醫(yī)療保障基金業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)一體化建設(shè)研究

李宏卓 ?？诮?jīng)濟(jì)學(xué)院德行智華會(huì)計(jì)學(xué)院

業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)一體化是將醫(yī)保業(yè)務(wù)中與基金收支相關(guān)的業(yè)務(wù)流程、財(cái)務(wù)流程和管理流程相融合，建立基于業(yè)務(wù)事件驅(qū)動(dòng)的財(cái)務(wù)一體化信息處理流程，使財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)和業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)融為一體，最大限度地實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，實(shí)時(shí)監(jiān)控和控制醫(yī)?；鹣嚓P(guān)業(yè)務(wù)的體系。其目標(biāo)是通過(guò)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)與財(cái)務(wù)系統(tǒng)的對(duì)接，減輕財(cái)務(wù)人員的重復(fù)勞動(dòng)，真正將會(huì)計(jì)控制職能發(fā)揮出來(lái)，更重要的是，實(shí)現(xiàn)基金運(yùn)行閉環(huán)管理，提高醫(yī)保業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性，加強(qiáng)業(yè)務(wù)反饋及時(shí)性，提高業(yè)務(wù)線索可溯性。

一、業(yè)財(cái)一體化建設(shè)總體情況

我國(guó)分別從1998 年和2007 年實(shí)行城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，但是醫(yī)保信息系統(tǒng)由各地、各部門自行建設(shè)，業(yè)務(wù)編碼不統(tǒng)一，數(shù)據(jù)不互認(rèn)，信息系統(tǒng)碎片化嚴(yán)重，不利于政策規(guī)范統(tǒng)一。2018 年國(guó)家醫(yī)保局成立后，開(kāi)始著手建設(shè)全國(guó)統(tǒng)一的信息平臺(tái)，經(jīng)過(guò)近三年的建設(shè)，2022 年3月底，新平臺(tái)在全國(guó)31 個(gè)省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)上線，標(biāo)志著國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)正式建成，新平臺(tái)涵蓋發(fā)公共服務(wù)、經(jīng)辦管理、智能監(jiān)控、宏觀決策四大類醫(yī)療保障業(yè)務(wù)，具體設(shè)計(jì)了異地就醫(yī)結(jié)算、支付管理、基金監(jiān)管、價(jià)格招采、基礎(chǔ)信息與應(yīng)用支撐等14 個(gè)子系統(tǒng)。但是新平臺(tái)并不包括業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)一體化的建設(shè)，雖然各省份均有財(cái)務(wù)核算系統(tǒng)，但業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)一體化系統(tǒng)大部分統(tǒng)籌地區(qū)仍缺失。目前呈現(xiàn)的主要特點(diǎn)是：

(一)財(cái)務(wù)系統(tǒng)信息化較為單一

財(cái)務(wù)信息化單一主要是指醫(yī)保制度發(fā)展過(guò)程中，財(cái)務(wù)信息化出現(xiàn)單一和閉塞的現(xiàn)象，缺乏與其他部門之間的信息交流，導(dǎo)致基金管理受到一定的阻礙。醫(yī)保財(cái)務(wù)與業(yè)務(wù)部門之間缺少溝通，導(dǎo)致財(cái)務(wù)信息數(shù)據(jù)無(wú)法在基金管理中實(shí)現(xiàn)發(fā)展與共享，長(zhǎng)此以往，會(huì)導(dǎo)致財(cái)務(wù)管理信息化建設(shè)受到嚴(yán)重阻礙，使得醫(yī)保基金整體的財(cái)務(wù)信息和管理質(zhì)量大幅度下降，增加基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，為醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展帶來(lái)諸多不穩(wěn)定的因素。

(二)醫(yī)保管理機(jī)制實(shí)施難度大

隨著醫(yī)保信息化的不斷發(fā)展，要想進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)保管理決策以及管理機(jī)制的落實(shí)，醫(yī)保部門在發(fā)展過(guò)程中應(yīng)加大財(cái)務(wù)信息化的管理，促進(jìn)該項(xiàng)工作的發(fā)展。從我國(guó)現(xiàn)目前的發(fā)展情況來(lái)看，醫(yī)保業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)一體化信息管理效果并不理想，其主要原因是由于在開(kāi)展業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)結(jié)合發(fā)展時(shí)，醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)的需求與信息化決策的聯(lián)系不夠緊密，加上財(cái)務(wù)信息化管理的單一化，各個(gè)部門之間的信息都不夠透明，導(dǎo)致醫(yī)保管理機(jī)制難以在財(cái)務(wù)實(shí)踐中得到有效落實(shí)。

