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    運用經(jīng)方治療變態(tài)反應(yīng)性皮膚病驗案5 則

    2023-01-05 22:42:32
    江蘇中醫(yī)藥 2022年7期
    關(guān)鍵詞:丘疹紅斑茯苓

    任 卉

    (無錫市中醫(yī)醫(yī)院,江蘇無錫 214071)

    變態(tài)反應(yīng)性皮膚病是臨床常見病,主要包括皮炎濕疹類皮膚病、蕁麻疹及血管性水腫等。變態(tài)反應(yīng)性疾病除了皮膚表現(xiàn)以外,還可合并如過敏性鼻炎、哮喘、過敏性結(jié)膜炎等,即出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)在不同系統(tǒng)、臟腑的表現(xiàn),故治療可從整體著手。西醫(yī)治療本病以控制癥狀為主要目的,常用藥物如抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、外用激素制劑、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑、生物制劑等,但患者病情仍易反復(fù),且部分藥物長期使用會出現(xiàn)一定的副作用導(dǎo)致患者依從性較差。經(jīng)方主要是指張仲景《傷寒論》《金匱要略》中的方劑,中醫(yī)經(jīng)方的方證相應(yīng)說,強調(diào)有是證用是方,其中“證”不僅指癥狀體征,也包括患者的體質(zhì)特點和疾病的特點。筆者臨證運用經(jīng)方治療變態(tài)反應(yīng)性皮膚病,獲得了較好的療效,現(xiàn)舉驗案5則如下。

    1 溫膽湯合桂枝茯苓丸治療痰熱瘀滯型濕疹

    張某,男,59歲。2022年2月14日初診。

    主訴:全身瘙癢2個月?;颊?個月來無明顯誘因軀干部及四肢反復(fù)出現(xiàn)紅斑丘疹、瘙癢,間斷服用左西替利嗪片,自覺瘙癢和皮疹無明顯改善。無慢性疾病病史。刻診:軀干部及四肢散在紅斑丘疹,腿部脫屑,體型中等,眼大,瞼紅,鼻部炎性丘疹,有痰,胃納佳,平素膽小,腹診觸及臍跳,無壓痛,易驚醒,大便次數(shù)多,舌紅、苔薄白膩,舌兩側(cè)有唾液線,脈滑。西醫(yī)診斷:濕疹;中醫(yī)診斷:濕瘡(痰熱瘀滯證)。治以清熱化痰,活血化瘀。方選溫膽湯合桂枝茯苓丸。處方:

    姜半夏15 g,茯苓15 g,陳皮15 g,生甘草5 g,炒枳殼15 g,姜竹茹10 g,桂枝15 g,赤芍15 g,牡丹皮15 g,桃仁10 g,干姜5 g,大棗20 g。7劑。每日1劑,水煎,早晚分服。

    2022年2月21日二診:患者于服中藥1日后停用抗過敏藥物,服藥3日后無瘙癢,無痰,基本無皮疹。繼予初診方7劑。

    2022年2月28日三診:諸癥均不明顯。繼服初診方7劑以鞏固。

    按:濕疹基本病機為濕熱內(nèi)蘊,瘀熱互結(jié)。本案患者膽小易氣郁生熱;膽失疏泄影響脾胃,聚濕生痰,痰熱上擾,心神不寧,則易驚醒;郁久化熱入血,引起血熱,血熱內(nèi)蘊,熏蒸肌膚則發(fā)為斑疹,熏蒸黏膜則見眼瞼充血;血得熱凝則致血瘀,瘀血阻于下肢,氣血不榮則見脫屑;瘀久化熱,又可加重熱邪內(nèi)蘊,痰瘀膠著于皮膚,可致病情頑固,反復(fù)發(fā)作。本案患者病機主要為痰、熱、瘀蘊于肌腠,方選溫膽湯合桂枝茯苓丸治療。方中姜半夏、姜竹茹清熱化痰,炒枳殼降氣化痰、開結(jié)除痞,陳皮理氣和胃、燥濕化痰,茯苓健脾除濕兼寧心安神,桂枝、赤芍通調(diào)血脈、緩急止痛,牡丹皮、桃仁活血化瘀,干姜溫化痰飲,大棗調(diào)和脾胃,生甘草益氣和中。藥證合拍,故療效顯著。

