柳紅芳運用填精通絡法治療糖尿病腎病驗案3 則

蔣 威 陳海敏 史 揚 宿家銘 宋家殷

（北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京 100700）

指導：柳紅芳

糖尿病腎病（diabetic kidney disease，DKD）是糖尿病微血管并發(fā)癥之一，臨床特征為持續(xù)性白蛋白尿排泄增加和/或腎小球濾過率進行性下降。DKD現(xiàn)已成為我國中老年人發(fā)生終末期腎臟疾病的首要因素[1]，因此延緩其病程進展刻不容緩。依據(jù)DKD臨床癥狀，可將其歸于中醫(yī)學“消渴”“水腫”“腎勞”“虛勞”“關格”等范疇。2011年國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司正式將DKD的中醫(yī)病名確定為“消渴病腎病”[2]。目前研究表明，中醫(yī)治療DKD療效確切[3]，可有效改善患者腎功能指標，控制血糖、血壓及血脂水平[4]。

柳紅芳教授是北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院首席專家，腎病研究所所長，首都中青年名中醫(yī)，其認為DKD由糖尿病陰虛燥熱日久累及腎臟，透支腎臟陰精所致，加之到了大量白蛋白尿期，尿蛋白持續(xù)大量漏出，必進一步耗損腎精，致使DKD相對于其他腎病而言腎精虧損尤為突出。腎精虧損，腎氣、腎陰、腎陽化生乏源，體用俱損，腎臟氣化功能減退，水液代謝失常，濕濁內(nèi)生，阻滯腎絡，血行不暢，瘀血乃生，濁瘀共同痹阻腎絡。柳教授概括DKD的核心病機為“精損絡痹”，確立“填精通絡”為其核心治法[5]，填精旨在填補腎精，通絡意在祛除濕濁、瘀血等實邪以通絡除痹，并基于此創(chuàng)制“芪地糖腎方”（藥物組成：熟地黃45 g、生黃芪45 g、山萸肉25 g、芡實30 g、燙水蛭6 g、熟大黃2 g、白花蛇舌草15 g；專利號：201711097315.2）填精通絡以治療DKD，臨床療效顯著。茲分析柳教授運用芪地糖腎方為主治療DKD驗案3則如下，以饗同道。

1 填精通絡法聯(lián)合溫腎助陽化氣法治療糖尿病腎?、笃诎?/h2>

馬某某，男，43歲。2020年9月4日初診。

主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高14年，蛋白尿2年?；颊?4年前出現(xiàn)口渴、多飲、多尿，伴體重下降，遂于當?shù)蒯t(yī)院就診，查隨機血糖20+mmol/L，診斷為2型糖尿病，予二甲雙胍、阿卡波糖治療，血糖控制不佳。2018年又于當?shù)蒯t(yī)院住院調(diào)整血糖，診斷為糖尿病腎病Ⅲ期，故調(diào)整降糖方案為西格列汀、二甲雙胍、阿卡波糖口服聯(lián)合甘精胰島素每晚16 IU皮下注射控制血糖，并加用厄貝沙坦、黃葵膠囊控制尿蛋白，血糖控制平穩(wěn)后出院。出院至今病情持續(xù)加重，患者為求中醫(yī)治療，遂來就診?？滔拢悍αЬ?，肢體畏寒，雙側(cè)肢體麻木，偶有針刺樣疼痛，腰膝酸軟，牙齒易松動脫落，步行時足跟酸痛，納眠尚可，夜尿3～4次，有泡沫，腹瀉，每日3次，舌淡紅、苔白厚膩，脈濡。近期查血糖示：空腹血糖（FPG）4～6 mmol/L，餐后2 h血糖（2 hPG）7～12 mmol/L。2020年9月3日查尿微量白蛋白237.3 mg/L（正常值為0～30 mg/L），尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）161.10 mg/g（正常值為0～30 mg/g）；查血生化示：血肌酐（Scr）116.2 μmol/L（正常值為57～97 μmol/L）。西醫(yī)診斷：糖尿病腎?、笃?。中醫(yī)診斷：消渴病腎??；病機：腎精、腎氣、腎陽俱虛，腎絡痹阻。治以填精通絡，兼溫腎助陽化氣。予芪地糖腎方加減。處方：

