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    從積論治慢性萎縮性胃炎

    2023-01-05 22:42:32李春蕾白海燕翟付平王力普盛時(shí)運(yùn)
    江蘇中醫(yī)藥 2022年7期
    關(guān)鍵詞:中焦運(yùn)化胃脘

    李春蕾 馬 偉 李 薇 白海燕 翟付平 王力普 盛時(shí)運(yùn)

    (1.河北中醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院,河北石家莊 050091;2.河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,河北石家莊 050011)

    慢性萎縮性胃炎(CAG)是以胃黏膜上皮和腺體萎縮,數(shù)目減少,胃黏膜變薄,黏膜基層增厚,或伴幽門(mén)腺化生和腸腺化生,或有不典型增生為特征的慢性消化系統(tǒng)疾病[1]。世界衛(wèi)生組織(WHO)將CAG列為胃癌的癌前狀態(tài),CORREA P等[2]提出腸型胃癌轉(zhuǎn)化模式,即“正常胃黏膜-慢性淺表性胃炎-慢性萎縮性胃炎-腸上皮化生-異型增生-胃癌”,因此CAG是發(fā)展為胃癌的關(guān)鍵轉(zhuǎn)折點(diǎn)。但目前西醫(yī)針對(duì)CAG缺少有效的治療方法,多以對(duì)癥治療為主,不能從根本改善疾病病因[3]。我們根據(jù)慢性萎縮性胃炎的鏡下表現(xiàn),結(jié)合中醫(yī)辨證論治,認(rèn)為本病關(guān)鍵病理因素為積,氣機(jī)郁滯、痰瘀互結(jié)、脾虛不運(yùn)為主要病機(jī),驗(yàn)之臨床,療效顯著,現(xiàn)將從積論治CAG的體會(huì)介紹如下。

    1 CAG從積論治依據(jù)

    1.1 積的中醫(yī)認(rèn)識(shí) “積”首見(jiàn)于《靈樞·五變》[4]:“人之善病腸中積聚者……皮膚薄而不澤,肉不堅(jiān)而淖澤,如此則腸胃惡,惡則邪氣留止,積聚乃傷?!彪S著中醫(yī)的發(fā)展,人們對(duì)積的認(rèn)識(shí)日益充分,詳細(xì)論述了其成因及不同階段之治法。正如《醫(yī)宗必讀·積聚》[5]提出:“積之成也,正氣不足,而后邪氣踞之……初中末之三法,不可不講也。初者,病邪初起,正氣尚強(qiáng),邪氣尚淺,則任受攻;中者,受病漸久,邪氣較深,正氣較弱,任受且攻且補(bǔ);末者,病魔經(jīng)久,邪氣侵凌,正氣消殘,則任受補(bǔ)。蓋積之為義,日積月累……所以去之,亦當(dāng)有漸,太亟則傷正氣,正傷則不能運(yùn)化,而邪反固矣?!币源舜_立積之治法,為臨床治療CAG提供理論依據(jù)。

    1.2 積的胃鏡征象 CAG胃鏡下多見(jiàn)胃黏膜紅白相間、粗糙,皺襞變平甚至消失,部分黏膜血管顯露,部分可伴有黏膜顆?;蚪Y(jié)節(jié)等表現(xiàn);組織病理學(xué)常提示黏膜固有層腺體萎縮,伴或不伴不同程度腸上皮化生或異型增生[1]。近年來(lái)隨著電子胃鏡的發(fā)展與應(yīng)用,擴(kuò)大了中醫(yī)望診的范圍,現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)胃黏膜病變和中醫(yī)證型之間存在密切聯(lián)系[6-7]。因此,在診治時(shí)結(jié)合胃鏡下征象進(jìn)行病證結(jié)合治療,療效顯著。我們認(rèn)為CAG胃鏡下胃黏膜紅白相間、皺襞變平、黏膜血管顯露是脾虛不運(yùn)、氣血虧虛、胃絡(luò)失養(yǎng)之表現(xiàn),CAG胃鏡下所見(jiàn)黏膜顆?;蚪Y(jié)節(jié)屬中醫(yī)學(xué)“積”之范疇。此階段為CAG轉(zhuǎn)變?yōu)槟c上皮化生或異型增生的關(guān)鍵階段,亦是防止CAG進(jìn)一步發(fā)展的關(guān)鍵轉(zhuǎn)折點(diǎn)。