    本案患者體質(zhì)可辨為半夏體質(zhì),該體質(zhì)患者多營養(yǎng)狀況良好,以眼大明亮有神、眨眼頻繁或飄忽不定(即半夏眼)、舌苔黏膩滿布舌及兩側(cè)唾液線(即半夏線)為抓手,結(jié)合膽小、睡眠障礙,因此方選溫膽湯。該方是古代的壯膽方及傳統(tǒng)的清熱化痰和胃方[1]116,適合于半夏體質(zhì)伴膽小的痰熱患者,尤其適合經(jīng)歷生活變故者。鼻部炎性丘疹、下肢脫屑是使用桂枝茯苓丸的依據(jù),此經(jīng)驗源自黃煌教授提出的桂枝茯苓丸四證之面證表現(xiàn)[2],可能與瘀阻于下,導(dǎo)致反射性的上部充血有關(guān),除鼻部炎性丘疹外,還可見面暗紅、痤瘡樣疹、眼部翼狀胬肉等。

    2 大柴胡湯合桂枝茯苓丸加減治療實熱瘀滯型濕疹

    唐某,男,85歲。2021年5月21日初診。

    主訴:雙上肢皮疹4年?;颊?年來雙手及雙上肢反復(fù)出現(xiàn)紅色斑丘疹,予抗組胺藥、激素藥膏及健脾除濕涼血中藥治療,癥狀反復(fù)。有喘病病史。刻診:雙上肢散布少量紅色丘疹,瘙癢,雙下肢脫屑,無咳嗽咯痰,可聞及喘息聲,腹型膨隆,兩肋弓下抵抗感,腳抽筋,大便干,舌麻,舌紅苔黃膩,脈弦。西醫(yī)診斷:濕疹;中醫(yī)診斷:濕瘡(實熱瘀滯證)。治以清熱化瘀。方選大柴胡湯合桂枝茯苓丸加減。處方:

    柴胡20 g,黃芩15 g,姜半夏15 g,枳殼20 g,生白芍15 g,熟大黃10 g,生姜25 g,大棗20 g,桂枝15 g,茯苓15 g,赤芍15 g,牡丹皮15 g,桃仁15 g。7劑。每日1劑,水煎,早晚分服。

    2021年5月28日二診:患者無明顯皮疹,無瘙癢,舌麻、腳抽筋明顯改善,流清涕,大便調(diào),舌淡紅、苔黃膩。予初診方加入荊芥、防風(fēng)各10 g,7劑。

    患者藥后皮疹緩解,未再就診。

    按:本案患者既往有喘病病史。肺為水之上源,肺失宣肅,通調(diào)水道受阻,濕邪內(nèi)生,日久化熱化火,郁阻于肺。肺主皮毛,肺臟實熱,日久化毒搏結(jié)于肌膚,發(fā)為紅斑丘疹;熱邪浸淫肌膚,日久耗血傷陰,肺熱津虧,肌膚失養(yǎng),則干燥瘙癢;血分有熱,煎熬成瘀,熱瘀互結(jié),發(fā)為斑疹;瘀血不去,新血不生,血虛不能濡養(yǎng)肌膚而見皮膚干燥脫屑;血虛筋脈失養(yǎng)則見舌麻、腳抽筋;實熱之邪消灼陰液,則見大便秘結(jié)等津傷液耗之癥。故本病病機為實熱瘀滯,以桂枝茯苓丸活血化瘀。查體患者兩肋弓下有抵抗感,脅下硬滿即胸脅苦滿之甚,脅下為少陽經(jīng)循行部位,由少陽受邪,經(jīng)氣不利所致,患者尚有大便干難解等陽明里實之癥,故投以大柴胡湯雙解少陽陽明。方中柴胡、黃芩清瀉郁熱;姜半夏、生姜降逆止嘔;枳實、熟大黃利氣消痞,通下熱結(jié);大棗和中;桂枝、赤芍通調(diào)血脈,緩急止痛;牡丹皮、桃仁活血化瘀;茯苓滲濕利水。二診時患者鼻流清涕,考慮體虛不耐受外邪,加用荊芥、防風(fēng)抗過敏。全方共奏清熱通下里實消瘀之功。