炙黃芪60 g，麩炒芡實30 g，熟地黃60 g，山萸肉20 g，懷山藥30 g，巴戟天20 g，淫羊藿15 g，金櫻子15 g，桑螵蛸15 g，雞血藤30 g，炙水蛭6 g，土鱉蟲15 g。30劑。水煎，每日1劑，早晚分服。同時西藥繼續(xù)服用。

2020年10月9日二診：患者乏力困倦好轉(zhuǎn)，肢體畏寒消失，仍有足跟痛、牙齒易松動、腰膝酸軟，未訴其他不適，夜尿減為2次，泡沫較前減少，大便不成形，每日2次，舌尖紅、苔白膩，脈弱。10月8日復查尿微量白蛋白180.5 mg/L，UACR 139.49 mg/g；查血生化示：Scr 105.4 μmol/L；自測血糖示：FPG 4.3～5.7 mmol/L，2 hPG 7～10 mmol/L；予初診方去巴戟天、淫羊藿，將熟地黃增至90 g，麩炒芡實增至50 g，繼服30劑。西藥繼服。

2020年11月6日三診：患者乏力困倦消失，足跟痛、腰膝酸軟、牙齒易松動均緩解，未訴其他不適，夜尿1次，少有泡沫，大便日一行，便質(zhì)成形，舌淡紅、苔薄黃，脈略弱。11月5日復查尿微量白蛋白103.3 mg/L，UACR 113.14 mg/g；查 血 生 化 示：Scr 91.6 μmol/L；自 測 血 糖 示：FPG 4～5 mmol/L，2 hPG 6～7.5 mmol/L。予二診方去炙黃芪、麩炒芡實，將熟地黃減至30 g，加桑寄生30 g、杜仲15 g，30劑。西藥繼服。

患者定期復診，理化指標及癥狀均有明顯改善，病情控制平穩(wěn)。

按：《素問·至真要大論》曰：“謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責之，虛者責之”，揭示了臨證時謹守核心病機的法要。精損絡痹作為DKD的核心病機貫穿疾病全程，臨證可據(jù)此指導辨證。本案患者足跟酸痛、牙齒易松動脫落為腎精虧虛的表現(xiàn)；乏力困倦、腰膝酸軟、夜尿頻多、泡沫尿皆為腎氣虛之癥；肢體畏寒、腰膝酸軟為腎陽虛之候。腎臟受損，氣化功能失司，以致濕濁內(nèi)生，濕濁阻滯腎絡亦可使血行不暢、血絡瘀滯，濕濁、瘀血合而為患，共同痹阻腎絡。故此患者病機為腎精、腎氣、腎陽俱虛，腎絡痹阻證，其中腎氣、腎陽虧虛皆為腎精不足之衍化證，治療當以填精通絡為主，聯(lián)合溫腎助陽化氣之法。方中熟地黃、山萸肉、懷山藥補腎填精以治其本；桑螵蛸、金櫻子固精縮尿；巴戟天、淫羊藿溫腎助陽，《本草新編》言巴戟天“益精增志”，《本草求真》言淫羊藿“能益精氣”，此二藥雖味辛性溫卻亦有甘味，可溫腎益精而無辛燥傷精之弊，用于精虛火衰之證最是合拍，且與熟地黃、山萸肉、懷山藥相伍共奏陰中求陽、少火生氣之效；炙黃芪可補后天之脾土以養(yǎng)先天之腎氣；麩炒芡實化濕以通絡，與懷山藥相配有固精止瀉之功，與金櫻子相伍乃取水陸二仙丹之意，可增益腎固精縮尿之力；雞血藤、土鱉蟲、炙水蛭祛瘀以通絡，與麩炒芡實同用，則濁祛濕除，瘀化血活，去粗以存精。二診時患者乏力困倦好轉(zhuǎn)，肢體畏寒消失，此為腎氣漸生，腎陽已復，故去巴戟天、淫羊藿。患者舌苔白厚膩主因腎臟氣化功能減退、濕濁內(nèi)生所致，故將熟地黃增至90 g以補腎填精，恢復腎臟氣化功能以治濕之本；將麩炒芡實增至50 g，健脾祛濕以治濕之標。三診時患者乏力困倦消失，舌苔由白膩轉(zhuǎn)為薄黃，表明氣虛已復，濕濁已化，故去炙黃芪、麩炒芡實，熟地黃減至30 g；仍足跟痛、腰膝酸軟，予桑寄生、杜仲以補益肝腎、強壯腰膝?？v觀此案治療全程，柳教授始終固守填精通絡的核心治法，兼以溫腎助陽化氣，主次有分，標本同治，故收效不凡。

