張仲景復脈法芻議

汪 嶸 王勇力 許家棟

（1.廣東省中醫(yī)院，廣東廣州 510120；2.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南長沙 410021；3.廣東省中醫(yī)院許家棟名醫(yī)工作室，廣東廣州 510120）

張仲景創(chuàng)制的復脈法是恢復機體血脈功能的一種中醫(yī)治法，適用于脈道失利（沉微結代），或肢體疼痛，或神志昏昧，甚則厥逆者，其用藥藥性偏于發(fā)越、溫煦、推動[1]?！皬兔}法”之名出自復脈湯，復脈湯首見于《千金翼方·五藏氣虛》：“主虛勞不足，汗出而悶，脈結心悸，行動如常，不出百日危急者，二十一日死方?！盵2]組方為：生地黃（一斤，細切），生姜（三兩，切），麥門冬（三兩，去心），麻子仁（各三兩），阿膠（三兩，炙），大棗（三十枚，擘），人參（二兩），桂心（二兩），甘草（四兩，炙）?！秱摗穂3]96第177條：“傷寒脈結代，心動悸，炙甘草湯主之?！苯M方為：甘草（四兩，炙），生姜（三兩，切），人參（二兩），生地黃（一斤），桂枝（三兩，去皮），阿膠（二兩），麥門冬（半升，去心），麻仁（半升），大棗（三十枚，擘）。兩方比較，藥味完全一致，《千金翼方》中的復脈湯即《傷寒論》所述炙甘草湯。

炙甘草湯益氣滋陰、通陽復脈，其復脈之功效為后世醫(yī)家所熟知，然仲景之復脈法非僅限于此?！秱摗穂3]200第315 條：“少陰病，下利，脈微者，與白通湯。利不止，厥逆，無脈，干嘔煩者，白通加豬膽汁湯主之”；第317 條[3]198：“少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面赤，或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之。”炙甘草湯主要以桂枝養(yǎng)血和營復脈建功，而通脈四逆湯、白通加豬膽汁湯等主要借助附子大辛大熱之力以回陽復脈，后者復脈之功鮮有文獻提及。筆者將從分析桂枝和附子性味功效出發(fā)闡述仲景復脈法及其方陣變化，并與水火氣血四證相結合，以期為臨床運用復脈法辨治疾病提供更多思路。

1 復脈法鑒

仲景復脈方劑可分為炙甘草湯、通脈四逆湯兩類。從方藥組成及其性味角度分析，炙甘草湯中通陽用量最大者為桂枝，其組成中包含完整的桂枝去芍藥湯方；通脈四逆湯、白通加豬膽汁湯均從四逆湯衍化而來，以附子為君?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言桂枝“味辛，溫。主百病，養(yǎng)精神，和顏色，為諸藥先聘通使”；《名醫(yī)別錄》言桂枝“無毒。主治心痛，脅風，脅痛，溫筋通脈”；《醫(yī)學正傳》[4]言附子“稟其雄壯之資，有斬關奪將之勢，能引人參并行于十二經(jīng)，以追復其失散之元陽，能引麻黃、防風、杏仁發(fā)汗開腠理，驅散在表之風寒，引當歸、芍藥、川芎入血分行血養(yǎng)血，滋養(yǎng)其虧損之真陰”。由此可見，桂枝以溫衛(wèi)養(yǎng)營復脈，附子以回陽救逆復脈，故又可將復脈法分為桂枝復脈法、附子復脈法兩類。

1.1 桂枝復脈法 《靈樞·本臟》言：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔者也”，衛(wèi)氣充則分肉解利，皮膚調(diào)柔，腠理致密?！秱摗穂3]59第21條：“太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之?！碧柌?，誤用下法，衛(wèi)氣（陽）受損，外邪趁虛而入，將陷于里，若脈促胸滿提示病位仍在上焦，故繼以桂枝湯益衛(wèi)解表，扶陽（衛(wèi)陽）建中；然衛(wèi)陽即損，芍藥故當去之，緣《傷寒論》[3]189第280條：“太陰為病，脈弱，其人續(xù)自便利，設當行大黃芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動故也”，芍藥性寒味酸苦，寒傷陽氣，酸苦降泄通利，與桂枝辛甘發(fā)散扶陽溫表并行相悖。生地黃、麥冬等寒涼之品，因其均具甘味，可養(yǎng)陰生津，填充血脈之有形物質(zhì)，善治虛勞不足，使津血充盈，血脈得復，陰陽自和，疾病乃愈。