    本案患者體質(zhì)為柴胡體質(zhì),有大柴胡湯體征。大柴胡湯證患者以體格壯實、腹型膨隆、兩肋弓下抵抗感、大便干、食欲睡眠好、反酸及伴隨肝膽胰腺疾病為特征。若兩肋弓下無抵抗感,則治療效果欠佳。桂枝茯苓丸以面部暗紅、鼻部紅色丘疹、左下腹壓痛、下肢靜脈曲張、下肢皮膚干燥脫屑為使用依據(jù),若患者還有大便干、痔瘡,則療效更佳。

    3 烏梅丸治療寒熱錯雜型濕疹

    馮某,女,70歲。2021年7月5日初診。

    主訴:軀干部及四肢皮疹2年?;颊咦?019年1月母親去世后出現(xiàn)皮疹,于當?shù)厝嗣襻t(yī)院診斷為濕疹,予抗組胺藥、激素藥膏及中藥治療,病情反復(fù)。平素操勞,怕冷,夏季不用空調(diào)電扇??淘\:軀干部及四肢散在紅斑,瘙癢,大便每日2~4次,質(zhì)黏,凌晨3至4時易醒,舌紅、苔白膩,脈弦。西醫(yī)診斷:濕疹;中醫(yī)診斷:濕瘡(寒熱錯雜證)。治以寒熱平調(diào)。方選烏梅丸。處方:

    烏梅20 g,黃連5 g,黃柏5 g,制附子5 g,花椒5 g,細辛5 g,黨參15 g,干姜5 g,當歸10 g,肉桂5 g。7劑。每日1劑,水煎,早晚分服。

    2021年7月12日二診:患者皮損及瘙癢明顯好轉(zhuǎn),僅右下肢見暗紅色斑疹及丘疹,睡眠好轉(zhuǎn),大便無黏膩感,諸癥好轉(zhuǎn),效不更方,繼服初診方7劑。

    藥后諸癥明顯改善,未再就診。

    按:本案患者年過七旬,天癸已竭,先天精氣枯竭,精虛則元氣生化無源,且后天操勞,耗氣傷血,故出現(xiàn)怕冷、夏季不用空調(diào)之陽虛表現(xiàn)。因突受精神創(chuàng)傷,情志內(nèi)傷而出現(xiàn)皮疹。足厥陰肝經(jīng)失于疏泄,一方面氣郁化火,火熱伏郁,不得疏散,內(nèi)擾血分而成血熱,蘊郁肌膚,發(fā)為紅斑,血熱內(nèi)蘊,日久化毒,發(fā)為丘疹;另一方面肝氣橫逆伐脾,濕熱下迫大腸,則便溏而不爽。《醫(yī)宗金鑒》云:“厥陰者……邪至其經(jīng),從陰化寒,從陽化熱,故其為病,陰陽錯雜,寒熱混淆也?!薄秱摗酚衷疲骸柏赎幉∮鈺r,從丑至卯上”,很多寒熱錯雜的疾病多發(fā)生或加重于此時,與本案患者凌晨3至4時易醒相吻合。故選烏梅丸調(diào)整為湯劑。方中重用烏梅補肝陰以制陽;用苦寒之黃連、黃柏以清上熱,辛熱之細辛、干姜、制附子、花椒、肉桂以祛下寒;黨參、當歸益氣養(yǎng)血。本方清上溫下,藥后陽氣振奮,熱邪得除。