(三)財(cái)務(wù)系統(tǒng)與信息化建設(shè)不相適應(yīng)

從醫(yī)保財(cái)務(wù)信息化管理特點(diǎn)來(lái)說(shuō)，基金財(cái)務(wù)信息化建設(shè)需要遵循醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理的有效原則，并按照醫(yī)?；鸸芾砬闆r制定信息化建設(shè)相關(guān)制度。從目前實(shí)際發(fā)展情況來(lái)看，近年來(lái)隨著醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理要求的不斷深入，現(xiàn)有的財(cái)務(wù)信息化水平已經(jīng)無(wú)法滿足基金財(cái)務(wù)管理的發(fā)展要求，若是沒(méi)有及時(shí)將業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)一體化納入到財(cái)務(wù)信息化建設(shè)中，會(huì)對(duì)醫(yī)保信息化建設(shè)之路形成阻礙。

二、業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)一體化建設(shè)必要性

(一)財(cái)務(wù)制度統(tǒng)一規(guī)范的需要

1999 年《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》正式出臺(tái)，2017 年進(jìn)行了重新修訂，經(jīng)過(guò)20 多年財(cái)務(wù)制度發(fā)展，目前正在逐步走向規(guī)范統(tǒng)一。而財(cái)務(wù)信息系統(tǒng)目前由各地自行建設(shè)，賬套設(shè)置、會(huì)計(jì)科目均不統(tǒng)一，業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)一體化發(fā)展各異，信息系統(tǒng)碎片化嚴(yán)重，不利于規(guī)范管理。醫(yī)保財(cái)務(wù)信息化發(fā)展必然會(huì)帶來(lái)數(shù)據(jù)從分散走向集中、管理由粗放走向精細(xì)，數(shù)據(jù)的高效集中和精細(xì)化的科學(xué)管理，需要以統(tǒng)一的信息系統(tǒng)為基礎(chǔ)，通過(guò)統(tǒng)一信息系統(tǒng)獲取大量真實(shí)的數(shù)據(jù)，進(jìn)行大容量、高頻度分析測(cè)算，這樣有利于促進(jìn)制度的規(guī)范管理。

(二)提升醫(yī)保服務(wù)水平的需要

醫(yī)保直接面向13.6億參保群眾，舊的財(cái)務(wù)信息系統(tǒng)、業(yè)務(wù)系統(tǒng)、第三方系統(tǒng)(如銀行)信息不互通、數(shù)據(jù)不互認(rèn)，直接影響結(jié)算效率，導(dǎo)致定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算、個(gè)人零星報(bào)銷等待遇撥付慢等問(wèn)題，亟需強(qiáng)化信息化支撐，提升服務(wù)功能，讓群眾分享信息化、數(shù)字化發(fā)展的紅利。

(三)提升財(cái)務(wù)管理水平的需要

財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)一體化，能夠?qū)崿F(xiàn)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)自動(dòng)導(dǎo)入財(cái)務(wù)系統(tǒng)，減少人為干預(yù)，做到數(shù)據(jù)的及時(shí)共享。由此，減輕了財(cái)務(wù)工作者的重復(fù)勞動(dòng)，加強(qiáng)了財(cái)務(wù)對(duì)業(yè)務(wù)的及時(shí)核算及監(jiān)控，提高了基金管理效率。在醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展過(guò)程中，涉及到大量的基金財(cái)務(wù)工作、基金收支等問(wèn)題，這些信息均來(lái)自于醫(yī)保業(yè)務(wù)活動(dòng)開(kāi)展與發(fā)展，只有將醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)信息與業(yè)務(wù)活動(dòng)進(jìn)行有效的結(jié)合，才能更好地發(fā)揮出財(cái)務(wù)管理工作的價(jià)值，為醫(yī)療保障事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展奠定良好基礎(chǔ)。因此，建設(shè)統(tǒng)一的業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)一體化平臺(tái)，集中管理，才能不斷提高數(shù)據(jù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)向管理要效益。

