基于臟腑辨證論各時(shí)期尋常型銀屑病虛實(shí)夾雜證的辨治思路

朱澤兵 李丹陽(yáng) 徐 菁 段行武

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院，北京 100700）

尋常型銀屑病根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)學(xué)“白疕”“干癬”“白殼瘡”等范疇，近現(xiàn)代醫(yī)家多按其皮損特點(diǎn)從血論治，對(duì)血分的辨證可縱向反映疾病深淺程度。根據(jù)一項(xiàng)尋常型銀屑病治療藥物共現(xiàn)分析研究，在進(jìn)展期的治療中，清熱涼血、活血化瘀藥物占據(jù)主要，總體以攻邪為主；從靜止期開(kāi)始，補(bǔ)益藥的使用逐漸增多，但仍攻大于補(bǔ)；至消退期，補(bǔ)益藥的使用為主要，補(bǔ)大于攻[1]?？梢?jiàn)虛實(shí)夾雜證存在于各個(gè)時(shí)期，主要在靜止期、清退期。銀屑病雖為皮膚頑疾，然“有諸內(nèi)者，必形于外”，針對(duì)其虛實(shí)夾雜、纏綿難愈的情況，治療上唯有“司外揣內(nèi)”方能“防微杜漸”。運(yùn)用臟腑辨證可根據(jù)全身整體狀況橫向反映病位所在之處，若與從血論治相結(jié)合則有助于全面闡述虛實(shí)夾雜證的病因病機(jī)，二者相輔相成。因此，本文著眼于尋常型銀屑病虛實(shí)夾雜證，將臟腑辨證運(yùn)用于銀屑病各分期，并提出相應(yīng)治則治法，以期為臨床改善銀屑病皮損、提高療效、減少?gòu)?fù)發(fā)提供參考。

1 進(jìn)展期——肝腎陰虛，血熱壅盛

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生腎，腎生骨髓，髓生肝”，揭示了肝腎同源的關(guān)系。生理上，肝腎精血既可以滋潤(rùn)肌膚，又能使機(jī)體免于外邪侵襲；病理上，腎陰虧虛，水不涵木，致肝陰不足，虛風(fēng)內(nèi)擾，風(fēng)盛則癢[2]。從中醫(yī)體質(zhì)學(xué)角度而言，銀屑病好發(fā)于素為陰虛陽(yáng)亢體質(zhì)之人，此類(lèi)患者肝腎陰虛，精血不足，易生內(nèi)熱，更易受外來(lái)邪氣侵襲。外邪蘊(yùn)結(jié)于肌膚，化熱化毒，耗津傷液，致血虛生風(fēng)化燥而發(fā)為本病，形成肝腎陰虛、血熱壅盛的病機(jī)。津液既傷，肝腎之陰益損，循環(huán)往來(lái)，貫穿始終，致病情反復(fù)。若遇情志不舒，可進(jìn)一步誘發(fā)和加重陰虛血燥。此外，腎陰虧虛，金水失養(yǎng)，肺陰不足，因肺主皮毛則皮損鱗屑干燥。因此，此期銀屑病以肝腎陰虛為本，熱毒邪氣為標(biāo)[3]。驗(yàn)之于臨床，徐麗梅采用滋水涵木代表方一貫煎加減治療銀屑病取效較佳[4]，覃家浪[5]運(yùn)用自擬補(bǔ)益清熱方治療肝腎陰虛型銀屑病皮疹亦獲得滿意療效。

尋常型銀屑病進(jìn)展期常見(jiàn)此證型，主要癥狀可見(jiàn)皮疹為浸潤(rùn)性鮮紅色紅斑、丘疹，上覆銀白色干燥鱗屑，發(fā)怒或抑郁時(shí)尤重，平素多有口干口苦，腰脊酸軟，心煩易怒，大便干結(jié)，小便偏黃，納可，舌紅少苔，脈弦細(xì)，治以清熱涼血、滋腎養(yǎng)肝。段行武教授針對(duì)此證經(jīng)驗(yàn)方：水牛角20 g、生地黃30 g、酒萸肉10 g、酒黃精20 g、北沙參15 g、麥冬10 g、葛根15 g、玄參20 g、白茅根30 g、牡丹皮10 g、白芍20 g、當(dāng)歸10 g、醋莪術(shù)10 g、忍冬藤20 g、鬼箭羽15 g、地膚子15 g。該方由犀角地黃湯、增液湯化裁而來(lái)，重用水牛角、生地黃清熱涼血為君藥；北沙參、麥冬、葛根滋養(yǎng)肺胃，合酒萸肉、酒黃精滋補(bǔ)肝腎以治病之本，玄參、白茅根、牡丹皮涼血活血，白芍、當(dāng)歸、醋莪術(shù)化瘀和營(yíng)、養(yǎng)血潤(rùn)膚，補(bǔ)肝之中寓疏達(dá)之力，共為臣藥；佐以忍冬藤、鬼箭羽、地膚子祛風(fēng)除濕止癢。全方緊扣病機(jī)，集滋陰、清熱、養(yǎng)血、祛風(fēng)四法，寓祛邪于扶正之中，補(bǔ)瀉兼施，邪正兼顧。