綜上，桂枝去芍藥湯取桂枝、炙甘草辛甘發(fā)散為陽，宣通百脈，生姜、大棗、炙甘草甘溫補益，健胃生津，填補血脈，此為桂枝復脈法之本意。

1.2 附子復脈法 《傷寒論》[3]47第64 條：“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之?！焙钩鲞^多損傷衛(wèi)陽，但無里陽之虧虛，故僅以桂枝甘草湯溫衛(wèi)益氣，通脈和營；當病邪深入，直入少陰，傷及真陽?！秱摗穂3]59第22 條：“若微寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之”，此處“微寒”當作脈微而惡寒解，責之里陽虧虛，溫運無力，當借助附子辛甘大熱之力以破陰散寒、回陽通脈。干姜附子湯、四逆湯、通脈四逆湯、白通加豬膽汁湯依次運用于里陽虧虛逐漸深入，乃至陰陽離決之證，均以附子為君。

綜上所述，桂枝復脈法用于病位在上焦，病機為衛(wèi)陽虧虛，表現(xiàn)為胸悶心悸、脈促等證候者，以桂枝攻表扶衛(wèi)陽；附子復脈法用于病位在下焦，病機為真陽不足，表現(xiàn)為腹?jié)M下利、脈沉微等證候者，以附子救里溫真陽。

2 四證初探

津液是一，化生陰陽，在表曰衛(wèi)、曰氣、曰陽，發(fā)揮溫煦、防御、推動功能；在里曰營、曰血、曰陰，起著濡潤、營養(yǎng)、斂降之效[5]。當津液化生及輸布不利，則氣血生成、運行失常，而水火為陰陽之征兆，陰陽失調(diào)，水火叢生，故百病可分為水火氣血四證。

2.1 水證 氣血津液的運行化生依賴臟腑之間相互協(xié)調(diào)，若肺、脾、腎、三焦等功能失常，失于溫運，導致津液輸布代謝障礙，則停聚為水飲。水證可分為痰飲、懸飲、溢飲、支飲四類，分別可選用桂枝、炙甘草溫化水飲，大黃、甘遂峻下逐水，麻黃、杏仁宣發(fā)散水，半夏、生姜降逆化飲。

2.2 火證 “火為熱之極，熱為火之漸”，當人體表里內(nèi)外熱勢達到一定程度，則化生為火?；鹱C分虛實，實熱屬陽明，虛熱屬類厥陰。實熱以辛寒、苦寒、酸寒、咸寒四法治之，選用石膏、黃芩、梔子、芒硝等；虛熱以甘寒補益清熱，可選用麥冬、生地黃、百合、天花粉等。

2.3 氣證 氣證分為兩類：一則宿食、痰飲、燥屎等有形之邪阻塞氣道致腹脹、噯氣、胸悶、矢氣等，治以下氣除滿，可選用枳殼（古之枳實，今之枳殼）、厚樸、陳皮三大典型氣藥；二為營衛(wèi)不和，表位困束，氣機不旁流而沖逆，如《金匱要略·水氣病脈證治》[6]所言：“榮衛(wèi)不利，則腹?jié)M脅鳴相逐；氣轉膀胱，榮衛(wèi)俱勞”，可選用桂枝配伍白芍以解表祛邪、調(diào)和營衛(wèi)。

