慢性牙周炎與骨質(zhì)疏松癥相關(guān)性的研究進(jìn)展

劉小雨 郭瑞生 呂方啟

慢性牙周炎與骨質(zhì)疏松癥在我國(guó)老年人中有著較高的發(fā)病率，可對(duì)老年人的生命質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。這兩種疾病的發(fā)生與局部和全身因素誘發(fā)的骨喪失有一定的相關(guān)性[1]，并且存在相同的高危因素，包括高齡、吸煙、飲酒、低鈣血癥、維生素D 攝入不足、內(nèi)分泌紊亂以及服用藥物影響骨代謝等因素，從而導(dǎo)致這兩種疾病的出現(xiàn)與進(jìn)展。同一高危因素可能會(huì)參與以上兩種疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程，進(jìn)而為疾病發(fā)病機(jī)制研究提供一定依據(jù)，由此推斷兩種疾病之間存在一定的相關(guān)性。

1 慢性牙周炎與骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制

1.1 慢性牙周炎

慢性牙周炎是一種感染性疾病，牙周袋形成之后可引起附著喪失，同時(shí)引起牙槽骨吸收。該病的發(fā)生可導(dǎo)致牙周支持組織破壞，是導(dǎo)致牙體缺失的重要原因之一，同時(shí)該病可誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)，成為部分全身疾病的誘因[2]。該病的診斷標(biāo)準(zhǔn)為牙周探診深度超過(guò)4 mm、附著喪失超過(guò)2 mm，牙槽骨水平或角型吸收。牙菌斑作為誘發(fā)該病的重要因素，對(duì)于該病的發(fā)生與進(jìn)展有著較大影響，牙周組織中存在大量的致病菌并引起炎癥反應(yīng)與免疫反應(yīng)，從而影響牙周組織與牙槽骨，最終導(dǎo)致附著喪失與牙槽骨吸收[3]。慢性牙周炎是一種局部疾病，但與此同時(shí)會(huì)受全身相關(guān)因素的影響，包括遺傳、內(nèi)分泌、環(huán)境、骨質(zhì)疏松癥等因素的影響，這些因素與該病的發(fā)生密切相關(guān)，可加重牙周炎癥反應(yīng)[4]。牙周炎患者病情嚴(yán)重程度評(píng)估主要包括探針深度、附著喪失程度、牙體缺失程度以及牙槽骨吸收程度等方面。牙齦健康狀況與女性雌激素分泌密切相關(guān)，雌激素高表達(dá)時(shí)牙齦組織增生明顯，而絕經(jīng)婦女由于雌激素水平降低，出現(xiàn)牙齦萎縮、牙槽骨吸收速度加快等改變，因此絕經(jīng)婦女容易發(fā)生牙周炎。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究也指出雌激素能夠降低牙周炎大鼠牙齦組織中白細(xì)胞介素-1β 與環(huán)氧合酶-2 基因表達(dá)水平[5]。

1.2 骨質(zhì)疏松癥

骨質(zhì)疏松癥是一種全身性骨病，其主要特征為骨量低且伴隨骨脆性升高，該病可出現(xiàn)于任何年齡段人群，但多發(fā)生于絕經(jīng)后女性以及老年人群[6]。目前，臨床主要是通過(guò)觀察骨密度來(lái)診斷該病，相關(guān)調(diào)查指出我國(guó)40～49 歲人群骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生率在3.2%，50 歲以上人群的發(fā)生率在19.2%，且女性發(fā)生率明顯高于男性[7]。骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生與多種因素密切相關(guān)，隨著年齡的升高，骨吸收速度逐漸下降，使得骨吸收與骨形成平衡被破壞，導(dǎo)致骨密度下降，引起骨組織微結(jié)構(gòu)破壞，最終導(dǎo)致該病的發(fā)生[8]。雌激素能夠抑制骨吸收，因此絕經(jīng)前女性出現(xiàn)骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)較低，但在絕經(jīng)之后，由于機(jī)體雌激素表達(dá)水平明顯下降，破骨細(xì)胞增多，骨吸收加快，導(dǎo)致骨密度下降，最終引起該病的發(fā)生。雌激素受體在成骨細(xì)胞與破骨細(xì)胞中均有表達(dá)，雌激素表達(dá)水平的變化會(huì)影響成骨細(xì)胞與破骨細(xì)胞形成與吸收，絕經(jīng)后女性出現(xiàn)骨質(zhì)疏松的主要原因是雌激素表達(dá)水平下降[9]。絕經(jīng)婦女由于雌激素表達(dá)水平降低，白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子以及巨噬細(xì)胞表達(dá)水平升高，骨吸收與骨形成平衡破壞，同時(shí)雌激素抑制重組蛋白（RANKL）作用減弱，骨轉(zhuǎn)換加快，導(dǎo)致絕經(jīng)婦女容易發(fā)生骨質(zhì)疏松。

