快速康復(fù)外科干預(yù)對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后康復(fù)效果的影響

李成龍，陳超武

（湖南省人民醫(yī)院（湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院）普外科，湖南長(zhǎng)沙 410000）

結(jié)直腸癌是一種臨床常見的惡性腫瘤，好發(fā)于直腸和乙狀結(jié)腸交接處。 近年來，隨著人們生活節(jié)奏加快及飲食結(jié)構(gòu)改變， 導(dǎo)致結(jié)直腸癌發(fā)病率逐年增高。由于結(jié)直腸癌早期癥狀較為隱匿，故造成大部分患者就診時(shí)病情已處于中晚期，導(dǎo)致預(yù)后不良。目前，根治性切除術(shù)是臨床治療結(jié)直腸癌的主要手段，對(duì)原發(fā)病灶具有較強(qiáng)的清除能力，但其作為一種創(chuàng)傷性治療手段，易引發(fā)機(jī)體多種應(yīng)激反應(yīng)，加之患者對(duì)疾病的認(rèn)知不足以及對(duì)自身病情轉(zhuǎn)歸不確定的擔(dān)憂，可導(dǎo)致其出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒，從而對(duì)術(shù)后生理功能的恢復(fù)產(chǎn)生不利影響[1]。因此，在圍手術(shù)期采取科學(xué)的干預(yù)措施對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者尤為重要?？焖倏祻?fù)外科干預(yù)是在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上提出的新的干預(yù)模式，可通過優(yōu)化圍手術(shù)期干預(yù)措施， 緩解手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激，從而使患者在生理、 心理層面達(dá)到最舒適的狀態(tài)，縮短住院時(shí)間，加速康復(fù)進(jìn)程[2-4]。 基于此，本研究選取2020年6月—2022年6月在我院行腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)治療的68 例患者為對(duì)象， 探討快速康復(fù)外科干預(yù)對(duì)患者術(shù)后康復(fù)效果的影響。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在我院行腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)治療的68 例患者為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)病理學(xué)檢查確診為結(jié)直腸癌；（2）均具有手術(shù)治療指征，且行腹腔鏡根治性切除術(shù)治療；（3）無麻醉禁忌證；（4）患者均對(duì)本研究知情同意。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前無化療、放療等治療史；（2）臨床資料不完整；（3）存在凝血功能障礙；（4）合并嚴(yán)重感染、血液系統(tǒng)疾?。唬?）不耐受手術(shù)治療或具有手術(shù)禁忌證；（6）合并嚴(yán)重精神疾病，不能配合研究。 本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對(duì)照組 （n=34）和觀察組（n=34）。 對(duì)照組：男 20 例，女 14 例；年齡 41～75 歲，平均年齡（56.64±5.17）歲；體質(zhì)量指數(shù) 19～27 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（24.25±1.48）kg/m2；腫瘤部位：結(jié)腸 15 例、直腸 19 例；TNM 分期：I 期 9 例，Ⅱ期20 例，Ⅲ期 5 例。 觀察組：男 23 例，女 11 例；年齡 39～78 歲，平均年齡（57.15±5.23）歲；體質(zhì)量指數(shù) 18～29 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（24.33±1.56）kg/m2；腫瘤部位：結(jié)腸13 例、直腸 21 例；TNM 分期：I 期 10 例，Ⅱ期 18 例，Ⅲ期6 例。 兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均行腹腔鏡根治性切除術(shù)治療。

對(duì)照組采用常規(guī)圍手術(shù)期干預(yù)。 術(shù)前：予以患者常規(guī)宣教；囑咐患者需禁食12 h，禁水6 h，術(shù)前使用生理鹽水灌腸，病房?jī)?nèi)在患者清醒狀態(tài)下為其留置導(dǎo)尿管。 術(shù)中：對(duì)于保溫和補(bǔ)液無嚴(yán)格要求。 術(shù)后：為患者留置鎮(zhèn)痛泵2 d，輔助使用阿片類鎮(zhèn)痛藥；待患者排氣后給予其流質(zhì)飲食， 并逐漸過渡至正常飲食；術(shù)后3～4 d 拔除導(dǎo)尿管。

