離散選擇實驗應(yīng)用于高血壓診療偏好的研究進展

劉 瑞 徐 娟 劉 博 鄭二維 李金梅 常恩雪 鄭萬基 李浩飛 黃衛(wèi)東* 羅 南

高血壓是世界上最常見的慢性病之一，近年來患病率呈上升趨勢[1]。由于病程長且難以治愈，高血壓患者需要長期服用藥物，但其服藥依從性普遍不佳[2-3]，使得高血壓的控制率較低[4-5]。為進一步提高患者用藥的依從性和高血壓的控制率，決策者應(yīng)關(guān)注高血壓患者的診療偏好，這有助于提高臨床決策的科學(xué)性、合理性及患者的依從性，從而更大限度地滿足患者對醫(yī)療服務(wù)的需求，減少醫(yī)療資源的不合理分配。

離散選擇實驗（discrete choice experiment,DCE）是測量患者陳述性偏好（stated preference,SP）常用的方法之一，可以提供有關(guān)個體如何評價醫(yī)療服務(wù)不同屬性以及對新服務(wù)或新治療手段潛在需求的信息[6]。因此，本研究分析DCE 在高血壓診療偏好中的研究現(xiàn)狀，對屬性及水平的確定、實驗設(shè)計、數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)分析和主要研究發(fā)現(xiàn)方面進行總結(jié)分析，以期為相關(guān)研究的開展提供參考與借鑒。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

采用標題/摘要與全文字段相結(jié)合的方式，在PubMed、Web of Science、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺和中文期刊全文數(shù)據(jù)庫等中英文數(shù)據(jù)庫中進行檢索，檢索時限均為建庫至2021 年1 月15 日。英文檢索詞包括“hypertensive”“hypertension”“blood pressure”“discrete choice”“DCE”“stated preference”“conjoint analysis”等，中文檢索詞包括“高血壓”“偏好”“離散選擇實驗”“離散選擇模型”等。

1.2 納入與排除標準

納入標準：1）研究內(nèi)容是高血壓診療偏好；2）所采用的方法是DCE；3）研究類型為實證性研究；4）語種限定為中文和英文。排除標準：1）綜述和評論等非實證性研究；2）無法獲取全文的研究。

1.3 文獻篩選與資料提取

依據(jù)納入與排除標準對文章進行嚴格篩選，首先閱讀文章標題和摘要，排除明顯不相關(guān)的文章，然后通過閱讀全文確定最終納入的文章。采用EXCEL 2010對文章資料進行匯總，提取的內(nèi)容包括9 個方面：標題、作者、研究年份、國家、屬性及水平的確定、實驗設(shè)計、數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)分析和主要研究發(fā)現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

對初篩獲得的167 篇文獻使用Endnote X9 剔重后剩余128 篇文獻，經(jīng)過逐層篩選最終納入文獻5篇[7-11]。篩選流程見圖1。其中有2 篇是在英國開展的研究，分別以高血壓患者和一般患者作為研究對象，探索患者對高血壓管理偏好和新藥劑師獨立處方服務(wù)偏好[7,9]；Holmes 等[10]在歐洲開展了跨國研究（包括奧地利、英國、德國和匈牙利等國家），通過社區(qū)藥房、全科醫(yī)療診所和媒體宣傳招募的高血壓患者，旨在評估患者用藥依從性；買迪娜·阿布都斯力木等[11]通過在中國的醫(yī)院招募高血壓患者來探討患者對藥物治療的偏好；Tinetti 等[8]的研究來自美國康涅狄格州，通過郵件或電話從社區(qū)中招募年齡≥70 歲高血壓患者，評估患者對健康風(fēng)險結(jié)果的權(quán)衡。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