2.4 血證 火熱熏灼或寒邪凝滯或氣虛不固，可導致血不循經(jīng)，運行失常，發(fā)為血證。血證分虛實，虛則補之、實則瀉之。針對血虛常用的補血藥大致分為兩類：一為當歸、川芎、阿膠等，以甘溫補血為主；一為生地黃、白芍、竹皮等，以涼潤養(yǎng)血為主。血實宜攻散，可選用大黃、桃仁、水蛭、虻蟲、土鱉蟲、牡丹皮等。

3 復脈方陣衍義

以水火氣血四證統(tǒng)攝諸方，可將相對獨立的方劑互相串聯(lián)，但又有別于單純的類方組合，需掌握方證之間衍化規(guī)律。以桂枝湯證為例，桂枝湯病傳水證為桂枝去芍藥加茯苓白術湯證，病傳火證為桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯證，病傳氣證為桂枝加厚樸杏子湯證，病傳血證為桂枝加芍藥生姜各一兩、人參三兩組方新加湯證。復脈法同樣遵循四證規(guī)律，復脈方陣的建立有助于更直觀、立體地呈現(xiàn)復脈法藥證衍化。

3.1 桂枝復脈方陣 水證——《深師方》細辛散，藥物組成：細辛6 g，生地黃6 g，炙甘草6 g，桂枝15 g，茯苓15 g，枳殼9 g，白術9 g，生姜9 g，瓜蔞9 g。其中桂枝溫陽化飲，茯苓、白術滲利小便，生姜、細辛溫宣散水，枳殼行水除結，取氣行則水行之意?；鹱C——炙甘草湯，藥物組成：炙甘草12 g，桂枝9 g，麥冬24 g，麻子仁12 g，生地黃48 g，阿膠6 g，人參6 g，生姜9 g，大棗30 g，清酒1400 mL。其中桂枝溫經(jīng)通脈，伍以大量麥冬、生地黃甘寒涼潤、清降除火，以治津虧血少、化熱成燥。氣證——桂枝生姜枳實湯，藥物組成：桂枝9 g，生姜9 g，枳實15 g。其中桂枝宣通降逆，枳實行氣消痞、破結除脹，主心腹脹滿逆氣，如《名醫(yī)別錄》言枳實“主除胸脅痰癖，逐停水，破結實，消脹滿，心下急痞痛，逆氣脅風痛”。血證——炙甘草湯加減，藥物組成：黃芩6 g，炮附子6 g（先煎），生甘草6 g，茯苓9 g，麥冬9 g，生地黃9 g，桂枝9 g，阿膠9 g，法半夏12 g，遠志12 g，生石膏12 g，生姜18 g，飴糖48 g，大棗20 g。此方在炙甘草湯基礎上加大養(yǎng)血生津力度，方中桂枝養(yǎng)營和血，飴糖藥量最大，其性甘溫補虛、益氣養(yǎng)血，為仲景治療血痹虛勞第一要藥。

3.2 附子復脈方陣 水證——茯苓四逆湯，藥物組成：茯苓12 g，炙甘草6 g，干姜4.5 g，炮附子6 g（先煎），人參6 g。方中炮附子通陽散寒，茯苓淡滲利水?；鹱C——《外臺秘要》黃連龍骨湯，藥物組成：炙甘草6 g，人參6 g，生龍骨6 g，黃連6 g，干姜6 g，炮附子6 g。方中炮附子溫中止利，黃連苦寒直折、清熱瀉火，生龍骨咸平斂降除火。氣證——《外臺秘要》冷痢食不消下方，藥物組成：吳茱萸3 g，人參6 g，川芎6 g，桔梗6 g，炙甘草12 g，枳實9 g，干姜9 g，炮附子6 g（先煎），神曲15 g。方中炮附子補火助陽，神曲行氣化滯，如《本草經(jīng)疏》言：“古人用曲，即造酒之曲。其氣味甘溫，性專消導，行脾胃滯氣?！毖C——四逆加人參湯，藥物組成：炙甘草6 g，干姜4.5g，炮附子6 g（先煎），人參6 g。方中炮附子回陽救逆，人參生津養(yǎng)血，如《名醫(yī)別錄》謂人參“止消渴，通血脈”。