觀察組采用快速康復(fù)外科干預(yù)。 術(shù)前：告知患者快速康復(fù)外科干預(yù)計(jì)劃，了解患者身心需求，并給予其針對(duì)性的心理輔導(dǎo)， 以降低患者的心理應(yīng)激水平，增加舒適度，使其以較佳的狀態(tài)準(zhǔn)備手術(shù)；囑咐患者禁食6 h，禁水2 h，于術(shù)前3 h 給予其口服10%葡萄糖500 mL，無腸道準(zhǔn)備，待患者麻醉成功后留置導(dǎo)尿管，視術(shù)中情況決定是否留置胃管；術(shù)前30 min 采用恒溫箱對(duì)術(shù)中所用液體即輸注液和血制品進(jìn)行預(yù)設(shè)溫度恒溫處理。 術(shù)中：嚴(yán)格保溫，手術(shù)間溫度控制在24～26℃， 當(dāng)患者進(jìn)入手術(shù)間后立即為其覆蓋充氣式暖風(fēng)毯 （3M Bair Hugger Model750）， 將溫度調(diào)至38℃，開始消毒時(shí)將暖風(fēng)毯退至髂前上棘處，當(dāng)體外循環(huán)開始轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)關(guān)閉暖風(fēng)毯，當(dāng)體外循環(huán)開始升溫時(shí)再打開暖風(fēng)毯，溫度保持38℃，直至手術(shù)結(jié)束；根據(jù)患者尿量及失血量予以適當(dāng)補(bǔ)液， 輸液速度不宜過快。術(shù)后：待患者生命體征平穩(wěn)后，為其拔除深靜脈插管，采用多模式、個(gè)體化鎮(zhèn)痛方案，減少阿片類藥物使用，給予硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛；術(shù)后1 d 給予患者流質(zhì)飲食，逐漸增加高纖維、高蛋白等營(yíng)養(yǎng)食物，促進(jìn)其胃腸道蠕動(dòng)，減少麻醉后反應(yīng)，術(shù)后5～7 d 過渡至正常飲食；術(shù)后1～2 d 依據(jù)患者自身情況為其拔除導(dǎo)尿管，根據(jù)尿量控制補(bǔ)液量為2 000 mL，術(shù)后囑咐患者下床活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）圍手術(shù)期指標(biāo)：記錄兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、首次排便時(shí)間及住院時(shí)間。

（2）炎癥反應(yīng)指標(biāo)：分別于術(shù)前、術(shù)后3 d 采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，以離心半徑為15 cm，轉(zhuǎn)速為3 000 r/min，離心10 min，分離血清，之后采用酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)白細(xì)胞介素-6 （IL-6）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平進(jìn)行檢測(cè)，試劑盒均購自Abcam 公司， 需嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行相關(guān)操作。

（3）術(shù)后并發(fā)癥：包括肺部感染、吻合口瘺、泌尿系感染、腸麻痹。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用 χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用 t 檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組， 下床活動(dòng)時(shí)間、首次排便時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（）

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（）

組別對(duì)照組（n=34）觀察組（n=34）t 值P 值手術(shù)時(shí)間（min）171.35±30.52 165.60±28.23 0.806 0.423術(shù)中出血量（mL） 下床活動(dòng)時(shí)間（d）153.68±22.06 130.13±18.01 4.822 0.000 3.26±0.75 2.83±0.63 2.560 0.013首次排便時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d）6.40±1.25 5.18±1.12 4.239 0.000 12.55±3.41 9.62±3.03 3.681 0.000

2.2 兩組炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組血清 IL-6、CRP、TNF-α 水平比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后 3 d，兩組血清IL-6、CRP、TNF-α 水平均較同組術(shù)前升高，但觀察組血清 IL-6、CRP、TNF-α 水平均低于對(duì)照組， 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較（）

表2 兩組炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較（）

注：與同組術(shù)前比較，#P＜0.05

組別IL-6（ng/L）術(shù)前 術(shù)后3 d CRP（μg/L）術(shù)前 術(shù)后3 d對(duì)照組（n=34）觀察組（n=34）t 值P 值26.71±3.83 26.65±3.77 0.065 0.948 36.63±4.56#32.42±4.20#3.960 0.000 7.10±1.62 7.06±1.59 0.103 0.918 12.45±2.61#10.58±2.47#3.034 0.003 TNF-α（ng/L）術(shù)前 術(shù)后3 d 15.34±2.67 14.79±2.62 0.857 0.394 26.40±3.61#21.62±3.27#5.722 0.000