2 靜止期

2.1 脾氣虧虛，余熱內(nèi)擾 《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布”，說(shuō)明脾主運(yùn)化（包括運(yùn)化水谷和運(yùn)化水液）的功能對(duì)于維持機(jī)體新陳代謝動(dòng)態(tài)平衡至關(guān)重要。銀屑病屬慢性病，反復(fù)發(fā)作，伐傷正氣，正氣不足，脾氣虧虛，布散無(wú)力，脾氣不能散精，氣、血、津液化生無(wú)源，即氣血不主升浮以滋養(yǎng)皮毛，則皮膚干燥脫屑，甚至皸裂出血，多在秋冬季節(jié)發(fā)作，且皮損色淡，斑塊巨大，銀白鱗屑厚濁難消，患者多伴氣短乏力、腹脹便溏等癥[6-7]。銀屑病發(fā)展至靜止期時(shí)，體內(nèi)熱勢(shì)漸去，但仍有余熱留滯，因脾氣虧虛導(dǎo)致無(wú)力統(tǒng)血，余熱內(nèi)擾血分，血不循經(jīng)，血溢肌腠絡(luò)脈而見(jiàn)紅色斑丘疹[8]，形成脾氣虧虛、余熱內(nèi)擾的病機(jī)。此外，氣虛易感受外來(lái)之邪，又無(wú)力抗邪外出，故經(jīng)久不愈。趙小英[9]針對(duì)此類(lèi)脾氣虛的尋常型銀屑病患者，選用補(bǔ)中益氣湯加減而取效，具有補(bǔ)益肺脾功效的黃芪注射液亦對(duì)尋常型銀屑病患者微循環(huán)及氧化應(yīng)激狀態(tài)有明顯的治療效果[10]，這提示我們顧護(hù)脾胃對(duì)治療本病的重要性。

尋常型銀屑病靜止期常見(jiàn)此證型，主要癥狀可見(jiàn)周身皮疹色暗淡、脫屑明顯，倦怠乏力，納差，大便稀溏，平素易感冒，舌淡紅、苔白膩，脈濡緩，治以清熱祛風(fēng)、健脾補(bǔ)中。段行武教授針對(duì)此證經(jīng)驗(yàn)方：生黃芪20 g、炒白術(shù)30 g、防風(fēng)10 g、生地黃30 g、白芍20 g、丹參20 g、槐花15 g、黃芩10 g、黃連10 g、廣藿香10 g、白花蛇舌草15 g、海桐皮10 g、白鮮皮10 g、清半夏10 g。該方由玉屏風(fēng)散、黃連解毒湯化裁而來(lái)。方中黃芪補(bǔ)中氣益肺氣，炒白術(shù)益氣健脾，二藥相須為用，補(bǔ)正氣，實(shí)衛(wèi)氣，乃培固根本之法，以治“脾氣虧虛”之本，共為君藥。因生黃芪、炒白術(shù)性溫，易助陽(yáng)化熱，不少醫(yī)家畏用之，筆者認(rèn)為準(zhǔn)確辨證后可果斷使用。同時(shí)黃芪得防風(fēng)而功愈強(qiáng)，且能祛風(fēng)。生地黃、白芍、槐花、丹參清熱涼血活血，黃芩、黃連、廣藿香、白花蛇舌草清熱祛風(fēng)解毒，共為臣藥；佐以海桐皮、白鮮皮、清半夏勝濕止癢，以治“余熱內(nèi)擾”之標(biāo)。全方清熱解毒祛風(fēng)之中不忘益氣健脾，以確保臨床使用無(wú)虞。