2.2 高血壓診療屬性及水平的確定

DCE 研究中，屬性水平的設(shè)定通常采用文獻回顧、定性訪談、專家咨詢等[12]。本研究納入的文獻多采用文獻回顧來確定屬性及水平。只有一項研究[9]在確定高血壓管理的屬性及水平時考慮了專家和患者的意見，該研究對11 例高血壓患者進行半結(jié)構(gòu)化訪談，全程記錄，使用Nvivo 軟件對訪談內(nèi)容進行分析，最終確定4 個屬性，即護理模式、測量血壓頻率、心血管風(fēng)險和自付費用。納入研究的屬性個數(shù)和水平范圍分別為3～6 個和2～4 個。高血壓患者診療偏好的屬性主要包括治療效果，如降壓效果等，以及風(fēng)險（不良事件或副作用）、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費用等。見表1。

2.3 實驗設(shè)計

為減輕受訪者的認知負擔(dān)，可以采用部分析因設(shè)計選擇DCE 的方案，目前應(yīng)用較多的部分析因設(shè)計有正交設(shè)計和高效設(shè)計[13]。本研究納入的5 篇文獻中3 篇采用正交設(shè)計。見表1。其中Fletcher 等[9]的研究采用折疊/轉(zhuǎn)移方法設(shè)計配對選項，以確保選擇集中兩個選項的屬性水平不產(chǎn)生重復(fù)。買迪娜·阿布都斯力木等[11]的研究則選取各屬性的平均水平作為配對選項，將其他選項與該配對選項分別組合成為不同的選擇集，高血壓患者從這些兩兩組合的診療方案中選擇一個自己較為偏好的診療方案。為防止過高估計偏好，通常會在各選擇集中加入“退出/現(xiàn)狀”選項，如Gerard 等[7]的研究根據(jù)患者的就醫(yī)體驗來確定“退出/現(xiàn)狀”選項的屬性及水平，見表1。為進一步減輕患者答題的負擔(dān)，研究人員通常會將這些選擇集隨機分配到不同版本的調(diào)查表中[14]，如Gerard 等[7]將所有選擇集隨機分為4 個版本，讓患者隨機選擇其一作答。

為便于受訪者充分理解屬性水平以及更有效地參與到調(diào)查中，在問卷設(shè)計時通常會給不同的屬性和水平賦予相應(yīng)的配圖，如Holmes 等[10]和Tinetti等[8]的研究使用人體圖形來描述健康風(fēng)險和藥物不良反應(yīng)。為確保問卷的質(zhì)量，通常會在DCE 問卷中加入一個“質(zhì)控問題”（形式為某一選項的水平明顯優(yōu)于另一選項），如在納入的研究中，Gerard 等[7]和Holmes 等[10]的研究在DCE 問卷設(shè)計中加入了“質(zhì)控問題”。此外，研究人員在問卷開發(fā)中還重視各選項在選擇集中位置的隨機性[9-10]以及選擇集位置的隨機性[8-9]，以避免位置帶來的選擇偏倚。在納入的5 篇文獻中，問卷都包含了人口學(xué)特征和DCE 的選擇問題，而Holmes 等[10]的研究還對高血壓患者的心理社會和社會認知因素進行了調(diào)查。

2.4 數(shù)據(jù)收集

現(xiàn)場調(diào)查和網(wǎng)絡(luò)調(diào)查已成為DCE 收集數(shù)據(jù)常用方式，本研究有2 篇文獻[9-10]采用網(wǎng)絡(luò)調(diào)查，另外3篇文獻[7-8,11]采用現(xiàn)場調(diào)查。見表1。如在Tinetti等[8]的研究中，為降低高血壓患者的閱讀障礙和視覺障礙產(chǎn)生的影響，研究者采用現(xiàn)場調(diào)查（面試官大聲朗讀問題讓高血壓患者選擇）的方式進行數(shù)據(jù)收集。在開展正式調(diào)查前，研究人員通常會對DCE 問卷進行預(yù)試驗，檢驗DCE 問卷中問題的設(shè)計是否合理，以便做出適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。Gerard 等[7]的研究對12例在全科醫(yī)療診所就診的患者進行預(yù)試驗，結(jié)果顯示屬性和問卷長度設(shè)置合理，受訪者平均需要9 min就可以完成問卷。