(四)醫(yī)?；鸢踩芾淼男枰?/h3>

醫(yī)保基金是人民群眾看病就醫(yī)的“救命錢”，也是維護(hù)社會(huì)平穩(wěn)運(yùn)行、解決群眾后顧之憂的“壓艙石”，其重要性不言而喻。我們?cè)诨鹬Ц哆^(guò)程中，大部分統(tǒng)籌地區(qū)仍采取“網(wǎng)上銀行”等支付方式，需要手工錄入發(fā)放數(shù)據(jù)，存在人為修改數(shù)據(jù)的風(fēng)險(xiǎn)，且效率低、準(zhǔn)確性差。而業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)一體化管理能夠數(shù)據(jù)從業(yè)務(wù)到財(cái)務(wù)、銀行第三方系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)基金運(yùn)行閉環(huán)管理，提高醫(yī)?；鹬Ц兜陌踩院蜏?zhǔn)確性。

三、業(yè)財(cái)一體化建設(shè)思路

(一)總體設(shè)計(jì)思路

業(yè)財(cái)一體化系統(tǒng)通過(guò)與醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦子系統(tǒng)、財(cái)務(wù)系統(tǒng)、以及第三方銀行等互聯(lián)，一是實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)流程和財(cái)務(wù)記賬流程協(xié)同，提高業(yè)務(wù)辦理效率，二是實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)信息與財(cái)務(wù)信息的融合，通過(guò)建立業(yè)務(wù)信息與財(cái)務(wù)信息的對(duì)應(yīng)關(guān)系，統(tǒng)一業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)信息視圖，滿足財(cái)務(wù)審核、信息對(duì)賬要求，三是基于業(yè)財(cái)一體化接口服務(wù)共享的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)管理前移，為內(nèi)部控制、輔助決策、預(yù)算管理、風(fēng)險(xiǎn)管理、信息共享等提供數(shù)據(jù)支撐。業(yè)財(cái)一體化系統(tǒng)總體設(shè)計(jì)思路如下圖1 所示。

圖1 醫(yī)保基金業(yè)財(cái)一體化總體架構(gòu)

醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦類子系統(tǒng)負(fù)責(zé)醫(yī)保業(yè)務(wù)的具體經(jīng)辦，對(duì)于涉及醫(yī)?；饘糍Y金變動(dòng)的業(yè)務(wù)，需要在業(yè)務(wù)子系統(tǒng)中處理完成后，調(diào)用業(yè)財(cái)一體化系統(tǒng)將業(yè)務(wù)信息同步到業(yè)財(cái)一體化中。

財(cái)務(wù)系統(tǒng)負(fù)責(zé)醫(yī)保基金核算，根據(jù)業(yè)財(cái)一體化提供的記賬信息生成記賬憑證等信息，主要功能包括：賬套設(shè)置、會(huì)計(jì)科目設(shè)置、輔助核算、財(cái)務(wù)賬簿、會(huì)計(jì)憑證、會(huì)計(jì)報(bào)表、財(cái)務(wù)報(bào)告生成等。

業(yè)財(cái)一體化系統(tǒng)負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)經(jīng)辦類子系統(tǒng)和財(cái)務(wù)系統(tǒng)間業(yè)務(wù)處理流程的銜接和業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)信息的融合。

第三方信息交互為醫(yī)保信息平臺(tái)與財(cái)政、商業(yè)銀行等第三方信息交互提供服務(wù)，在業(yè)財(cái)一體化中使用第三方信息交互網(wǎng)關(guān)的商業(yè)銀行信息交互服務(wù)，實(shí)現(xiàn)業(yè)財(cái)一體化與商業(yè)銀行的撥付指令和銀行對(duì)賬單信息交互。

本文以征繳收入和待遇支出業(yè)務(wù)為例提出整體設(shè)計(jì)思路。

(二)醫(yī)?；鹫骼U收入業(yè)財(cái)一體化設(shè)計(jì)思路

1.流程圖

基本醫(yī)療保險(xiǎn)征繳收入業(yè)務(wù)流程明確了在醫(yī)療保險(xiǎn)收入類業(yè)務(wù)中，醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)與業(yè)財(cái)一體化應(yīng)用及財(cái)務(wù)系統(tǒng)銜接的流程節(jié)點(diǎn)、數(shù)據(jù)交換接口，在業(yè)財(cái)一體化應(yīng)用需要處理的工作流程?；踞t(yī)療保險(xiǎn)收入類業(yè)務(wù)包括：職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入登賬、居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入登賬、稅務(wù)代征回盤處理、繳費(fèi)到賬確認(rèn)等醫(yī)?；鹫骼U收入的業(yè)務(wù)。