2.2 脾腎陽(yáng)虛，氣滯血瘀 腎為先天之本，受五臟六腑之精而藏之，與水液代謝輸布、氣機(jī)條暢密切相關(guān)。腎陽(yáng)的溫煦，腎陰的化生是血液化生、循行和津液輸出的重要保證。久病不愈的銀屑病患者可因飲食不當(dāng)、年老體弱、房勞過(guò)度、過(guò)服寒涼類(lèi)藥物等，導(dǎo)致脾失健運(yùn)、腎陽(yáng)漸衰。腎陽(yáng)不足，失去溫煦氣化作用，則水液代謝輸布失常，氣機(jī)運(yùn)行不暢，邪氣不得祛除，肌膚失于榮養(yǎng)，則病勢(shì)纏綿反復(fù)，皮損久不消退，常伴畏寒、乏力、疲倦等脾腎陽(yáng)虛表現(xiàn)，并且沿用清熱解毒法治療效果不佳。此外，腎陽(yáng)不足，三焦氣化不利，氣機(jī)升降失常，臟腑功能失調(diào)，血失通暢，脈道澀滯而致血瘀。血瘀又進(jìn)一步影響氣血運(yùn)行，如此腎虛導(dǎo)致血瘀，血瘀加重腎虛，惡性循環(huán)，形成了腎陽(yáng)不足、氣滯血瘀的病機(jī)[11-12]。對(duì)于此類(lèi)患者，脾腎陽(yáng)虛是根本，外邪觸發(fā)是誘因，血熱瘀滯是標(biāo)象[13]。相關(guān)臨床研究亦可為佐證：有研究者發(fā)現(xiàn)采用溫陽(yáng)化瘀法可調(diào)節(jié)免疫功能治療銀屑病收到滿意效果[14-15]；李萍運(yùn)用調(diào)理脾腎的整體觀念治療銀屑病愈顯率較高，從而提出了素體稟賦不耐的病因及健脾補(bǔ)腎的治療原則[16]；宋坪采用二仙湯合麻桂各半湯加減治療腎陽(yáng)虛型銀屑病患者，強(qiáng)調(diào)應(yīng)減少使用清熱解毒透散類(lèi)藥物[17]。

尋常型銀屑病靜止期常見(jiàn)此證型，主要癥狀可見(jiàn)皮疹為暗紅色斑塊，上覆厚鱗屑，干燥而瘙癢，畏寒肢冷，喜熱，不出汗，舌質(zhì)紫黯、舌下絡(luò)脈迂曲，脈沉澀，治以活血化瘀、健脾補(bǔ)腎。段行武教授針對(duì)此證經(jīng)驗(yàn)方：炮附子10 g、麩炒白術(shù)15 g、麩炒蒼術(shù)15 g、桃仁10 g、紅花10 g、醋莪術(shù)10 g、桂枝10 g、鬼箭羽15 g、威靈仙15 g、酒烏梢蛇10 g、苦參10 g、生槐花15 g、拳參10 g、土茯苓20 g、豨薟草10 g。該方由金匱腎氣丸、桃紅四物湯化裁而來(lái)。方中炮附子辛甘大熱，補(bǔ)火助土，誠(chéng)如《濟(jì)生方·脾胃虛實(shí)論治》曰：“腎氣若壯，丹田火經(jīng)上蒸脾土，脾土溫和，中焦自治”，麩炒白術(shù)、麩炒蒼術(shù)益氣健脾燥濕，共為君藥；桃仁、紅花、醋莪術(shù)、桂枝活血祛瘀，鬼箭羽、威靈仙、酒烏梢蛇祛風(fēng)通絡(luò)，共為臣藥；苦參、生槐花清熱解毒，拳參、豨薟草、土茯苓祛風(fēng)除濕，共為佐藥。全方寒溫并用，補(bǔ)中寓清，補(bǔ)腎培元以助正達(dá)邪，健脾益氣使氣旺而血行，祛瘀不傷正，則皮損可愈。

3 消退期——心肝血虛，風(fēng)燥內(nèi)蘊(yùn)

