節(jié)律性聽覺刺激聯(lián)合推拿對(duì)痙攣型腦癱患兒下肢肌張力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度的影響

高菲，劉丹

（南陽醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校護(hù)理系，河南南陽 473000）

腦癱是兒童常見病之一，對(duì)患兒自身、家庭及社會(huì)都造成了沉重的壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并對(duì)我國人口素質(zhì)的提高造成了一定影響。 痙攣性腦癱（SCP）是腦癱中最常見的一種類型，約占腦癱患兒的60%～70%，患兒主要表現(xiàn)為肌張力升高、肌肉痙攣以及智力減退等[1]。目前臨床多采用局部推拿降低肌張力和改善肌肉痙攣，能在一定程度上緩解患兒的部分癥狀，但是患兒還伴有智力發(fā)育異常的情況，故推拿的整體療效欠佳[2]。神經(jīng)音樂治療能改善腦損傷患者的運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知功能，其中節(jié)律性聽覺刺激（RAS）是神經(jīng)音樂治療的一種，其主要是利用聽覺-運(yùn)動(dòng)共振、 對(duì)心理與認(rèn)知的影響及對(duì)內(nèi)在節(jié)律的代償作用等原理，向中樞提供節(jié)律性刺激，從而促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)功能和認(rèn)知功能改善[3]?；诖?，本研究選擇我院2019年10月—2021年10月收治的96 例SCP 患兒為對(duì)象，探討RAS 聯(lián)合推拿的應(yīng)用效果。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院收治的96 例SCP 患兒為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合 SCP 的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，主要表現(xiàn)為伸張反射亢進(jìn)；（2）年齡 4～7 歲；（3）無嚴(yán)重聽力障礙；（4）無機(jī)體急慢性感染；（5）語言溝通無障礙；（6）患兒家屬均對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近期接受過顱腦手術(shù)或脊柱手術(shù)者；（2）機(jī)體皮膚存在破損、感染，不宜進(jìn)行治療者；（3）混合型腦癱者；（4）不能配合治療者。 本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。 按隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為推拿組和聯(lián)合組， 各48 例。 推拿組：男 26 例，女 22 例；年齡 4～7 歲，平均年齡（6.23±0.55）歲；痙攣型雙癱 28 例，偏癱 20 例；粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)系統(tǒng)（GMFCS）分級(jí)：Ⅰ～Ⅱ級(jí) 10 例，Ⅲ級(jí) 31例，Ⅳ級(jí) 7 例。聯(lián)合組：男 30 例，女 18 例；年齡 4～7 歲，平均年齡（6.42±0.51）歲；痙攣型雙癱 33 例，偏癱 15 例；GMFCS 分級(jí)：Ⅰ～Ⅱ級(jí) 8 例，Ⅲ級(jí) 30 例，Ⅳ級(jí) 10 例。兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

推拿組采用推拿治療。 （1）捏脊：患兒取俯臥體位，首先放松患兒背肌，在背部治療處涂抹潤膚油，治療師的食指半屈，大拇指對(duì)準(zhǔn)食指，其余指握成半拳，食指頂住皮膚，前移拇指，提拿起皮肉，行捏提動(dòng)作，并交替向前捏提。 起始穴位為長強(qiáng)穴，然后順著脊柱肌膚一直向上到大椎穴，手法為捏三提一。 完成整個(gè)過程后，治療師搓熱雙手手掌，撫摸患兒背部3 min，然后再繼續(xù)下一次捏脊治療。 20 min/次，1 次/d，連續(xù)治療3個(gè)月。 （2）開天門：患兒取仰臥體位，患兒頭部放正，告知患兒放松全身。推揉上星穴：從患兒額頭的印堂開始， 用一定力度向上推到上星穴， 反復(fù)推20次。推揉頭維穴：從患兒額頭的印堂開始，用一定力度斜向上推到頭維穴，反復(fù)推20 次。 抹眉：從患兒的攢竹穴開始，用一定力度向絲竹空穴抹，重復(fù)向一個(gè)方向抹20 次。梳理太陽經(jīng)：治療師用雙手食指施以一定力度交替梳推頭額，反復(fù)推20 次。 叩擊印堂穴：治療師中指彎曲，叩擊印堂穴，反復(fù)用合適的力度叩擊20次。 叩擊百會(huì)穴：治療師中指彎曲，叩擊百會(huì)穴，反復(fù)用合適的力度叩擊20 次。 揉太陽穴：先順時(shí)針，再逆時(shí)針揉太陽穴，用合適的力度各揉10 次。 輕拍頭部：雙手合掌， 依次叩打前額-左太陽穴-前額-右太陽穴-前額-額頂，共3 min。 收功：用一定力度反復(fù)揉捏兩側(cè)風(fēng)池穴、肩井穴各 10 次。 20 min/次，1 次/d。