2 填精通絡法聯(lián)合滋陰降火法治療糖尿病腎病Ⅳ期案

王某某，男，61歲。2021年3月12日初診。

主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高18年，蛋白尿4年?；颊?003年體檢發(fā)現(xiàn)FPG 13 mmol/L，后多次查FPG＞11 mmol/L，診斷為2型糖尿病，口服降糖藥（具體不詳）治療。2013年因發(fā)現(xiàn)糖尿病性視網(wǎng)膜病變，且血糖控制不佳，加用門冬胰島素早4 IU、中6 IU、晚4 IU和甘精胰島素睡前6 IU皮下注射，血糖控制一般。2017年4月查尿蛋白升高未予重視。2021年2月21日查24 h尿蛋白定量14 451.3 mg，尿潛血（BLD）+，尿蛋白（PRO）++++，糖化血紅蛋白（HBA1c）7.0%；查血生化示：尿素（UREA）12.7 mmol/L（正 常 值 為2.5～7.1 mmol/L），Scr 194 μmol/L（正 常 值 為40～110 μmol/L），尿酸（UA）546.9 mmol/L（正 常 值 為140～420 mmol/L）；UACR 334.26 mg/g（正 常 值 為0～25 mg/g）。 診 斷為糖尿病腎?、羝冢颊邽閷で笾嗅t(yī)治療，遂來就診?？滔拢盒募?，失眠，視物模糊，腰酸，口腔潰瘍反復發(fā)作，納可，小便泡沫多，色黃，夜尿2～3次，無水腫，大便2日一行，質(zhì)偏干，舌暗紅中有裂紋、少苔，脈細數(shù)。既往有高血壓病史15年，血壓最高達180/110 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），口服厄貝沙坦300 mg/次，1次/d，血壓控制可；有高尿酸血癥病史6年，口服非布司他40 mg/次，1次/d。西醫(yī)診斷：糖尿病腎病Ⅳ期，糖尿病性視網(wǎng)膜病變，糖尿病性周圍神經(jīng)病變，高血壓3級（很高危），高尿酸血癥。中醫(yī)診斷：消渴病腎病；病機：精損絡痹，虛火上炎。治以填精通絡，滋陰降火。予芪地糖腎方合知柏地黃丸加減。處方：

熟地黃60 g，山萸肉30 g，懷山藥30 g，牡丹皮15 g，生地黃15 g，玄參12 g，白芍30 g，黃柏10 g，鹽知母10 g，懷牛膝15 g，桑寄生30 g，金櫻子30 g，桑螵蛸15 g，炙水蛭6 g，柏子仁20 g，菊花10 g，決明子15 g。14 劑。水煎，每日1劑，早晚分服。西醫(yī)治療繼續(xù)維持當前降血糖、血壓及血尿酸方案。囑低鹽低脂低嘌呤糖尿病飲食，積極監(jiān)測餐前、餐后血糖，監(jiān)測血壓。