《素問(wèn)·靈蘭秘典論》言：“心者，君主之官也，神明出焉……主不明則十二官?！?，說(shuō)明心神失常在七情內(nèi)傷中具有十分重要的地位。銀屑病本身即身心共患疾病，皮損困擾對(duì)患者造成多種心理障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，如睡眠質(zhì)量下降。而睡眠障礙、憂慮又使得皮損進(jìn)一步加劇、反復(fù)，最終形成一種惡性循環(huán)[18]?；颊叻磸?fù)經(jīng)受進(jìn)展期的急性發(fā)作和穩(wěn)定期的日久病程，皮損經(jīng)多種治療后仍消退緩慢，導(dǎo)致患者身心俱疲，情緒低沉、抑郁，不思飲食。日久陰血內(nèi)耗，心肝血虛，脈道凝滯，內(nèi)蘊(yùn)風(fēng)熱，不能榮養(yǎng)于外，致皮損肥厚脫屑、瘙癢難耐，形成心肝血虛、風(fēng)燥內(nèi)蘊(yùn)的病機(jī)。常伴有長(zhǎng)期心悸健忘、面色無(wú)華、頭暈?zāi)垦?、口燥咽干、爪甲無(wú)華等癥狀。抑郁、驚悸、焦慮、心神不寧為銀屑病患者主要心理特征[19]。李斌將安神、調(diào)暢情志運(yùn)用于銀屑病各個(gè)證治階段，對(duì)改善患者身心健康狀況和皮損療效顯著[20]。張燚也提出需根據(jù)銀屑病臨床分期進(jìn)行身心同治，重視疏肝理氣、調(diào)暢情志[21]。

尋常型銀屑病消退期患者多見(jiàn)此證型，主要癥狀可見(jiàn)皮疹多呈斑片狀，顏色淡紅，鱗屑減少，干燥皸裂，可伴不同程度瘙癢，入睡困難，夜間易醒，多夢(mèng)，健忘，記憶力減退，頭暈?zāi)垦＃噘|(zhì)淡紅、少苔，脈沉細(xì)，治以養(yǎng)肝滋陰、寧心安神、潤(rùn)燥息風(fēng)。段行武教授針對(duì)此證經(jīng)驗(yàn)方：炒酸棗仁10 g、柏子仁10 g、合歡花15 g、首烏藤15 g、炒梔子10 g、淡豆豉6 g、當(dāng)歸10 g、丹參20 g、鉤藤15g、鬼箭羽15 g、拳參10 g、黃芩15 g、黃連10 g、肉桂3 g。該方由當(dāng)歸飲子、養(yǎng)心湯化裁而來(lái)。方中炒酸棗仁甘酸平，質(zhì)潤(rùn)，入心、肝經(jīng)，合柏子仁、首烏藤、合歡花解郁養(yǎng)血補(bǔ)肝、寧心安神、濡木生火，共為君藥；炒梔子、淡豆豉清宣郁熱除煩，當(dāng)歸、丹參、鉤藤養(yǎng)血活血、調(diào)氣疏肝，鬼箭羽、拳參、黃芩清熱解毒、祛風(fēng)除濕，共為臣藥；佐以黃連、肉桂交通心腎。全方以養(yǎng)血安神為主，心肝同治，氣血同調(diào)，滋中寓清，標(biāo)本兼顧。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，銀屑病病機(jī)復(fù)雜，虛實(shí)夾雜證的存在是其病程纏綿、遷延不愈、反復(fù)發(fā)作的關(guān)鍵。在銀屑病的各個(gè)時(shí)期，將整體臟腑辨證與局部皮損的從血論治相結(jié)合有利于準(zhǔn)確施治，二者不可偏廢。根據(jù)患者稟賦強(qiáng)弱和體質(zhì)特點(diǎn)，結(jié)合臟腑辨證，進(jìn)展期患者較常見(jiàn)的虛實(shí)夾雜證為肝腎陰虛、血熱壅盛，靜止期較常見(jiàn)的虛實(shí)夾雜證為脾氣虧虛、余熱內(nèi)擾和脾腎陽(yáng)虛、氣滯血瘀，消退期較常見(jiàn)的虛實(shí)夾雜證為心肝血虛、風(fēng)燥內(nèi)蘊(yùn)。虛實(shí)夾雜證的治療應(yīng)謹(jǐn)遵張仲景《金匱要略》之法，即首重攻逐邪實(shí)，鏟除夾雜證虛實(shí)往復(fù)的邪實(shí)病本，輔以護(hù)胃建中。補(bǔ)不足，損有余，攻不傷正，二者相輔相成。同時(shí)注重寒溫并用、氣血同調(diào)等方法，以求邪實(shí)除而虛有回機(jī)。臨床應(yīng)用時(shí)還應(yīng)分清主證兼證，突出重點(diǎn)，兼顧他臟，緊扣病機(jī)，證有百變，治隨證轉(zhuǎn)，即張仲景之“隨證治之”。當(dāng)然，針對(duì)銀屑病虛實(shí)夾雜證的治療絕不局限于上述方藥治法，更多有效治法還需在臨床中繼續(xù)加以發(fā)現(xiàn)和挖掘。