2 慢性牙周炎與骨質(zhì)疏松癥的相關(guān)性分析

慢性牙周炎是一種局部疾病，主要特征為牙周袋形成、附著喪失以及牙槽骨吸收。骨質(zhì)疏松癥是一種骨骼疾病，主要特征為骨量低以及骨脆性增加。兩者都是慢性病，均存在骨喪失特征，并且兩者之間存在一些相同的高危因素，這提示其在病理生理學(xué)方面有一定的相似之處[10]。慢性牙周炎與骨質(zhì)疏松癥在女性中有著較高的發(fā)生率，且實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)患者體內(nèi)炎癥因子表達(dá)水平較高，相似的發(fā)病機(jī)制說(shuō)明兩者之間存在一定的關(guān)聯(lián)，因此通過(guò)分析共同危險(xiǎn)因素能更好地揭示兩種疾病之間的關(guān)聯(lián)性，為編制疾病治療方案提供一些可靠的依據(jù)。葉莉莉等[11]通過(guò)選取120 例圍絕經(jīng)期婦女進(jìn)行研究，根據(jù)入選婦女有無(wú)牙周炎分為觀察組與對(duì)照組，結(jié)果顯示合并牙周炎的觀察組骨密度明顯低于無(wú)牙周炎的對(duì)照組，且隨著牙周炎嚴(yán)重程度的升高，骨密度下降趨勢(shì)更加明顯，由此推斷隨著圍絕經(jīng)期婦女慢性牙周炎病情嚴(yán)重程度的增加，骨密度水平也顯著下降。國(guó)外研究指出，存在骨質(zhì)疏松癥的老年人更易發(fā)生牙周炎，且與骨密度正常人群相比，骨質(zhì)疏松患者更易出現(xiàn)附著喪失以及牙槽骨吸收，通過(guò)相應(yīng)的治療后骨質(zhì)疏松癥患者牙周炎發(fā)生率會(huì)進(jìn)一步降低，因此美國(guó)牙周病協(xié)會(huì)指出骨質(zhì)疏松癥是引發(fā)慢性牙周炎的危險(xiǎn)因素[12]。臨床研究指出在中老年婦女中，骨質(zhì)疏松癥患者出現(xiàn)慢性牙周炎的風(fēng)險(xiǎn)將大幅升高，但也有學(xué)者秉持不同的看法，韓陽(yáng)平等[15]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，隨著牙周病嚴(yán)重程度的增加，患者上頜骨皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨骨密度有所增加，但中度與重度牙周病骨密度無(wú)明顯差異。骨質(zhì)疏松癥引起全身性骨喪失，而慢性牙周炎則為局部骨喪失，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生可能會(huì)誘發(fā)牙周炎的出現(xiàn)。

2.1 牙周炎與骨質(zhì)疏松癥的相關(guān)性

目前，臨床評(píng)估牙周炎病情狀況主要是通過(guò)評(píng)估附著喪失程度。趙彧卓和張華[13]通過(guò)選取256 例圍絕經(jīng)期婦女發(fā)現(xiàn)，重度牙周炎患者的骨密度明顯低于中輕度牙周炎患者，由此推斷慢性牙周炎與圍絕經(jīng)期婦女骨質(zhì)疏松的發(fā)生密切相關(guān)。骨質(zhì)疏松癥患者下頜骨礦物質(zhì)水平明顯降低，這與附著喪失的發(fā)生有一定的相關(guān)性。骨質(zhì)疏松癥患者牙周炎的發(fā)生率是骨密度正常人群的2 倍，即使是排除了吸煙喝酒、經(jīng)濟(jì)狀況等因素，骨質(zhì)疏松癥仍與牙周炎發(fā)病密切相關(guān)。臨床研究指出骨質(zhì)疏松癥是引起牙周炎的高危因素[14]。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致女性牙周炎發(fā)生率進(jìn)一步升高。朱潔等[15]的研究指出髖部骨質(zhì)疏松的絕經(jīng)婦女存在較高的牙周附著喪失風(fēng)險(xiǎn)。牙周病與白細(xì)胞介素-1、白細(xì)胞介素-2、破骨細(xì)胞激活因子、前列腺素以及γ-干擾素等細(xì)胞因子的免疫學(xué)作用密切相關(guān)。而骨質(zhì)疏松則與血清Ⅰ型原膠原N-端前肽、β-膠原降解產(chǎn)物、骨鈣素、白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α 及胰島素樣生長(zhǎng)因子-1水平等細(xì)胞因子有關(guān)。

