大骨窗開顱聯(lián)合甲基強的松龍治療腦挫傷對預(yù)后的影響

高 強

腦挫傷是一種臨床常見的外傷性疾病，具有較高的致殘率和死亡率，對患者健康及生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅。顱內(nèi)壓嚴(yán)重增高、腦水腫、重型挫裂傷是導(dǎo)致患者殘疾或死亡的主要原因。目前，臨床針對重型挫裂傷以降低顱內(nèi)壓為主，是治療的關(guān)鍵。大骨窗開顱手術(shù)能有效降低患者顱內(nèi)壓，在很大程度上降低致殘率和死亡率[1]。甲基強的松龍屬于腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物，有較強的抗休克、抗炎作用，可抑制脂質(zhì)氧化，從而減輕腦水腫，促進神經(jīng)系統(tǒng)損傷的改善[2]。其大劑量沖擊治療時對神經(jīng)創(chuàng)傷具有明顯的改善作用。本研究就大骨窗開顱聯(lián)合甲基強的松龍治療腦挫傷對預(yù)后的影響進行分析。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年4 月至2020 年9 月于吉林市人民醫(yī)院治療的86 例腦挫傷患者作為研究對象，隨機分為觀察組與對照組，各43 例。觀察組男24 例，女19 例，年齡24～46 歲，平均（33.5±3.2）歲，其中交通事故傷26 例，高處墜落傷9 例，鈍器擊傷8 例；對照組男26 例，女17 例，年齡25～49 歲，平均（34.5±3.6）歲，其中交通事故傷27 例，高處墜落傷10 例，鈍器擊傷6 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：行顱腦CT 檢查，提示存在腦挫裂傷，伴硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血等情況；格拉斯哥昏迷評分量表（GCS）評分為3～8 分；知曉研究內(nèi)容，并簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝、腎存在嚴(yán)重器質(zhì)性疾?。粐?yán)重凝血功能障礙。

1.2 方法

1.2.1 對照組患者入院后給予抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)、維持電解質(zhì)及酸堿平衡、持續(xù)低流量吸氧等常規(guī)治療措施。同時行大骨窗開顱手術(shù)，患者取仰臥位，在顴弓上與耳屏前方10 mm 處取切口，耳廓上方沿著發(fā)際線向后于頂骨正中線，于正中線前方的前額發(fā)際線作一10 mm 的切口，沿著中線對骨瓣進行游離，然后切除顱骨，把骨窗擴大至120 mm×140 mm，在顳前處切開硬腦膜，以確保手術(shù)視野中可顯示顳葉、頂葉、額葉以及前顱窩等，在手術(shù)過程中對硬膜下血腫及梗死的腦組織進行清除，徹底止血，放置引流管，對患者硬腦膜與切口進行縫合，并對其進行沖洗。

1.2.2 觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上采用甲基強的松龍（比利時法瑪西亞普強，批準(zhǔn)文號X20070174）治療，在入院后或術(shù)后4～24 h 給予15～30 mg/kg進行靜脈滴注，第1～2 天則3 次/d，第3～4 天則改為2 次/d，第5～6 天減少劑量80 mg 靜脈滴注，2 次/d，第7～8 天減少劑量為40 mg 靜脈滴注，2 次/d，維持治療8 d。

1.3 觀察指標(biāo)

1）療效判定標(biāo)準(zhǔn)：采用格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）對治療效果進行評定，分為5 級，1 級患者恢復(fù)良好，可正常工作或?qū)W習(xí)；2 級中殘，患者生活可以自理；3 級重殘，患者生活需要他人照顧或幫助；4 級植物生存；5 級死亡。治療有效率（%）=（良好例數(shù)+中殘例數(shù)+重殘例數(shù)）/總例數(shù)×100%。2）GCS、日常生活能力量表（ADL）評分：GCS 評分主要包括語言反應(yīng)、肢體運動以及睜眼反應(yīng)3 個方面，評分為0～15 分，8 分以下表示昏迷，評分越高表示患者恢復(fù)越好；ADL 評分為0～100 分，包括10 項內(nèi)容，得分越高表示患者生命質(zhì)量越高。3）腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-1β（IL-1β）：抽取患者治療前后空腹外周靜脈血3 ml，3 000 r/min 離心處理，離心時間控制在15 min 左右，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗對患者炎癥因子TNF-α、IL-1β 變化情況進行檢測。4）觀察兩組治療后顱內(nèi)壓變化情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

觀察組治療有效率高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療效果比較

2.2 兩組治療前后GCS 評分及ADL 評分比較

兩組治療前GCS 評分及ADL 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組GCS 評分及ADL 評分高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后GCS 評分及ADL 評分比較(分,)

表2 兩組患者治療前后GCS 評分及ADL 評分比較(分,)