    1.3 積的形成本質(zhì) 積為CAG發(fā)生與發(fā)展的關(guān)鍵病理因素,其形成本質(zhì)為氣滯、痰凝、血瘀三者互結(jié)不散,日久而成?!案螐淖蠖?,肺從右而降,升降得宜,則氣機(jī)舒展”,“脾宜升則健,胃宜降則和”。脾胃居中焦,為氣血生化之源,氣機(jī)升降之樞紐,外感六淫,情志不暢,飲食不節(jié),外邪犯胃,終致肺失宣降,肝失疏泄,氣機(jī)不展,郁滯體內(nèi),脾不升清,胃不降濁,水谷不化,內(nèi)生水濕,久蘊(yùn)成熱,久煉為痰,阻滯中焦,氣機(jī)壅塞,血瘀不行,痰瘀互結(jié),膠著難解,久而成積,阻于胃絡(luò),從而發(fā)為本病。

    2 CAG從積分期論治

    CAG病程較長(zhǎng),纏綿難愈,因此其病機(jī)多以本虛標(biāo)實(shí)為主,脾虛不運(yùn)、胃絡(luò)失養(yǎng)為本,氣機(jī)郁滯、痰瘀互結(jié)為標(biāo),氣、痰、瘀三者相摶,久而成積,為CAG發(fā)生與發(fā)展的關(guān)鍵病理因素。治療時(shí)應(yīng)標(biāo)本結(jié)合,正如《醫(yī)宗必讀》提出積聚分初、中、末三個(gè)階段的治療原則,我們認(rèn)為CAG的治療亦可分為初、中、后三期:初期以氣機(jī)郁滯為主,予以疏肝木、調(diào)樞紐;中期以痰瘀互結(jié)為主,治以化痰濁、理血瘀;后期則以脾虛不運(yùn)、胃絡(luò)失養(yǎng)為主,治以運(yùn)中焦、補(bǔ)脾氣,中焦健運(yùn)則病乃愈。如此標(biāo)本結(jié)合,分期論治,方能藥到病除。

    2.1 疏肝木,調(diào)樞紐 “肝為起病之源,胃為傳病之所?!备螢閯偱K,主一身氣機(jī)之疏泄,脾胃的正常運(yùn)化,離不開(kāi)肝木的疏泄,而當(dāng)今人們生活壓力較大,易致情緒不暢,肝失調(diào)達(dá),胃土失疏,升降失衡,運(yùn)化失司,久之則成CAG。肝氣郁久化熱,臨床上可見(jiàn)患者口干、口苦、胸脅脹滿(mǎn)、煩悶不舒,胃鏡下可見(jiàn)膽汁反流、胃竇糜爛等,治療時(shí)宜加入柴胡、醋香附、黃連、吳茱萸等。柴胡、醋香附理肝氣之郁結(jié);黃連、吳茱萸取左金丸之意,黃連用于此,一可清心以瀉肝,正所謂“實(shí)則瀉其子”,二可直達(dá)胃腑,清除胃腑邪熱,佐以吳茱萸引黃連入肝經(jīng)以清瀉肝火,并防黃連苦寒涼遏之弊。諸藥合用氣機(jī)得疏、邪熱得清,肝木調(diào)達(dá)、脾升胃降,疾病乃愈。