2.2 骨質(zhì)疏松癥與牙體缺失

骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生會(huì)影響口腔健康，骨質(zhì)疏松癥患者的牙槽骨吸收速度加快，楊鋒等[16]的研究指出，血清堿性磷酸酶與牙槽骨骨密度負(fù)相關(guān)性，因此可以用其評(píng)價(jià)牙列缺損的骨質(zhì)疏松癥患者牙槽骨骨密度變化，并且在給予強(qiáng)骨膠囊治療后，合并牙列缺損的骨質(zhì)疏松癥患者牙槽骨骨密度有所升高。骨質(zhì)疏松癥患者出現(xiàn)牙列缺損的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步升高，因此骨質(zhì)疏松癥會(huì)影響患者的口腔健康在臨床中得到了較多的肯定。國(guó)外研究指出隨著年齡的升高，牙齒丟失數(shù)量越多且出現(xiàn)骨折的風(fēng)險(xiǎn)越高。毓天昊等[17]的研究指出，合并骨質(zhì)疏松癥的老年無(wú)牙頜患者通過(guò)觀察血清骨轉(zhuǎn)化標(biāo)志物水平變化，可以作為判斷患者全口義齒修復(fù)效果的一個(gè)重要依據(jù)。隨著臨床研究的深入，發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)婦女出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥之后牙列缺失風(fēng)險(xiǎn)增大，且骨密度水平與牙齒數(shù)量存在密切相關(guān)性，越來(lái)越多的研究指出骨質(zhì)疏松癥在牙周炎發(fā)生與進(jìn)展中起到了重要的作用。

3 骨質(zhì)疏松癥與牙槽骨骨密度

骨質(zhì)疏松癥引起全身骨喪失與口腔骨喪失有一定的相關(guān)性，因此牙槽骨骨密度可用于骨骼密度觀察以及骨質(zhì)疏松癥發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中，對(duì)于牙周炎與骨質(zhì)疏松癥的防治具有重要意義。在常規(guī)口腔檢查中，牙醫(yī)可以通過(guò)觀察牙槽骨骨密度來(lái)評(píng)估其骨質(zhì)狀況，從而盡早給予有效干預(yù)措施，降低骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率。骨質(zhì)疏松癥在牙槽骨吸收中起到了重要的作用，牙周炎誘發(fā)的牙槽骨吸收也可能對(duì)全身骨骼代謝狀況造成一定影響。有學(xué)者認(rèn)為，下頜骨微結(jié)構(gòu)改變與骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生密切相關(guān)[18]。在骨質(zhì)疏松癥臨床診斷中，牙槽骨可作為評(píng)估患者全身骨密度改變的觀察部位。和健康女性相比，并發(fā)牙周炎女性牙槽骨吸收及骨密度均會(huì)有不同程度的降低。臨床觀察發(fā)現(xiàn)骨骼骨密度變化與牙槽骨骨密度改變密切相關(guān)，全身骨喪失會(huì)加重牙周炎病情程度，從而導(dǎo)致牙槽骨吸收速度加快。由此可見，全身骨喪失與牙槽骨骨密度下降以及牙槽骨吸收密切相關(guān)，牙槽骨骨密度可作為骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)因子。局部骨密度下降反映了全身骨密度的變化，因此可以通過(guò)檢測(cè)局部骨密度水平來(lái)評(píng)估機(jī)體骨代謝水平變化，從而盡早診斷和治療，減少骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。骨質(zhì)疏松癥及其相關(guān)性骨折的發(fā)生與年齡密切相關(guān)，老年患者骨折后恢復(fù)速度慢，會(huì)導(dǎo)致其死亡率升高。合并骨質(zhì)疏松癥的老年患者出現(xiàn)壓縮性骨折的風(fēng)險(xiǎn)將升高3 倍。臨床研究還發(fā)現(xiàn)牙槽骨骨密度與腰椎骨密度存在一定的相關(guān)性，可以將牙槽骨骨密度作為評(píng)估患者骨質(zhì)疏松癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的觀測(cè)指標(biāo)[19]。牙槽骨骨密度與骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生有一定的相關(guān)性，因此可以通過(guò)牙片檢查評(píng)估其骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