2021年3月26日二診：患者訴口腔潰瘍基本消失，心悸、失眠好轉(zhuǎn)，夜尿2次，小便泡沫較前減少，大便日一行，便質(zhì)成形，近期血壓控制不佳，偶有頭暈，仍有視物模糊，腰酸，舌暗紅中有裂紋、少苔，脈細。3月25日復查24 h尿蛋白定量10 451.6 mg，BLD+，PRO++++；查 血 生 化 示：UREA 10.24 mmol/L，Scr 187 μmol/L，UA 384.9 mmol/L；UACR 302.09 mg/g。予初診方去黃柏、鹽知母、牡丹皮，加天麻10 g、杜仲15 g，30劑。西藥停用非布司他，余藥繼服。

2021年4月23日三診：患者服藥后眠佳，無頭暈、心悸，腰酸減輕，仍有視物模糊，夜尿1次，小便泡沫明顯較少，大便日行2次，便質(zhì)軟，舌淡紅中有裂紋、苔薄白，脈弱。4月21日復查24 h尿蛋白定量7 075.4 mg，BLD+，PRO+++；查血生化示：UREA 9.24 mmol/L，Scr 154 μmol/L，UA 381.4 mmol/L；UACR 268.09 mg/g。患者第一次由大量白蛋白尿期逆轉(zhuǎn)為微量白蛋白尿期。予二診方去柏子仁、天麻、生地黃、玄參，繼服30劑。西藥繼服。

患者定期前來復診，病情持續(xù)好轉(zhuǎn)，癥狀或消失或緩解，各檢驗指標不同程度下降。

按：本案患者尿蛋白持續(xù)大量流失，勢必導致腎精耗損，有形之質(zhì)本為一體，腎精虧損愈甚，肝腎之陰亦隨之愈虧，繼則陰不制陽，而為虛火上炎之證，表現(xiàn)為口腔潰瘍反復發(fā)作；腎之陰精不足，不能上濟心陰，以致心火獨亢，上擾心神，故而心悸、失眠。治當填精通絡聯(lián)合滋陰降火，標本兼顧，以芪地糖腎方合知柏地黃丸為底方化裁。針對患者陰精虧損之病機，熟地黃為首選之藥，取其滋陰填精之功。一般滋陰填精類藥不適合充當君藥，唯熟地黃行君藥之職最為適宜，故常大劑量用之，若量少則勢微也，《景岳全書》云：“陰性緩，熟地非多難以奏效”，故臨證對于DKD腎精虧損患者熟地黃用量常從45 g起，必要時可加至60～90 g，以俾藥力直達入腎，充盈精源。然其陰柔滋膩，有礙消化，臨證常配伍砂仁、陳皮、蒼術、麥芽等健胃消膩。山萸肉、懷山藥可助熟地黃補腎填精；佐以金櫻子、桑螵蛸固澀腎精減少腎精丟失；擷取生地黃、玄參、白芍三藥滋補肝腎之陰；黃柏、鹽知母、牡丹皮降虛火；配懷牛膝補肝腎之陰的同時引火下行；再投桑寄生，與懷牛膝相伍補益肝腎，強壯腰膝以治其腰酸；加柏子仁養(yǎng)心陰、安心神；菊花、決明子平肝陽兼明目；此患者雖瘀象不甚，但久病入絡，故稍佐炙水蛭以祛瘀通絡。二診時患者口腔潰瘍基本消失，火炎之勢漸控，故去黃柏、鹽知母、牡丹皮；近期血壓控制不佳而頭暈為肝陽亢于上，故加天麻助菊花、決明子以增強平抑肝陽之力，再予杜仲強壯腰膝。三診時患者眠轉(zhuǎn)佳，無頭暈、心悸，腰酸減輕，為心陰已充，肝陽已平，故去柏子仁、天麻；大便由最初質(zhì)偏干轉(zhuǎn)為質(zhì)軟，為陰液恢復之兆，且虛火已降，則去生地黃、玄參。DKD患者一旦發(fā)展至大量白蛋白尿期，病情將很難逆轉(zhuǎn)，柳教授以填精通絡為核心治法，聯(lián)合滋陰降火，探本求源，直中病機，守法遣方，隨證加減，終獲良效。