圖2 醫(yī)?；鹫骼U收入業(yè)財(cái)一體化流程圖

2.流程說(shuō)明：

(1)稅務(wù)全責(zé)征收模式下，由稅務(wù)完成征繳核定及繳費(fèi)確認(rèn)工作。

(2)稅務(wù)非全責(zé)征收模式下，由醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行征繳核定，稅務(wù)進(jìn)行繳費(fèi)確認(rèn)工作。

醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)按批次將收入數(shù)據(jù)和稅務(wù)提供的國(guó)庫(kù)對(duì)賬信息對(duì)賬完成后推送至業(yè)財(cái)一體化接口服務(wù)模塊，再由業(yè)財(cái)模塊傳遞給財(cái)務(wù)模塊進(jìn)行記賬。

(三)醫(yī)?；鸫鲋С鲈O(shè)計(jì)思路

1.流程圖

基本醫(yī)療保險(xiǎn)支出業(yè)務(wù)流程明確了在醫(yī)療保險(xiǎn)支出類業(yè)務(wù)中，醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)與業(yè)財(cái)一體化模塊、業(yè)財(cái)一體化模塊與銀行系統(tǒng)、業(yè)財(cái)一體化模塊與財(cái)務(wù)系統(tǒng)銜接的流程節(jié)點(diǎn)、數(shù)據(jù)交換接口，在業(yè)財(cái)一體化模塊需要處理的工作流程?；踞t(yī)療保險(xiǎn)待遇支出類業(yè)務(wù)包括：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)月結(jié)算、個(gè)人賬戶返還、個(gè)人賬戶清退、個(gè)人零星報(bào)銷結(jié)算、生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷、生育津貼支付、靈活報(bào)銷支付、結(jié)算預(yù)留金管理、預(yù)付金支出等基本醫(yī)保基金支出業(yè)務(wù)。

2.流程說(shuō)明

(1)醫(yī)保業(yè)務(wù)員在醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行支出業(yè)務(wù)經(jīng)辦。

圖3 醫(yī)?；鸫鲋С鰳I(yè)財(cái)一體化流程圖

(2)醫(yī)保業(yè)務(wù)員在醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)對(duì)業(yè)務(wù)進(jìn)行登記確認(rèn)后，將支付計(jì)劃數(shù)據(jù)推送至業(yè)財(cái)一體化模塊。

(3)在業(yè)財(cái)一體化模塊進(jìn)行支付計(jì)劃審批，審批完成后進(jìn)行銀行報(bào)盤向銀行信息交互網(wǎng)關(guān)發(fā)送撥付數(shù)據(jù)和支付指令。

(4)銀行信息交互網(wǎng)關(guān)接收撥付數(shù)據(jù)和支付指令與銀行系統(tǒng)交互，進(jìn)行撥付處理，處理完成后由銀行信息交互網(wǎng)關(guān)以銀行回盤信息的方式向業(yè)財(cái)一體化模塊返回處理結(jié)果。

(5)業(yè)財(cái)一體化模塊自動(dòng)將完成實(shí)支確認(rèn)的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換成財(cái)務(wù)口徑數(shù)據(jù)，并將實(shí)支確認(rèn)結(jié)果返回給業(yè)務(wù)系統(tǒng)。

(6)業(yè)財(cái)一體化模塊將財(cái)務(wù)口徑數(shù)據(jù)發(fā)送給財(cái)務(wù)系統(tǒng)，由財(cái)務(wù)人員在財(cái)務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行制單記賬等。

(7)業(yè)財(cái)一體化模塊接收財(cái)務(wù)憑證數(shù)據(jù)，進(jìn)行財(cái)務(wù)憑證號(hào)與業(yè)務(wù)單號(hào)匹配，完成業(yè)財(cái)數(shù)據(jù)銜接，生成業(yè)務(wù)單據(jù)、銀行對(duì)賬單、憑證三單匹配明細(xì)表。

業(yè)財(cái)一體化模塊將業(yè)務(wù)單據(jù)號(hào)與財(cái)務(wù)憑證的匹配結(jié)果提供給業(yè)務(wù)系統(tǒng)?！?/p>