8月19日二診：患者訴肛門灼熱、便血等癥狀有所緩解，但仍見大便次數(shù)多，6～7次/d，不成形，仍覺口干，時(shí)時(shí)欲飲，小腹冷痛。予烏梅丸加減。處方：烏梅50 g，黃連10 g，黃柏10 g，黃芩炭10 g，熟附片3 g，桂枝3 g，細(xì)辛3 g，花椒6 g，干姜3 g，當(dāng)歸10 g，黨參10 g，仙鶴草30 g，紅藤10 g。7劑。每日1劑，水煎，早晚分服。

2018年8月26日三診：患者腹痛、口干明顯減輕，大便次數(shù)減至2～3次/d，3～4 d間斷出現(xiàn)少量便血。

后守上方治療1個(gè)月，癥狀基本消失?；颊咧两窠≡?，定期隨訪，復(fù)查宮頸癌相關(guān)指標(biāo)均在正常范圍。

按：患者初診時(shí)診斷為放射性腸炎，考慮放射線屬中醫(yī)學(xué)“熱毒之邪”，故按常規(guī)清熱燥濕思路治療，但效果并不理想。二診時(shí)從病機(jī)考慮，口干欲飲、肛門灼熱、小便黃伴尿急為“熱”，小腹冷痛為“寒”，與厥陰病烏梅丸證寒熱失調(diào)、陰陽失和之病機(jī)相符，而腹瀉僅為惡性腫瘤及放化療導(dǎo)致的氣機(jī)紊亂、陰陽失和的癥候之一，與單純的濕熱下注型腸炎有所區(qū)別，應(yīng)辨為陰陽失和、寒熱錯(cuò)雜，故改以烏梅丸為主方。方中重用烏梅取其酸收澀腸之性；黃芩炭炒以增強(qiáng)清熱燥濕、涼血止血之力，細(xì)辛、花椒辛溫以散寒溫臟止痛，稍佐附片、干姜、桂枝溫中散寒，各藥共奏辛開苦降、寒熱并用之功；紅藤味苦性平，能解毒消癰、活血止痛、祛風(fēng)除濕，仙鶴草別名脫力草，尤善收斂止血、止痢、補(bǔ)虛，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明二藥除有止血抗炎的作用外，尚具有一定的抗腫瘤功效[21-22]，因此在辨證選取烏梅丸為主方的基礎(chǔ)上，辨病應(yīng)用此二藥以解毒祛瘀、補(bǔ)虛止血，終獲良效。放射性直腸炎（腸澼）中醫(yī)診療專家共識(shí)也將烏梅丸列為其中寒熱錯(cuò)雜證的主方[23]。

3.3 辨厥陰病欲解時(shí)

案3.徐某，女，55歲。2019年2月13日初診。

主訴：宮頸鱗癌術(shù)后1月余，反復(fù)失眠2周?；颊呱袂?，精神欠佳，無腹痛及陰道出血，口干欲飲，口舌反復(fù)生瘡，心煩，睡眠不佳，眠淺，每日凌晨1～2時(shí)易醒，自覺下肢畏冷，大便尚可，夜間小便頻，納食一般，舌紅、苔薄少津，脈弦澀，左關(guān)脈沉取弱。西醫(yī)診斷：宮頸癌術(shù)后，失眠；中醫(yī)診斷：不寐（陰陽失和、陽郁內(nèi)熱證）。治以溫肝解郁、調(diào)和陰陽。方用烏梅丸加減。處方：

烏梅20 g，黃連10 g，黃柏10 g，熟附片9 g，桂枝6 g，細(xì)辛3 g，花椒6 g，干姜6 g，當(dāng)歸10 g，黨參10 g，郁金9 g。7劑。每日1劑，水煎，早晚分服。

2019年2月20日二診：患者諸癥明顯改善，自覺下肢較前溫?zé)?，能連續(xù)睡5 h以上。

后患者開始行術(shù)后輔助化療，一直于門診復(fù)診，病情穩(wěn)定。

按：該患者本因腫瘤及手術(shù)后機(jī)體出現(xiàn)厥陰病之陽郁內(nèi)熱、陰陽失和狀態(tài)，肝陽郁則肝失條達(dá)，郁而不暢，甚至化火，《黃帝內(nèi)經(jīng)·病機(jī)十九條》云：“諸逆沖上，皆屬于火”，故癥見口干心煩、口舌生瘡，“諸厥固泄，皆屬于下”，陽郁不達(dá)同時(shí)又可見下肢畏冷、夜間尿頻，出現(xiàn)厥陰病上熱下寒的典型癥狀?！鹅`樞·口問》曰：“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣?！庇纱丝梢姴幻伦C的中醫(yī)病機(jī)總屬陰陽不交、陰陽失和，邪氣阻礙陰陽的交合致陽不入陰則不寐。本案患者每日定時(shí)于凌晨1～2時(shí)易醒，受顧植山教授厥陰病欲解時(shí)理論啟發(fā)，處以烏梅丸加減溫肝清郁熱、調(diào)和陰陽，加郁金解郁安神，全方酸苦涌泄以合，酸辛疏導(dǎo)以開，辛開苦降調(diào)整人體全身氣機(jī)，促使陰陽趨于平衡，恢復(fù)厥陰之常態(tài)，則諸癥得以緩解。

4 結(jié)語

綜上所述，惡性腫瘤屬于臨床復(fù)雜難治性疾病，中醫(yī)藥治療惡性腫瘤臨床多沿用扶正祛邪的理念，主張以臟腑、八綱辨證治療，而傷寒六經(jīng)辨證思想應(yīng)用得當(dāng)亦可取得顯著療效。厥陰病從病位、病機(jī)、主證等多維度與惡性腫瘤多因素交互致病、易侵襲轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)有著潛在聯(lián)系，如能更多地引入現(xiàn)代研究方法將大大增強(qiáng)其理論依據(jù)。烏梅丸是厥陰病的主方，將其應(yīng)用于惡性腫瘤及其相關(guān)疾病的治療，能有效控制病情，緩解患者不適癥狀，提高生活質(zhì)量，臨床應(yīng)以陰陽為基本大綱，辨清寒熱主次，靈活調(diào)整應(yīng)用。如案1中患者寒證更突出，因此加重了方中辛溫藥的用量；而案2中患者熱證較明顯，故較原方中黃連、黃柏的劑量有所增加。雖然厥陰病與腫瘤可能存在一定聯(lián)系，但辨證論治仍是中醫(yī)臨床的核心思想，在使用烏梅丸治療腫瘤及其相關(guān)病癥時(shí)仍應(yīng)辨明患者癥情是否與烏梅丸證的病機(jī)、主證、欲解時(shí)等特征相符，切不可生搬硬套、刻舟求劍。烏梅丸治療腫瘤的取效提示我們，中醫(yī)藥治療腫瘤除了扶正祛邪，同時(shí)也應(yīng)重視調(diào)節(jié)人體陰陽與氣機(jī)，筆者認(rèn)為其客觀機(jī)制可能與改變患者腫瘤微環(huán)境有關(guān)，值得深入研究。