聯(lián)合組采用推拿聯(lián)合RAS。 先測(cè)出患兒的每分鐘步數(shù)、步速和步長，重復(fù)測(cè)量3 次取均值。將節(jié)拍器的節(jié)拍參數(shù)設(shè)置為超出步頻均值的10%，指導(dǎo)患兒進(jìn)行原地踏步，或用手拍腿，找到其自身的節(jié)拍。指導(dǎo)患兒在進(jìn)行屈髖、屈膝、踝背屈等運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)，將其動(dòng)作頻率盡量與節(jié)拍器節(jié)拍保持一致。若患兒中途失去節(jié)拍，可在兩次節(jié)拍中間暫停，待重新獲得節(jié)拍后再繼續(xù)下一個(gè)動(dòng)作。若患兒多次嘗試動(dòng)作后仍然無法匹配節(jié)拍器，則可降低節(jié)拍器的節(jié)拍參數(shù)設(shè)置為超出步頻均值的5%，待患兒適應(yīng)之后，再逐漸增加節(jié)拍器的節(jié)拍頻率至初始設(shè)置頻率。 30 min/次，2 次/d，5 d/周。

兩組均治療3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）下肢肌張力：于治療前、治療3個(gè)月后，采用改良Ashworth 量表（MAS）進(jìn)行測(cè)定，按照肌張力不增加、稍增加、稍增加且有輕微“卡住”感覺、輕度增加、中度增加、高度增加分別記 0 分、1 分、2 分、3 分、4 分、5 分[5]。

（2）痙攣程度：于治療前、治療3個(gè)月后，采用綜合痙攣量表（CSS）進(jìn)行評(píng)價(jià)，最高 16 分，總分 7～9 分表示輕度痙攣，10～12 分表示中度痙攣，13～16 分表示重度痙攣[6]。

（3）關(guān)節(jié)活動(dòng)度：于治療前、治療3個(gè)月后，測(cè)量患兒的左腘窩角、右腘窩角、左足背屈角、右足背屈角、內(nèi)收肌角。

（4）智力發(fā)育情況：于治療前、治療3個(gè)月后，采用Gesell 發(fā)育量表進(jìn)行測(cè)定，由適應(yīng)行為、個(gè)人-社交行為、語言行為、精細(xì)動(dòng)作行為及大運(yùn)動(dòng)行為5個(gè)方面組成， 每個(gè)方面評(píng)分在75 分及以下為發(fā)育不良，76～85 分為一般，86～110 分為正常[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組下肢肌張力、痙攣程度對(duì)比

治療前，兩組的CSS 評(píng)分、MAS 評(píng)分對(duì)比，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療 3個(gè)月后，聯(lián)合組的CSS 評(píng)分、MAS 評(píng)分均低于推拿組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組下肢肌張力、痙攣程度對(duì)比[（），分]

表1 兩組下肢肌張力、痙攣程度對(duì)比[（），分]

組別推拿組（n=48）聯(lián)合組（n=48）t 值P 值CSS 評(píng)分治療前 治療3個(gè)月后 t 值 P 值MAS 評(píng)分治療前 治療3個(gè)月后 t 值 P 值11.85±2.44 11.73±2.60 0.233 0.816 11.40±2.16 10.58±1.35 2.230 0.029 0.957 2.720 0.341 0.008 1.80±0.26 1.76±0.22 0.814 0.418 1.50±0.20 1.40±0.18 2.575 0.012 6.336 8.774 0.000 0.000