2.5 數(shù)據(jù)分析

對高血壓患者選擇問題的分析通?；陔S機效用理論。在構(gòu)建回歸模型時，研究人員通常將高血壓診療方案是否被患者選擇作為因變量，影響高血壓診療偏好的相關(guān)屬性和水平作為自變量，由于因變量是非連續(xù)變量，logit 模型常用于估計高血壓患者對各個診療屬性的效用值，從而得到高血壓診療方案總的效用值。在納入文獻中，使用最多的是混合logit 模型[7,9-10]，分析軟件多采用STATA[9-10]和SAS[8,11]。見表1。

表1 DCE 用于高血壓診療偏好研究的相關(guān)信息

2.6 研究主要發(fā)現(xiàn)

5 篇文獻有4 篇結(jié)果均表明納入的所有屬性對患者高血壓診療偏好有影響，見表2。Holmes 等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，影響高血壓患者用藥依從性的首要因素是藥物的嚴重不良反應(yīng)，不良反應(yīng)的降低會增加患者用藥的依從性；Tinetti 等[8]和Fletcher 等[9]的研究表明心血管風(fēng)險降低是高血壓患者在診療中優(yōu)先考慮的因素；而買迪娜·阿布都斯力木等[11]的研究顯示藥物對心腦腎的保護是影響高血壓患者選擇降壓藥物的首要因素。Gerard 等[7]的有關(guān)新藥劑師獨立處方服務(wù)的偏好研究發(fā)現(xiàn)，每次就診醫(yī)生提供的診療時長對患者沒有影響，而醫(yī)生與患者互動的質(zhì)量（如：醫(yī)生傾聽患者對藥物的看法）對患者有影響。

表2 納入高血壓診療偏好研究的主要發(fā)現(xiàn)

不同人群對高血壓診療偏好存在差異。如Gerard等[7]的研究發(fā)現(xiàn)，與男性患者相比，女性患者更偏好藥劑師提供的高血壓處方服務(wù)；與一般患者相比，慢性病患者更偏好藥劑師和自己的家庭醫(yī)生提供的處方服務(wù)。Benjamin 等[9]的研究表明不同年齡患者對高血壓護理模式（全科醫(yī)療服務(wù)、藥劑師服務(wù)、自我管理和遠程醫(yī)療）的偏好不同。Tinetti 等[8]的研究發(fā)現(xiàn)，文化程度低、收入低、患有慢性阻塞性肺疾病、難以獨立進行日常生活活動、認知能力低和健康狀況差患者在高血壓藥物治療中不會優(yōu)先考慮心

血管風(fēng)險的降低，而會優(yōu)先考慮跌倒風(fēng)險和藥物不良反應(yīng)的降低。Holmes 等[10]對高血壓患者用藥依從性進行研究，結(jié)果顯示，服藥不規(guī)律、對疾病和藥物高度關(guān)注的患者更重視用藥頻率和嚴重不良反應(yīng)的降低，而不是藥物治療的好處。

3 討論

3.1 屬性及水平的開發(fā)有待進一步完善

屬性及水平的確定是開展DCE 關(guān)鍵的一步，決定研究結(jié)果的信度和效度[15]。設(shè)定DCE 屬性及水平的方法主要包括文獻回顧、定性訪談、專家咨詢等[12]。Kazemi 等[16]建議在開發(fā)屬性及水平時，將文獻回顧和定性訪談綜合應(yīng)用以獲得完整的屬性及水平。然而在納入的5 篇文獻中，4 篇研究采用文獻回顧來確定屬性及水平，缺少定性訪談在開發(fā)屬性及水平中的應(yīng)用。這要求在今后屬性及水平的開發(fā)時綜合使用文獻回顧和定性訪談的方法，如根據(jù)文獻回顧確定的初始屬性制定訪談提綱，對目標人群進行半結(jié)構(gòu)化訪談，使用Nvivo 軟件對訪談內(nèi)容進行編碼和主題分析，從而確保屬性及水平能反映目標人群的觀點和體驗。