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為8.82%， 低于對(duì)照組的29.41%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討 論

腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)作為一種微創(chuàng)治療方式，會(huì)使機(jī)體產(chǎn)生不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，造成機(jī)體免疫功能紊亂、機(jī)體代償能力不足，從而增加術(shù)后感染等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生， 加之圍手術(shù)期患者極易出現(xiàn)緊張、焦慮等負(fù)面情緒，均對(duì)患者術(shù)后康復(fù)造成較大影響[5]。因此，如何減輕手術(shù)應(yīng)激并加速患者術(shù)后康復(fù)是臨床普外科的研究重點(diǎn)。快速康復(fù)外科干預(yù)是一種通過優(yōu)化圍手術(shù)期流程以減輕手術(shù)創(chuàng)傷、促進(jìn)患者康復(fù)的多學(xué)科干預(yù)措施，通過綜合評(píng)估患者的病情進(jìn)展，對(duì)其實(shí)施針對(duì)性的干預(yù)措施，可最大程度滿足患者的康復(fù)要求。 近年來，快速康復(fù)外科干預(yù)在臨床中應(yīng)用較為廣泛，如吳敏芝等[6]的研究對(duì)腹股溝疝患者采用快速康復(fù)外科護(hù)理，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后疼痛程度、胃腸道功能均得到明顯改善。 王靖秋等[7]的研究表明，與圍手術(shù)期傳統(tǒng)管理模式相比， 加速康復(fù)外科管理模式在改善腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者免疫功能方面的效果更加顯著。

本研究針對(duì)腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)患者實(shí)施快速康復(fù)外科干預(yù)，結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，下床活動(dòng)時(shí)間、首次排便時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），與黃莉等[8]的研究結(jié)果基本相符，說明快速康復(fù)外科干預(yù)能有效縮短患者的康復(fù)時(shí)間。分析其原因可能是，在快速康復(fù)外科干預(yù)下，術(shù)前詳細(xì)的準(zhǔn)備工作可降低患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，確?；颊呤中g(shù)安全；同時(shí)健康宣教及心理疏導(dǎo)有利于患者正確認(rèn)識(shí)疾病，樹立健康信念，緩解自身心理壓力；術(shù)中注重保暖措施能夠有效保證患者體溫，有利于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)攝入滿足了機(jī)體營(yíng)養(yǎng)所需；術(shù)后生命體征監(jiān)測(cè)配合多模式、個(gè)體化鎮(zhèn)痛方案可進(jìn)一步滿足患者的康復(fù)需求，改善臨床相關(guān)管理指標(biāo)。麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷等刺激會(huì)導(dǎo)致患者腸壁屏障功能受損，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞產(chǎn)生大量TNF-α， 促進(jìn)IL-6、CRP 等炎癥細(xì)胞因子釋放，加劇機(jī)體炎癥反應(yīng)[9-10]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 d，兩組患者 IL-6、TNF-α 和 CRP 水平均較同組術(shù)前升高， 但觀察組 IL-6、TNF-α 和 CRP 水平均低于對(duì)照組（P＜0.05），說明快速康復(fù)外科干預(yù)可減輕腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者的機(jī)體炎癥反應(yīng)。 分析其原因?yàn)椋诳焖倏祻?fù)外科干預(yù)指導(dǎo)下，患者術(shù)前縮短禁食水時(shí)間及去除機(jī)械性腸道準(zhǔn)備不僅可維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，還可避免反復(fù)刺激腸道，預(yù)防腸道炎性反應(yīng)；術(shù)后早期進(jìn)食可為機(jī)體提供營(yíng)養(yǎng)支持，改善機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況及免疫狀態(tài)； 以上措施均有助于減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)。此外，本研究結(jié)果還顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），提示快速康復(fù)外科干預(yù)可減少腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者采用快速康復(fù)外科干預(yù)的效果顯著， 能有效縮短患者康復(fù)時(shí)間、抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，且并發(fā)癥發(fā)生率較低，值得臨床推廣應(yīng)用。