2.2 兩組關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比

治療前，兩組的各關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療 3個(gè)月后，聯(lián)合組的左腘窩角、右腘窩角、內(nèi)收肌角均大于推拿組，左足背屈角、右足背屈角均小于推拿組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比[（），°]

表2 兩組關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比[（），°]

組別推拿組（n=48）聯(lián)合組（n=48）t 值P 值左腘窩角治療前 治療 3個(gè)月后 t 值 P 值右腘窩角治療前 治療 3個(gè)月后 t 值 P 值左足背屈角治療前 治療 3個(gè)月后 t 值 P 值124.33±13.69 125.50±12.74 0.433 0.666 130.64±13.80 137.58±14.20 2.428 0.017 2.249 4.387 0.027 0.000 128.40±11.54 127.37±12.69 0.416 0.678 134.56±13.11 139.97±12.40 2.077 0.041 2.444 4.920 0.016 72.65±6.50 72.91±7.34 0.184 0.855 70.11±5.34 67.15±6.22 2.502 0.014 2.092 4.148 0.039 0.000組別推拿組（n=48）聯(lián)合組（n=48）t 值P 值右足背屈角治療前 治療3個(gè)月后 t 值 P 值71.37±5.22 71.69±4.25 0.329 0.743 67.40±7.40 63.55±6.37 2.732 0.008 3.037 7.365 0.003 0.000內(nèi)收肌角治療前 治療3個(gè)月后 t 值 P 值100.22±11.50 102.33±10.48 0.940 0.350 105.44±11.69 110.42±10.71 2.176 0.032 2.205 3.740 0.030 0.000

2.3 兩組智力發(fā)育情況對(duì)比

治療前， 兩組Gesell 發(fā)育量表各方面評(píng)分對(duì)比，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療3個(gè)月后，聯(lián)合組Gesell 發(fā)育量表各方面評(píng)分均高于推拿組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組 Gesell 發(fā)育量表評(píng)分對(duì)比[（），分]

表3 兩組 Gesell 發(fā)育量表評(píng)分對(duì)比[（），分]

組別推拿組（n=48）聯(lián)合組（n=48）t 值P 值適應(yīng)行為治療前 治療3個(gè)月后 t 值 P 值個(gè)人-社交行為治療前 治療3個(gè)月后 t 值 P 值36.50±6.31 35.43±6.87 0.795 0.429 40.25±6.81 47.56±7.40 5.036 0.000 2.798 8.323 0.006 0.000 35.78±6.28 36.96±7.42 0.841 0.403 39.46±6.44 46.80±6.81 5.426 0.000 2.834 6.769 0.006 0.000語言行為治療前 治療3個(gè)月后 t 值 P 值37.43±6.85 36.98±7.14 0.315 0.753 41.32±6.15 48.33±7.50 5.007 0.000 2.928 7.594 0.004 0.000組別推拿組（n=48）聯(lián)合組（n=48）t 值P 值精細(xì)動(dòng)作行為治療前 治療3個(gè)月后 t 值 P 值32.49±4.37 33.19±5.20 0.714 0.477 38.42±5.11 46.50±6.34 6.875 0.000 6.110 11.246 0.000 0.000大運(yùn)動(dòng)行為治療前 治療3個(gè)月后 t 值 P 值34.08±7.15 34.52±6.33 0.319 0.750 40.25±6.37 46.33±7.64 4.235 0.000 4.464 8.247 0.000 0.000

3 討 論

肌張力即人在全身放松的狀態(tài)下肌肉能保持的張力， 是維持機(jī)體肌肉運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)的基礎(chǔ)，SCP 患兒由于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的抑制作用減弱，導(dǎo)致其出現(xiàn)持續(xù)性肌緊張和反射亢進(jìn)，繼而造成關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，尤其是下肢膝與踝的屈伸活動(dòng)受限。SCP 患兒的肌肉痙攣不僅影響兒童的正常運(yùn)動(dòng)發(fā)育，還可造成攣縮、畸形、疼痛等并發(fā)癥，因此如何緩解肌肉痙攣一直為醫(yī)學(xué)界研究的熱點(diǎn)。推拿是臨床常用于緩解患兒肌肉痙攣的治療措施，但其整體治療效果欠佳。