3 填精通絡法聯(lián)合升清降濁法治療糖尿病腎?、跗诎?/h2>

秦某，女，65歲。2020年9月11日初診。

主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高15年，蛋白尿6年，伴胸悶喘憋1月余。患者15年前出現(xiàn)口干、多飲、多尿，多次 測FPG＞7 mmol/L，2 hPG＞11.1 mmol/L，診 斷 為2型糖尿病，予諾和龍、二甲雙胍口服聯(lián)合甘精胰島素每晚10 IU皮下注射控制血糖。6年前出現(xiàn)雙下肢水腫，尿中泡沫增多，查Scr 127 μmol/L，PRO++，經(jīng)腎穿刺診斷為結(jié)節(jié)硬化性糖尿病腎小球硬化癥、慢性腎功能不全3期，予降糖、降壓、護腎等對癥支持治療，未見明顯好轉(zhuǎn)。1個月前因勞累后出現(xiàn)胸悶喘憋伴眼瞼及雙下肢水腫，患者為求中醫(yī)治療，遂來就診?？滔拢盒貝灤?，腹脹，矢氣多，眼瞼及雙下肢水腫，疲倦乏力，無口干，腰酸，眠可，小便量可，泡沫多，腹瀉，大便日行2～8次，舌淡紅胖大邊有齒痕、苔微白膩，脈沉。2020年9月9日查血生化示：Scr 309 μmol/L（正常值為44～97 μmol/L），UREA 14.9 mmol/L（正常 值 為1.79～7.14 mmol/L）；查尿常規(guī)示：BLD++，PRO+++；24 h尿蛋白定量6 195.4 mg（正常值為0～150 mg）。西醫(yī)診斷：糖尿病腎?、跗冢阅I功能不全5期，高血壓2級。中醫(yī)診斷：消渴病腎??；病機：精損絡痹，濁毒內(nèi)蘊，脾胃升降失常。治以填精通絡，升清降濁。予芪地糖腎方合升降散加減。處方：

生黃芪120 g，熟地黃45 g，懷山藥30 g，麩炒芡實50 g，山萸肉30 g，茯苓30 g，金櫻子20 g，麩炒白術20 g，鬼箭羽15 g，三七6 g（沖服），車前子30 g，姜黃6 g，炒僵蠶10 g，蟬蛻6 g，蜜麻黃6 g。14劑。水煎，每日1劑，早晚分服。西醫(yī)繼續(xù)維持降糖、降壓等基礎治療方案。囑患者低鹽低脂優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，監(jiān)測三餐前后血糖，監(jiān)測血壓。

2020年9月25日二診：患者胸悶喘憋、腹脹、矢氣多、腹瀉等癥已不顯，大便由日行2～8次減為日一行，便質(zhì)成形，眼瞼及雙下肢水腫、疲倦乏力明顯減輕，但仍感腰酸，納眠可，小便量可，泡沫明顯減少，舌淡紅胖大邊有齒痕、苔微白膩，脈濡。9月22日復查血生化示：Scr 294 μmol/L，UREA 14.3 mmol/L；查尿常規(guī)示：PRO++，BLD+；24 h尿蛋白定量示：4 756.1 mg。予初診方去姜黃、炒僵蠶、蟬蛻、蜜麻黃，30劑。西藥繼服。

2020年10月23日三診：患者眼瞼及雙下肢水腫基本消失，疲倦乏力明顯改善，納眠可，小便量可，泡沫較前減少，大便日一行，便質(zhì)成形，體重1個半月下降5 kg，舌淡紅邊有齒痕、苔薄白，脈細。10月21日復 查 血 生 化 示：Scr 277 μmol/L，UREA 12.7 mmol/L；查尿常規(guī)示：BLD+-，PRO+；24 h尿蛋白定量示：2 731.3 mg。予二診方去車前子，將生黃芪改為炙黃芪30 g，30劑。西藥繼服。

