眼科手術(shù)患者給予右美托咪定持續(xù)泵注與誘導(dǎo)前負(fù)荷劑量靜推的麻醉效果

張可汗 程 娜

大多數(shù)眼科手術(shù)操作僅限于眼部及其附屬器，手術(shù)傷口及組織損傷均較小，并不會對機體產(chǎn)生較大的影響，局部麻醉條件下即可完成手術(shù)操作。隨著人們對于生命質(zhì)量越來越高的追求，近年來需要接受手術(shù)治療的眼科老年患者也呈遞增趨勢[1]。雖然局部麻醉在眼科手術(shù)中能獲得較好的效果，但對于老年患者，在眼科手術(shù)中并不能完全消除緊張焦慮等不良情緒，而眼科手術(shù)操作過程中需要安全制動、充分鎮(zhèn)痛、盡量避免眼心反射、惡性嘔吐、保持眼位相對固定及眼壓相對平穩(wěn)等[2]。因此在手術(shù)過程中做好麻醉處理具有重要意義。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定作為一種α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜止痛、抑制交感神經(jīng)興奮等作用，其能一定程度上減輕機體應(yīng)激反應(yīng)，對于維持血流動力學(xué)穩(wěn)定具有積極作用[3]。因此，本研究就右美托咪定持續(xù)泵注與誘導(dǎo)前負(fù)荷劑量靜推對老年眼科手術(shù)患者的影響進行分析?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年7 月至2022 年2 月于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院接受眼科手術(shù)患者作為研究對象，均無嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病、腫瘤及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾??；無緩慢型心律失常、心臟傳導(dǎo)阻滯；無長期接受大劑量鎮(zhèn)靜藥物；無睡眠障礙及藥物成癮；患者與家屬均知情且自愿簽署了同意書。將102 例患者依據(jù)隨機數(shù)字表法進行分組，其中觀察組51 例，男27 例，女24 例，年齡（67.23±2.52）歲，接受人工晶體植入術(shù)13 例，玻璃體切割術(shù)17 例，青光眼手術(shù)21 例；單眼接受手術(shù)者28 例，雙眼接受手術(shù)者23 例。對照組51 例，男29 例，女22 例，年齡（67.39±2.67）歲，接受人工晶體植入術(shù)14 例，玻璃體切割術(shù)19 例，青光眼手術(shù)18 例；單眼接受手術(shù)者30 例，雙眼接受手術(shù)者21 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者在進入手術(shù)室后，密切關(guān)注各項生命體征變化情況。開放靜脈通路，靜脈輸注10 ml/（kg·h）的復(fù)方氯化鈉注射液，麻醉誘導(dǎo)前注射羥乙基淀粉130/0.4 氯化鈉注射液300 ml。在患者橈動脈進行穿刺并置入導(dǎo)管，對患者的動脈壓進行監(jiān)測。隨后穿刺置管于右側(cè)內(nèi)靜脈，對患者的中心靜脈壓進行監(jiān)測。選用0.1 mg/kg 維庫溴銨注射液、枸櫞酸舒芬太尼注射液0.5 μg/kg、依托咪酯注射液0.25 mg/kg 進行靜脈注射以達到麻醉誘導(dǎo)作用。與此同時，對患者進行氣管插管，與麻醉機連接，設(shè)置8～10 ml 潮氣量、12 次/min 呼吸頻率，1∶2 的呼吸比例給予機械通氣。靶控輸注丙泊酚乳狀注射液，將血漿初始濃度控制在3～4 μg/kg，將舒芬太尼以0.5 μg/（kg·h）的速度進行靜脈輸注，間斷靜脈推注維庫溴銨0.004～0.05 mg/kg。

觀察組患者在麻醉誘導(dǎo)前10 min 靜脈注射鹽酸右美托咪定1 μg/kg，在手術(shù)治療期間，以0.4 μg/（kg·h）的速度進行持續(xù)泵注，直至手術(shù)結(jié)束后停止給藥。對照組患者以相同的方法給予同等劑量的0.9%氯化鈉注射液進行操作，具體操作方法與觀察組一致。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血流動力學(xué)比較兩組患者不同時間點血流動力學(xué)指標(biāo)變化情況，主要觀察時間點包括麻醉誘導(dǎo)前（T0）、手術(shù)開始時（T1）、手術(shù)30 min（T2）及拔管時（T3），血流動力學(xué)指標(biāo)分別為心率（HR）、舒張壓（DBP）及收縮壓（SBP）。

1.3.2 鎮(zhèn)痛效果比較兩組患者術(shù)后2 h、6 h、12 h及24 h 視覺模擬評分法（VAS）評分情況[4]，用一條含有10 均分點柱的紙質(zhì)尺對患者疼痛程度進行測量，囑患者根據(jù)疼痛感覺，在量尺上對疼痛程度進行標(biāo)明，0～10 代表無痛～疼痛無法忍受，讓患者在尺上對代表疼痛程度的點進行標(biāo)明，0～3 分為輕度疼痛，4～7 為中度疼痛，≥8 為重度疼痛。

1.3.3 實驗室指標(biāo)在麻醉誘導(dǎo)前與術(shù)后24 h 抽取兩組患者空腹靜脈血4 ml，在3 000 轉(zhuǎn)/min 下離心10 min，收集上清液備用。1）免疫指標(biāo)：采用流式細(xì)胞儀檢測患者CD4+、CD8+及CD4+/CD8+。2）應(yīng)激指標(biāo)：采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗法測定腎上腺素（E）、皮質(zhì)醇（Cor）及去甲腎上腺素（NE）水平。為了減少檢測過程中檢測人員差異引起偏差，在嚴(yán)格遵守操作要求及規(guī)程的前提下，由同一組檢測人員進行操作。