4 牙周炎與骨質(zhì)疏松癥發(fā)生與進(jìn)展的相關(guān)因素

慢性牙周炎與骨質(zhì)疏松癥的病程較長(zhǎng)，早期無(wú)明顯癥狀，因此很少被患者察覺(jué)。兩種疾病的發(fā)生與進(jìn)展與多種因素有密切關(guān)系，兩種疾病存在相同的高危因素。臨床研究發(fā)現(xiàn)維生素D 缺乏以及核因子kb 受體活化因子配體表達(dá)水平升高與牙周炎的發(fā)生密切相關(guān)，而這兩種因素也與骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生密切相關(guān)[20]，因此骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生會(huì)加重牙周炎病情。及時(shí)補(bǔ)充維生素D 以及鈣質(zhì)攝入能夠有效改善骨質(zhì)疏松癥狀，進(jìn)一步減緩骨質(zhì)疏松癥對(duì)牙周炎嚴(yán)重程度的影響。骨密度下降或骨質(zhì)疏松癥引起的全身反應(yīng)是誘導(dǎo)牙周炎發(fā)生的高危因素之一。有報(bào)道稱，吸煙是引起牙周炎的危險(xiǎn)因素之一，而其同樣也對(duì)骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生有一定的影響，因此吸煙史可作為預(yù)測(cè)這兩種疾病的相關(guān)因子[21]。吸煙人群相比于不吸煙人群來(lái)說(shuō)，牙槽骨骨密度明顯更低且隨著年齡的升高，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也不斷升高。

年齡是牙周炎與骨質(zhì)疏松癥共同存在的高危因素，絕經(jīng)婦女由于雌激素水平下降，骨吸收速度加快，骨形成與骨喪失平衡破壞，從而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步升高，這也是女性骨質(zhì)疏松癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于男性的重要原因之一。激素水平的變化對(duì)于骨形成與骨喪失平衡有直接影響，雌激素水平下降導(dǎo)致牙槽骨吸收，并且導(dǎo)致血清炎癥因子表達(dá)水平升高，使得附著喪失加重，牙槽骨高度進(jìn)一步降低。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，切除卵巢大鼠牙槽骨、脊柱以及腰椎骨密度明顯下降，并且牙周組織炎癥因子表達(dá)水平升高[22]，由此可見雌激素下降可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥以及牙周炎的發(fā)生。

5 牙周炎臨床參數(shù)與骨質(zhì)疏松癥的關(guān)系

探診深度、附著喪失、牙齦萎縮、牙齒缺失數(shù)量以及牙齦出血可作為牙周炎病情嚴(yán)重程度的評(píng)估指標(biāo)，其中探診深度、附著喪失與牙周炎嚴(yán)重程度正相關(guān)。而骨質(zhì)疏松癥患者可能會(huì)發(fā)生牙齒缺失，其在牙周狀況判斷中的敏感度會(huì)降低。牙周炎診斷過(guò)程中可以通過(guò)附著喪失與牙槽嵴高度喪失進(jìn)行判斷。低骨密度患者附著喪失程度要明顯高于骨密度正?；颊?。骨質(zhì)疏松癥與牙齒缺失正相關(guān)，可加速牙周炎進(jìn)展。骨骼密度降低會(huì)導(dǎo)致牙齒數(shù)量減少，全身性骨喪失會(huì)導(dǎo)致牙槽骨喪失，從而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥和牙周炎發(fā)生。

慢性牙周炎與骨質(zhì)疏松癥存在相似的病理特征以及相同的高危因素，骨質(zhì)疏松癥患者下頜骨礦物質(zhì)水平明顯降低，這與附著喪失的發(fā)生有一定相關(guān)性。骨質(zhì)疏松癥及其相關(guān)性骨折的發(fā)生與年齡密切相關(guān)，老年患者骨折后恢復(fù)速度慢，會(huì)導(dǎo)致其死亡率升高。合并骨質(zhì)疏松癥的老年患者出現(xiàn)壓縮性骨折的風(fēng)險(xiǎn)將升高3 倍。及時(shí)補(bǔ)充維生素D 以及鈣質(zhì)攝入能夠有效改善骨質(zhì)疏松癥狀，進(jìn)一步減緩骨質(zhì)疏松癥對(duì)牙周炎嚴(yán)重程度的影響。牙槽骨骨密度與腰椎骨密度存在一定的相關(guān)性，可以將牙槽骨骨密度作為評(píng)估患者骨質(zhì)疏松癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的觀測(cè)指標(biāo)。因此兩者之間存在密切的相關(guān)性，通過(guò)積極的牙周炎治療，能夠延緩骨質(zhì)疏松癥的進(jìn)程；通過(guò)補(bǔ)充維生素D 以及鈣質(zhì)，在改善機(jī)體骨密度水平的同時(shí)，能夠進(jìn)一步降低牙周炎的發(fā)生率?？傮w來(lái)說(shuō)有骨質(zhì)疏松癥的患者需積極治療口腔疾病，檢查是否有慢性牙周炎情況，從而盡早干預(yù)和治療。