神經(jīng)音樂治療作為一門新興的交叉邊緣學(xué)科，越來越多地被臨床應(yīng)用于多種疾病的治療中[8]。其中，RAS主要是指通過利用節(jié)拍、節(jié)奏、旋律、強(qiáng)弱、樂器等音樂元素刺激大腦神經(jīng)系統(tǒng)，從而刺激外周神經(jīng)系統(tǒng)做出相應(yīng)的身體反應(yīng)，以實(shí)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。 本研究結(jié)果顯示， 治療3個(gè)月后， 聯(lián)合組的CSS 評(píng)分、MAS評(píng)分均低于推拿組，聯(lián)合組的左腘窩角、右腘窩角、內(nèi)收肌角均大于推拿組，左足背屈角、右足背屈角均小于推拿組（P＜0.05）。 上述結(jié)果表明推拿聯(lián)合 RAS 能顯著緩解SCP 患兒的下肢肌張力和痙攣程度， 改善其關(guān)節(jié)活動(dòng)度。 分析其原因?yàn)椋琑AS 利用節(jié)律刺激患兒的中樞和大腦運(yùn)動(dòng)區(qū)，節(jié)律的音樂能改變運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的放電模式，誘發(fā)大腦反應(yīng)，大腦的輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)、運(yùn)動(dòng)前區(qū)等參與了節(jié)律調(diào)控， 進(jìn)而改變運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的頻率；同時(shí)配合下肢肌肉進(jìn)行節(jié)奏訓(xùn)練、調(diào)整步態(tài)模式，促使患兒在行走的過程中能逐漸緩解肌張力，從而改善患兒的步頻、步速和步態(tài)的對(duì)稱性，并增加膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，使膝與髖的運(yùn)動(dòng)軌跡更為平滑。 有研究表明， 聽覺比視覺、 觸覺反應(yīng)快 20～50 ms，RAS可使肌肉運(yùn)動(dòng)更加穩(wěn)定、準(zhǔn)確；聲波在人體內(nèi)的傳導(dǎo)途徑之一是循經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，具有放松肌肉、誘導(dǎo)睡眠、使人平靜放松等生理作用，RAS 可以緩解肌肉痙攣，進(jìn)而改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度[9]。 SCP 患兒因腦損傷不能對(duì)外界的刺激做出有效的反應(yīng)， 因此常伴有智力發(fā)育異常。本研究結(jié)果顯示，治療3個(gè)月后，聯(lián)合組Gesell 發(fā)育量表各方面評(píng)分均高于推拿組（P＜0.05），證明推拿聯(lián)合RAS 有助于促進(jìn)SCP 患兒的智力發(fā)育。 分析其原因?yàn)椋琑AS 作為一種外源性振動(dòng)，可調(diào)節(jié)機(jī)體的體細(xì)胞興奮，刺激前庭器官可控制感覺輸入和促進(jìn)注意力恢復(fù)，并改善記憶力和認(rèn)知功能，降低機(jī)體的過度敏感， 改善偏側(cè)忽略等；RAS 除了激活大腦聽覺區(qū)域外，也會(huì)聯(lián)系特定的運(yùn)動(dòng)區(qū)域，提供更為豐富的運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)環(huán)境， 繼而刺激聽覺和運(yùn)動(dòng)區(qū)域之間的聯(lián)系；此外，外在節(jié)律可促進(jìn)大腦神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)同步化，或強(qiáng)化注意力控制來改變患兒的認(rèn)知與運(yùn)動(dòng)障礙，增強(qiáng)患兒的想象力，有利于促進(jìn)患兒的智力發(fā)育[10]。

綜上所述，RAS 聯(lián)合推拿能顯著緩解SCP 患兒的下肢肌張力和痙攣程度，改善其關(guān)節(jié)活動(dòng)度，且有助于促進(jìn)其智力發(fā)育。