    2.2 化痰濁,理血瘀 “脾為生痰之源。”人食五谷雜糧而生,水谷入口,受納于胃,運(yùn)化于脾,散精于五臟及肌肉,若脾失健運(yùn),胃失受納,則水濕不化,谷反為滯,停滯中焦,濕凝成痰,痰性黏膩,聚諸多病理產(chǎn)物而成濁,痰濁相摶,阻滯氣機(jī),“氣為血之帥”,氣滯則血停,日久痰濁、瘀血阻滯胃絡(luò)形成積,反映于外,胃鏡下可見(jiàn)黏膜粗糙顆?;蜾伮窐痈淖儭ER床上患者可見(jiàn)納呆、痞滿(mǎn)、胃脘偶有刺痛等癥狀,可用茯苓、炒白術(shù)等健脾化痰,薏苡仁、澤瀉等滲濕運(yùn)脾,藿香、佩蘭運(yùn)脾化濁,健脾、運(yùn)脾同時(shí)進(jìn)行方可杜絕生痰之源。除此之外,當(dāng)遵循“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”之法,但“胃為陽(yáng)明燥土,喜潤(rùn)而惡燥”,故臨床在選用藥物時(shí)應(yīng)用清半夏、陳皮等代替溫燥之干姜、生姜等。當(dāng)祛除胃絡(luò)瘀血時(shí)應(yīng)注意不可峻逐攻伐,疾病發(fā)展至此階段多以虛實(shí)夾雜為主,因此祛除瘀血時(shí)應(yīng)緩消緩散,可選用蒲黃、五靈脂等化瘀止痛,不可見(jiàn)瘀妄投三棱、莪術(shù)、當(dāng)歸尾等破血傷氣之品。

    2.3 運(yùn)中焦,補(bǔ)脾氣 “積之成也,正氣不足,而后邪氣踞之”,“邪之所湊,其氣必虛”。CAG病程遷延難愈,久則耗氣傷血,損傷脾胃,致正氣虧虛,進(jìn)一步加重CAG的癥狀,加快病程的進(jìn)展。因此,及時(shí)補(bǔ)益正氣可有效防止本病發(fā)生癌變,正所謂“養(yǎng)正則積自除”。此外,在治療本階段CAG時(shí)應(yīng)注意減輕脾胃的負(fù)荷,脾胃受損,水谷運(yùn)化不及,病理產(chǎn)物易積聚中焦,加重脾胃的負(fù)擔(dān),運(yùn)化中焦水濕及病理產(chǎn)物亦十分重要,一補(bǔ)一運(yùn),積聚乃消,疾病方愈。臨床上患者多無(wú)特殊癥狀,可見(jiàn)胃脘隱痛或痞滿(mǎn)、喜溫喜按、乏力、納呆等,多選用茯苓、白術(shù)、太子參等健脾益氣;若兼見(jiàn)口干、饑不欲食等陰虛表現(xiàn),可加入北沙參、麥冬、百合等甘寒滋潤(rùn)之品。胃雖為“陽(yáng)明燥土”,但《蘭室秘藏》也說(shuō):“胃不可不溫”,因此,在甘寒滋潤(rùn)之品中常佐以烏藥、豆蔻等溫運(yùn)中焦。

    3 驗(yàn)案舉隅

    高某,男,53歲。2019年1月17日初診。

    主訴:間斷胃脘脹滿(mǎn)不適2年,加重1個(gè)月?;颊?017年1月首次出現(xiàn)胃脘脹滿(mǎn)、隱痛,查電子胃鏡提示慢性萎縮性胃炎伴糜爛,病理提示腸上皮化生(++),有腫瘤家族史。刻下:胃脘脹滿(mǎn),偶有隱痛,噯氣頻繁,飲食、勞累、情緒不暢后癥狀加重,口不干,晨起口苦,納一般,寐可,大便每日1~2次,小便可,舌暗、苔薄黃,脈弦滑。西醫(yī)診斷:慢性萎縮性胃炎伴糜爛;中醫(yī)診斷:胃痞(肝郁脾虛、痰瘀互結(jié)證)。治法:疏肝健脾,化痰消瘀。予柴胡疏肝散合當(dāng)歸芍藥散化裁。處方:

    柴胡12 g,黃芩12 g,醋香附15 g,炒白芍10 g,川芎9 g,枳殼12 g,茯苓15 g,炒白術(shù)9 g,陳皮12 g,清半夏9 g,厚樸9 g,藤梨根12 g,當(dāng)歸12 g,丹參12 g。7劑。每日1劑,早晚飯后1.5 h溫服。忌生冷油膩辛辣之品,囑調(diào)暢情志。