患者堅持復診，疾病持續(xù)向好的方向發(fā)展，隨訪患者諸癥及檢驗指標皆有所改善。

按：本案患者為DKD腎衰竭期，此期腎元衰憊，肌酐、尿素等代謝廢物更加難以排出，蓄積于內(nèi)而成濁毒。這些實邪留滯臟腑經(jīng)絡，尤其是腎絡及三焦，可使填充腎精、疏布五臟之通道受阻。若純用補益之法，恐壅滯難化，有助邪之患，效必不顯，可適當祛邪以挽危救急。但腎衰竭期祛邪以恢復腎臟氣化功能，攻邪之法僅為緩兵之計，應中病即止。本案患者初診時眼瞼及雙下肢水腫、胸悶喘憋、腹脹、矢氣多、腹瀉，為濁毒內(nèi)蘊影響脾胃氣機升降所致，故在填精通絡的同時，配以升清降濁之法，予芪地糖腎方合升降散加減治療。方中熟地黃補腎填精；山萸肉、懷山藥、金櫻子三藥固精；患者水腫較甚，使用大劑量生黃芪，不僅取其利水消腫之功，亦可通過補益后天之脾土以養(yǎng)先天之腎氣；麩炒芡實、麩炒白術、茯苓健脾祛濕，絕濕之源；加車前子以利水消腫；擷取鬼箭羽活血通絡；三七活血止血。合用升降散（炒僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃）加減以升清降濁、調(diào)暢氣機，因本案患者大便溏瀉，熱象不顯，故去原方中大黃，以防苦寒降瀉之力較強有礙清氣上升；少佐辛溫之蜜麻黃開宣肺氣、通調(diào)水道以利消腫。方中車前子并非純?yōu)a無補之藥，《本草新編》謂其“利水而不耗氣”，《名醫(yī)別錄》言其“養(yǎng)肺，強陰，益精，令人有子”，對于濕熱痹阻腎絡、腎精虧虛之DKD患者，用之頗宜，常規(guī)用量為10～30 g。黃芪多用易生熱或脹滿等癥，對于易生熱之人，可配伍知母、白花蛇舌草以防生熱之弊，易脹滿者，可酌加枳殼、厚樸等行滯之品。二診時患者胸悶喘憋、腹脹、矢氣、腹瀉基本消失，眼瞼及雙下肢水腫明顯減輕，故去姜黃、炒僵蠶、蟬蛻、蜜麻黃，繼以補虛扶正，恢復腎臟氣化功能。三診時患者眼瞼及雙下肢水腫基本消失，疲倦乏力明顯改善，為水腫已消，濁去濕除，去車前子，將生黃芪改為炙黃芪30 g，補益脾氣以除疲倦乏力不適之癥。本案患者病至腎衰竭期，柳教授以填精通絡為核心治法，聯(lián)合升清降濁法，經(jīng)過短短1個半月的治療，患者諸癥改善，特別是24 h尿蛋白定量下降3 g有余，療效顯著。

4 結(jié)語

綜上，柳教授擅長活用填精通絡法治療DKD。根據(jù)患者癥情，填精法常配合黃芪、人參以補氣生精，山萸肉、山藥、芡實、金櫻子以固澀斂精，淫羊藿、巴戟天以辛潤生精。通絡法又可分為祛濕以通絡、化瘀以通絡二法。祛濕通絡可選用薏苡仁、車前子、白花蛇舌草等，化瘀通絡可選用炙水蛭、當歸、川芎、土鱉蟲等。精損與絡痹二者互為因果，相互促進，因此填精之法不得獨行，需與通絡之法共施。二法運用恰當，可達“扶正助祛邪，邪去正自安”“通亦可為補，補亦能助通”之效。