    烏梅丸適用于以久痢、腹痛、煩躁、厥冷[1]127或伴有睡眠障礙為特征的寒熱錯雜病癥,尤其夜半發(fā)病者[1]128。此方常服若出現(xiàn)燥熱表現(xiàn)則需停止用藥。

    4 小柴胡湯合五苓散加減治療太陽少陽證慢性蕁麻疹

    王某,男,56歲。2021年6月16日初診。

    主訴:全身皮疹9個月?;颊?個月來全身反復(fù)出現(xiàn)紅斑風(fēng)團,可自行消退,瘙癢。外院予抗組胺藥及防風(fēng)通圣散等治療,病情反復(fù)。既往病史:高血壓,肺癌術(shù)后,甲狀腺結(jié)節(jié),腎囊腫??淘\:頻繁出現(xiàn)紅斑風(fēng)團,胃納尚可,腹部輕微抵抗感,大便調(diào),舌紅苔薄,脈弦。西醫(yī)診斷:慢性蕁麻疹;中醫(yī)診斷:癮疹(太陽少陽證)。治以和解少陽,外散表邪。方選小柴胡湯合五苓散加減。處方:

    柴胡20 g,黃芩10 g,姜半夏10 g,黨參10 g,生甘草5 g,生姜15 g,大棗20 g,桂枝15 g,茯苓20 g,生白術(shù)20 g,澤瀉30 g,豬苓20 g,荊芥10 g,防風(fēng)10 g,連翹20 g。7劑。每日1劑,水煎,早晚分服。

    2021年6月23日二診:患者訴紅斑風(fēng)團減少,瘙癢減輕。繼予初診方7劑。

    2021年6月30日三診:患者訴無新發(fā)皮損,繼予初診方14劑以鞏固。

    按:蕁麻疹的發(fā)生總由風(fēng)邪外襲體表之太陽經(jīng),使營衛(wèi)氣血不和,風(fēng)邪與氣血相搏而成。正氣虛弱,無力抗邪,風(fēng)邪入里,襲于半表半里之少陽經(jīng),致病情纏綿難愈。當正邪時而交爭于表經(jīng),時而入于里時,則表現(xiàn)出休作有時的特點[3]。因此本案患者證屬太陽少陽證?;颊呒韧懈哐獕?、甲狀腺結(jié)節(jié)、肺癌病史。手足少陽經(jīng)經(jīng)過頸部,足少陽經(jīng)經(jīng)過甲狀腺部位[4],提示本案可使用小柴胡類方。高血壓多為肝陽上亢,肝陰不足,水不涵木,肝膽疏泄失職。肺部腫瘤,肺主皮毛功能失調(diào),衛(wèi)外不固,風(fēng)邪襲表,阻于肌膚發(fā)為皮疹。熱邪郁于少陽半表半里,阻于肌膚,發(fā)為紅斑;風(fēng)性善行而數(shù)變,故可見紅斑風(fēng)團發(fā)無定所,四處游走;風(fēng)團為真皮水腫,乃水液不循常道,溢出脈外所致。小柴胡湯為少陽證主方,五苓散是太陽蓄水證之主方,本案患者雖無水蓄膀胱、小便不利之表現(xiàn),但出現(xiàn)水道失調(diào),水蓄于皮下。國醫(yī)大師梅國強教授曾指出:運用經(jīng)方時,應(yīng)謹守病機,不拘證候[5]。故本病投以小柴胡湯合五苓散加減。方中柴胡、黃芩合用,疏解少陽半表半里之邪;姜半夏、生姜降逆和胃、辛開散結(jié);黨參、生甘草、大棗益氣和中、扶正祛邪;豬苓、茯苓、澤瀉導(dǎo)水下行,通利小便;白術(shù)健脾氣,助脾運濕;桂枝辛溫,通陽化氣以行水兼解表;因腎囊腫加用連翹清熱散結(jié);因過敏性疾病加荊芥、防風(fēng)祛風(fēng)止癢。藥證合拍,效如桴鼓。