    2019年1月25日二診:飲食后胃脘脹滿(mǎn)減輕,無(wú)明顯胃脘隱痛,噯氣緩解,仍口苦,偶有右脅肋不適,在初診方基礎(chǔ)上加延胡索12 g,減厚樸為6 g,7 劑。

    2019年2月1日三診:胃脘脹滿(mǎn)明顯減輕,偶有噯氣,稍口苦,右脅肋不適改善,口腔潰瘍,二診方去丹參、延胡索,加黃連3 g、三七粉2 g,川芎改為12 g,黃芩改為15 g,7劑。

    2019年2月7日四診:胃脘偶有脹滿(mǎn),無(wú)噯氣,晨起偶口苦,無(wú)明顯右脅肋不適,口腔潰瘍減輕,三診方中黃芩改為12 g,加黨參9 g,7劑。

    之后在四診方基礎(chǔ)上加減治療2個(gè)月,復(fù)查胃鏡提示慢性萎縮性胃炎,病理提示無(wú)腸上皮化生。

    按語(yǔ):本案患者2年前診斷為慢性萎縮性胃炎伴糜爛,2年間癥狀隨飲食以及情緒的變化時(shí)輕時(shí)重。因長(zhǎng)期的飲食不規(guī)律和情志不暢,導(dǎo)致肝氣郁滯、脾胃升降失調(diào),日久則致氣滯、痰凝、血瘀三者相摶,逐漸成積,發(fā)展為CAG?;颊咭晕鸽涿洕M(mǎn)不適為主癥,伴隨噯氣頻頻,辨證當(dāng)屬肝郁氣滯、胃失和降,故治予柴胡疏肝散合當(dāng)歸芍藥散化裁。方中柴胡、醋香附、枳殼等取柴胡疏肝散之意以舒理肝氣,厚樸和降胃氣;氣郁日久,易化火,故患者可見(jiàn)晨起口苦,因未傷及陰液故不口干,予黃芩和柴胡取小柴胡之意以清利肝膽;“氣為血之帥”,氣滯日久除化火之外,亦可致瘀,患者舌暗正是體內(nèi)有瘀之外在表現(xiàn),因此在治療時(shí)宜加入當(dāng)歸、川芎、丹參等活血化瘀之品;疾病日久,脾胃易虛,痰濁內(nèi)生,故予茯苓、炒白術(shù)、陳皮以健脾化痰。二診時(shí)患者出現(xiàn)右脅肋不適,考慮與近期情志不暢有關(guān),加用延胡索以增強(qiáng)疏肝理氣之功效。三診時(shí)患者癥狀改善但出現(xiàn)口腔潰瘍,考慮陽(yáng)明氣分熱盛,故去入血分之丹參、溫?zé)嶂雍?,加用黃連以清胃火、三七粉以修復(fù)胃及口腔黏膜。四診時(shí)患者癥狀已明顯緩解,因疾病日久,正氣耗傷,故加用黨參以扶助正氣。諸藥合用,效果顯著。

    4 結(jié)語(yǔ)

    “中氣者,和濟(jì)水火之機(jī),升降金木之軸?!盋AG的發(fā)病究其根本,多為脾胃升降失司,氣滯、痰結(jié)、血瘀三者互結(jié),日久而成?!胺e之所形必氣積,氣利則積消”,因此在治療時(shí)應(yīng)以理氣為先,疏肝木、調(diào)樞紐方為正解;脾不升清,胃不降濁,運(yùn)化失司,阻滯氣機(jī),氣不調(diào)順,津液停滯,痰濁方生,“氣為血之帥”,日久可見(jiàn)瘀血兼夾,故化痰濁、調(diào)氣機(jī)、理血瘀方可愈?。籆AG病程較長(zhǎng),虛實(shí)夾雜,在治療時(shí)要攻補(bǔ)兼施,但要注意濕易困脾從而出現(xiàn)真實(shí)假虛之象,此時(shí)應(yīng)運(yùn)中焦、祛濕邪,因此疾病后期運(yùn)中焦、補(bǔ)脾氣兼而有之。諸法辨證、審時(shí)而用,則積自消,病乃愈。

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