4 驗案舉隅

李某，女，28歲。2018年3月16日初診。

主訴：閉經(jīng)10 年?；颊哂?0 年前月經(jīng)停止自發(fā)來潮，每月需服用雌激素后月經(jīng)方可來潮。末次月經(jīng)：2018 年1月18日，量少，色淡，夾血塊，經(jīng)期腰腹輕微疼痛?？淘\：惡風冷，頭面尤甚，四肢厥冷，手心潮，盜汗，汗后身涼，頭痛，晨起口干口苦，飲水少，無心慌胸悶，納呆，腹脹腸鳴，無反酸燒心，無惡心泛嘔，尿頻尿急，尿不盡，尿無力，大便2～3日一行，偶成形，或稀黏不爽，陰吹，時有尿液自行流出感，夜間小便后難以入睡，多夢，舌紫紅嫩、尖紅、苔白膩根部微厚，脈浮弦細。西醫(yī)診斷：原發(fā)性閉經(jīng)；中醫(yī)診斷：閉經(jīng)（氣血虛弱證）。治以溫衛(wèi)和營，散寒化飲，生津潤燥，養(yǎng)血復脈。方選復脈湯加減。處方：

桂枝12 g，炙甘草12 g，生姜12 g，大棗60 g，麥冬24 g，生地黃12 g，阿膠12 g，炮附子12 g（先煎），遠志12 g，黃芩12 g，飴糖80 g，半夏12 g，茯苓12 g，石膏12 g。30劑。每日1劑，水煎，分早、中、晚飯后服。停服激素。

2018年5月2日二診：患者于4月9日月經(jīng)來潮，經(jīng)期7 d，量少，質(zhì)稀，色淡暗，無血塊，痛經(jīng)，腰酸。繼予初診方調(diào)治。

2020年3月隨訪，月經(jīng)周期1～2個月一行，每次持續(xù)7 d，量由少及多，色深紅，無血塊，稍感腰酸。

按：本案患者病程較長，風寒久羈困表，導致衛(wèi)陽受損，防御失司，則惡寒身痛。風性疏泄，洞開腠理，津液渙散，邪氣趁虛由表入里，客于少陰，損傷真陽，則四肢厥冷；口干口苦、排便困難，為熱結津虧、血少失于濡潤之象；納呆、腹脹腸鳴、大便黏滯、舌苔膩為中焦胃虛、運化失司之表現(xiàn)；小便頻數(shù)、陰吹溲遺為下焦失于固澀之表現(xiàn)。風寒之邪入中，耗散津血，同時里位水火夾雜，血液運行失常，加之中焦虛損、運化無權，致氣血乏源，發(fā)為閉經(jīng)。辨為氣血虛弱證，方選復脈湯加減溫衛(wèi)和營、散寒化飲、生津潤燥、養(yǎng)血復脈。方中桂枝去芍藥湯解表祛邪、溫衛(wèi)養(yǎng)營；炮附子破陰散寒、溫陽通脈；生地黃、麥冬、阿膠、飴糖滋陰養(yǎng)血、生津潤燥；黃芩、石膏清熱瀉火；半夏、茯苓降逆化飲；遠志活血散結。十年閉經(jīng)，一診經(jīng)行復潮，療效顯著。

5 結語

“凡陰陽之要，陽密乃固”，脈道通利，血運流暢，依賴陽氣的推動；若陽氣衰亡，不能固密，則陰氣離絕，陰陽失衡。衛(wèi)陽行于體表脈外，重點發(fā)揮防御固澀之力，而真陽藏于下焦里位，主要起溫中暖煦之功。雖衛(wèi)陽源于真陽，卻各司其職，相互協(xié)調(diào)。人身不過表里，氣血不過虛實，病邪輕重不同，病位深淺有別，故復脈法絕非復脈湯所獨具。仲景基于衛(wèi)陽真陽層次有別，分設桂枝復脈法、附子復脈法，其遣方用藥，配伍精當，臨證中應細心揣摩，加以變化。