3.2 在開展相關(guān)研究時注意高效實驗設(shè)計方法的應(yīng)用

DCE 最有效的實驗設(shè)計需共同滿足以下4 個原則：正交性、水平平衡、最小重疊和效用平衡[17]，然而在實際操作中很難同時絕對滿足以上原則。目前衛(wèi)生領(lǐng)域應(yīng)用最廣泛的部分因子設(shè)計方法是正交設(shè)計和高效設(shè)計。在本研究納入的5 篇文獻中，多采用正交設(shè)計來確定選擇集[7,9,11]，沒有研究采用高效設(shè)計，然而在Vikas 等[13]綜述中顯示使用高效設(shè)計的研究逐漸增加，因為高效設(shè)計可以通過采用參數(shù)的先驗假設(shè)來提高統(tǒng)計效率，放寬了正交設(shè)計中指標間相關(guān)性為零的假定條件。未來在開展高血壓診療偏好研究時建議采用高效設(shè)計，并加入“退出/現(xiàn)狀”選項，以防止過高估計偏好。同時為保證DCE數(shù)據(jù)收集質(zhì)量，在問卷設(shè)計時應(yīng)加入一個“質(zhì)控問題”，以判斷受訪者在選擇過程中對選擇集是否理解。

3.3 心血管風(fēng)險降低、藥物不良反應(yīng)以及醫(yī)生與患者互動的質(zhì)量會影響高血壓患者的診療偏好

納入的5 篇研究表明，影響患者高血壓診療偏好最大的屬性包括治療后心血管風(fēng)險的降低程度、藥物的不良反應(yīng)以及醫(yī)生與患者互動的質(zhì)量。其中治療后心血管風(fēng)險的降低程度對高血壓患者和一般患者而言均是影響最大的因素。已有研究結(jié)果也表明，影響高血壓患者診療偏好的首要因素是治療后心血管風(fēng)險的降低[18]，提示醫(yī)生在制定高血壓診療方案時應(yīng)優(yōu)先考慮這一因素。然而，心血管風(fēng)險降低程度大的高血壓診療方案不可能滿足患者的所有偏好，當(dāng)藥物出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)時，患者會優(yōu)先考慮藥物不良反應(yīng)發(fā)生率低的診療方案[10]，這說明醫(yī)生在制定診療方案時，不僅要考慮心血管風(fēng)險的降低，還要考慮藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)生與患者互動的質(zhì)量也會影響患者對高血壓診療服務(wù)的選擇，這與相關(guān)研究[19-21]的結(jié)論一致。今后醫(yī)生在為患者提供高血壓診療服務(wù)時，應(yīng)重視診療服務(wù)的質(zhì)量和細節(jié)，如醫(yī)生為患者提供用藥和生活方式的建議、傾聽患者對藥物的看法等。這對于高血壓等慢性疾病患者來說至關(guān)重要。

3.4 有待進一步開展供需視角下高血壓診療偏好的研究

目前，有關(guān)DCE 高血壓診療偏好的研究多是從患者的角度進行考慮。但衛(wèi)生服務(wù)的利用是由供需雙方共同完成的，不僅需方的行為受供方行為與特征的影響，而且供方的行為也受需方的影響[22]。Marshall 等[23]應(yīng)用DCE 開展了大腸癌篩查偏好的研究，創(chuàng)新性地將供需雙方同時納入分析，值得將來實施高血壓DCE 研究時參考與借鑒，即將醫(yī)生和患者的偏好綜合考慮，以促進醫(yī)患共同決策，為精準提供高血壓診療服務(wù)貢獻決策依據(jù)。

綜上所述，在開展基于DCE 高血壓診療偏好的研究時，應(yīng)綜合使用文獻回顧和定性訪談的方法開發(fā)屬性及水平，同時應(yīng)增加高效實驗設(shè)計方法的應(yīng)用，優(yōu)先考慮心血管風(fēng)險降低、藥物不良反應(yīng)以及醫(yī)生與患者互動質(zhì)量的相關(guān)屬性，并從供需視角了解高血壓診療偏好，以促進醫(yī)患共同決策，為精準提供高血壓診療服務(wù)貢獻決策依據(jù)。