    小柴胡湯與五苓散合方即柴苓湯具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)作用,臨床應(yīng)用廣泛[6],適用于水液代謝障礙、自身免疫性疾病等[7],在皮膚病應(yīng)用中常配伍祛風(fēng)藥如荊芥、防風(fēng)。

    5 溫經(jīng)湯治療氣血不足夾瘀型手部濕疹

    任某,女,35歲。2021年9月26日初診。

    主訴:雙手皮疹伴瘙癢2年余?;颊?年前產(chǎn)后雙手背漸出現(xiàn)紅色丘疹,雙手掌脫屑,瘙癢。外用潤膚霜,瘙癢能緩解。月經(jīng)調(diào),無系統(tǒng)疾病。平素怕風(fēng)怕冷,疲勞感較重??淘\:雙手掌干燥粗糙脫屑,手背少量紅疹,體瘦,面白,唇部脫屑,胃納一般,大便次數(shù)多,質(zhì)稀,舌嫩紅、苔薄,脈虛緩。西醫(yī)診斷:濕疹;中醫(yī)診斷:濕瘡(氣血不足夾瘀型)。治以溫補氣血,養(yǎng)血祛瘀。方選溫經(jīng)湯。處方:

    吳茱萸5 g,黨參15 g,麥冬20 g,制半夏10 g,炙甘草10 g,桂枝10 g,白芍10 g,當歸10 g,川芎10 g,牡丹皮10 g,阿膠10 g,生姜10 g。7劑。每日1劑,水煎,早晚分服。

    2021年9月28日微信告知,1劑后手掌滋潤,大便次數(shù)減少,2劑后手背紅疹消退,但仍有脫屑,手掌皮膚滋潤度明顯改善。因自覺癥狀明顯改善,患者于2劑后停服中藥。

    按:本案患者自產(chǎn)后出現(xiàn)不適,為氣血不足之體,且平素操勞,機體失于濡養(yǎng),血虛不能濡養(yǎng)肌膚,氣虛不能推動陽氣運行,日久陽氣不能達四末,氣血運行乏力,瘀阻于膚絡(luò),因此以疲勞、手掌干燥脫屑為主要表現(xiàn);瘀血閉阻,津液不能上承于口,可見唇口干燥;血不利則為水,血行不暢,津液運行失常,水漬腸道則下利?!督饏T要略》云:“婦人年五十所,病下利數(shù)十日不止……手掌煩熱,唇口干燥……當以溫經(jīng)湯主之。”本案患者雖年未至五十,然其氣血衰弱兼瘀滯的臨床表現(xiàn)與條文所述一致,故選溫經(jīng)湯治療。方中吳茱萸、桂枝、生姜溫經(jīng)散寒、通利血脈;阿膠、當歸、川芎、白芍、牡丹皮活血化瘀、養(yǎng)血調(diào)經(jīng);麥冬養(yǎng)陰潤燥而清虛熱;黨參、炙甘草、制半夏補中益氣、降逆和胃。全方溫補氣血,養(yǎng)血祛瘀,扶正祛邪。

    本案患者體質(zhì)為桂枝體質(zhì),以面白、體瘦、舌嫩紅、怕風(fēng)怕冷為主要特征。溫經(jīng)湯為桂枝類方,可用于治療以羸瘦、唇口干燥、手掌干枯、少腹不適、腹瀉為特征的月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)等婦科疾病,并可用于瘦弱干枯女性的體質(zhì)調(diào)理[1]118,體格壯實或肥胖者不宜用。

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