2.3 兩組治療前后TNF-α 及IL-1β 水平變化情況比較

兩組治療前TNF-α 及IL-1β 水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組TNF-α 及IL-1β水平低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后TNF-α 及IL-1β 水平變化情況比較(ng/L,)

表3 兩組患者治療前后TNF-α 及IL-1β 水平變化情況比較(ng/L,)

2.4 顱內(nèi)壓變化情況比較

治療后觀察組顱內(nèi)壓為（15.95±3.21）mmHg，對照組為（21.54±4.25）mmHg，觀察組顱內(nèi)壓低于對照組（P＜0.05）。

3 討論

腦挫傷為臨床常見疾病之一，多由于交通事故、機械事故等原因?qū)е?，近年來隨著交通運輸事業(yè)的發(fā)展，其發(fā)病率呈明顯上升趨勢。該病是由于患者頭部受到外力直接或間接暴力作用而造成的頭顱損傷，患者在昏迷12 h 后意識障礙可逐漸加重或再次發(fā)生昏迷。腦挫傷一般病情危急，且病情發(fā)展迅速，多存在頭皮損傷、顱骨損傷及腦組織損傷等，患者受傷后機體可存在循環(huán)障礙等情況，若不及時進行治療，可造成嚴(yán)重后遺癥，甚至導(dǎo)致死亡，危及患者健康及生命安全[3]。

研究表明腦挫傷后患者可存在腦水腫、電解質(zhì)紊亂、自由基損害、代謝障礙等一系列損傷，可使大腦神經(jīng)細胞凋亡，造成神經(jīng)系統(tǒng)癱瘓等。因此針對腦挫傷盡快降低顱內(nèi)壓、逆轉(zhuǎn)腦干功能是提高治療效果的關(guān)鍵[4]。本研究采用大骨窗開顱聯(lián)合甲基強的松龍治療腦挫傷，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組治療有效率高于對照組，且治療后觀察組顱內(nèi)壓低于對照組，GCS評分及ADL 評分高于對照組。說明大骨窗開顱聯(lián)合甲基強的松龍治療能有效提升治療效果，降低患者顱內(nèi)壓，減少致殘率和死亡率。這是由于大骨窗開顱手術(shù)可獲得更大的骨窗，能擴大手術(shù)視野，充分暴露顱中窩、頂葉、額葉、顱前窩等，有效清除顱內(nèi)血腫及挫傷導(dǎo)致的壞死組織，且止血徹底。此外可對裂開的硬腦膜進行有效修補，防止腦脊液流出，對腦部功能進行有效保護。但該種方式也存在一定副作用，具有創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長、術(shù)中出血量較大等情況。甲基強的松龍是一種合成的糖皮質(zhì)激素，因其攜帶一個甲基，故具有較強的脂溶性，可顯著增強其穿透血腦屏障及細胞膜的作用，故具有更強的脂質(zhì)抗氧化性[5]。研究表明，在腦挫傷早期使用大量甲基強的松龍治療可使腦水腫明顯減輕，并提高腦內(nèi)保護性生化因子水平，對缺血后神經(jīng)元進行早期有效保護，并促進創(chuàng)傷神經(jīng)的恢復(fù)[6-7]。其作用機制可能是由于大量的不飽和脂肪酸存在于中樞神經(jīng)組織中，氧自由基所誘導(dǎo)的脂質(zhì)過氧化為腦損傷后神經(jīng)變性的基本分子，而甲基強的松龍因具有較強的抗脂質(zhì)過氧化作用[8]；此外甲基強的松龍可對細胞器膜、細胞膜的穩(wěn)定性進行有效維持，促進細胞中鈉離子、鉀離子等平衡，減輕因離子紊亂對神經(jīng)細胞造成的繼發(fā)性損傷；另外甲基強的松龍可改善腦組織血流情況，使神經(jīng)細胞的有氧代謝得到保護，從而改善腦水腫情況，減輕神經(jīng)退化，促使患者意識恢復(fù)[9-10]。此外本研究還發(fā)現(xiàn)治療后觀察組TNF-α及IL-1β 水平均低于對照組。TNF-α 及IL-1β 均屬于炎癥因子，對免疫反應(yīng)和炎癥具有一定的調(diào)節(jié)作用，當(dāng)腦挫傷發(fā)生后，IL-1β 首先被激活，而后促使機體白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-8（IL-8）等炎癥因子的活化，進而促使機體產(chǎn)生更多的炎癥因子，進一步影響患者預(yù)后。大骨窗開顱聯(lián)合甲基強的松龍治療可有效降低炎癥因子的刺激作用，改善患者預(yù)后。

綜上所述，大骨窗開顱聯(lián)合甲基強的松龍治療腦挫傷能明顯提升治療效果，降低患者顱壓，減少重殘率及死亡率，減輕炎癥刺激作用，對改善患者預(yù)后，促進腦功能恢復(fù)具有重要意義，應(yīng)用價值高。