1.3.4 不良反應(yīng)比較比較兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況，其中包括惡心嘔吐、心動過緩、躁動、嗜睡及呼吸抑制等。其中心動過緩是指HR＜50 次/min，呼吸抑制即為呼吸頻率（RR）在8 次/min 以下，或血氧飽和度（SpO2）在90%以下。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動力學(xué)

T0時兩組患者HR、DBP 及SBP 水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；T1、T2及T3時觀察組患者HR、DBP 及SBP 水平均低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者血流動力學(xué)比較()

表1 兩組患者血流動力學(xué)比較()

注：與對照組比較，aP＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa

2.2 鎮(zhèn)痛效果

術(shù)后2 h 兩組患者VAS 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6 h、12 h 及24 h 觀察組患者VAS 評分均低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者VAS 評分比較(分,)

表2 兩組患者VAS 評分比較(分,)

注：與對照組比較，aP＜0.05

2.3 免疫指標(biāo)

麻醉誘導(dǎo)前，兩組患者CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后24 h，觀察組患者CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平均高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者免疫指標(biāo)比較(%,)

表3 兩組患者免疫指標(biāo)比較(%,)

注：與對照組比較，aP＜0.05

2.4 應(yīng)激指標(biāo)

麻醉誘導(dǎo)前，兩組患者E、Cor 及NE 水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后24 h 觀察組患者E、Cor 及NE 水平低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)比較()

表4 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)比較()

注：與對照組比較，aP＜0.05

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生率

觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率略高于對照組，但比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討論

近年來，臨床上接受眼科手術(shù)的老年患者呈逐年遞增趨勢，但老年患者?；加泻粑到y(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等疾病，因此圍術(shù)期的各種不良應(yīng)激反應(yīng)都可能影響患者原有疾病，可能會增加患者發(fā)生心絞痛、心力衰竭、出血性腦血管疾病等的概率，加之手術(shù)對于機體屬于有創(chuàng)操作，患者年齡較大，免疫功能降低，易使患者發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，對手術(shù)的順利進行產(chǎn)生不利影響[5-6]。因此，在手術(shù)過程中加強對患者的麻醉處理具有重要意義。

在臨床上對于接受眼科手術(shù)的老年患者，因氣管插管會對咽部、氣管黏膜內(nèi)感受器等產(chǎn)生刺激，加之手術(shù)操作會導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)興奮性較高，血壓及心率均會受到影響，從而增加手術(shù)風(fēng)險[7-8]。因此，維持老年眼科手術(shù)患者血流動力學(xué)穩(wěn)定可為手術(shù)順利進行提供保障。本研究中，觀察組患者麻醉誘導(dǎo)前負(fù)荷劑量右美托咪定靜注聯(lián)合術(shù)中持續(xù)泵注右美托咪定后，患者的HR、DBP 及SBP 水平均低于對照組。提示麻醉誘導(dǎo)前負(fù)荷劑量右美托咪定靜注聯(lián)合術(shù)中持續(xù)泵注右美托咪定有利于維持老年眼科患者血流動力學(xué)穩(wěn)定。分析其原因可能是由于與輸注0.9%氯化鈉注射液比較，右美托咪定是一種高選擇性腎上腺受體激動劑，其能對機體產(chǎn)生較強的鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜作用，有利于穩(wěn)定患者的血流動力學(xué)，促進手術(shù)的順利進行[9-10]。國外研究學(xué)者已證實右美托咪定可降低神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，其具有的臨床效果即為血壓與心率下降，有利于患者術(shù)中維持較為穩(wěn)定的心血管功能[11-12]。

眼科手術(shù)屬于有創(chuàng)操作，會給機體帶來一定創(chuàng)傷，患者易出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，進而對免疫功能產(chǎn)生影響[13]。此外，殘留的麻醉藥物會誘發(fā)免疫抑制，從而降低患者的免疫功能，不利于疾病的轉(zhuǎn)歸。在本研究中，觀察組患者術(shù)后免疫指標(biāo)及應(yīng)激指標(biāo)均優(yōu)于對照組，提示右美托咪定有利于減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，降低對機體免疫功能的影響。右美托咪定作用于脊髓可發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，其作用機制可能與激動脊髓后角突觸前膜及中間神經(jīng)元突觸后膜的α2腎上腺素受體有關(guān)，可對感覺神經(jīng)遞質(zhì)釋放產(chǎn)生抑制作用，并與膽堿能、五羥色胺疼痛系統(tǒng)及嘌呤能受體相互作用[14-15]。在本研究中發(fā)現(xiàn)觀察組患者術(shù)后6 h、12 h 及24 h VAS 評分低于對照組。提示右美托咪定持續(xù)泵注與誘導(dǎo)前負(fù)荷劑量靜推對于老年眼科手術(shù)患者的鎮(zhèn)痛效果較為顯著。既往研究學(xué)者發(fā)現(xiàn)，對于老年高血壓合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者在麻醉誘導(dǎo)前負(fù)荷劑量右美托咪定與術(shù)中持續(xù)泵注能降低患者不良反應(yīng)發(fā)生率[16-18]。但本研究中發(fā)現(xiàn)，觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率略高于對照組，這與既往研究報告具有一定的差異，分析其原因可能是由于右美托咪定作用于α2腎上腺素能受體發(fā)揮作用，受給藥劑量與速度的影響[19-20]，也有可能是與本研究中所納入的樣本數(shù)有限有關(guān)。

綜上所述，右美托咪定持續(xù)泵注與誘導(dǎo)前負(fù)荷劑量靜推有利于維持眼科手術(shù)患者圍術(shù)期血流動力學(xué)穩(wěn)定，減少術(shù)后疼痛、免疫功能抑制及應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生。