肺結(jié)節(jié)中醫(yī)病名及病機探討*

張慧婷 姜可園 王一鳴 劉 偉

肺結(jié)節(jié)指影像學表現(xiàn)為直徑≤3 cm的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性肺部陰影，可為孤立性或多發(fā)性，不伴肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液[1]。20%～40%的孤立性肺結(jié)節(jié)為惡性腫瘤[2]，研究顯示，孤立性肺結(jié)節(jié)中惡性腫瘤約占66.7%，且直徑≤5 mm的孤立性肺結(jié)節(jié)中仍有43.7%為惡性腫瘤[3]。肺結(jié)節(jié)概念的提出有賴于近年來醫(yī)學影像技術(shù)的發(fā)展，低劑量螺旋CT能明顯提高以肺結(jié)節(jié)為主要表現(xiàn)的早期肺癌(Ia期)的檢出率。肺結(jié)節(jié)早期臨床癥狀不明顯，常無明顯肺內(nèi)表現(xiàn)，目前，西醫(yī)主要采取胸部CT定期隨訪的方式監(jiān)測肺部微小結(jié)節(jié)或暫無法定性的肺結(jié)節(jié)[4]，存在錯失疾病最佳治療時間的風險。中醫(yī)藥秉承“未病先防”和“既病防變”的理念，在整體辨證思想指導(dǎo)下，可以進行早期、個性化診治，同時也能在一定程度上緩解患者的焦慮。此文通過查閱文獻，從病名溯源和病因病機方面探討中醫(yī)藥對肺結(jié)節(jié)的認識，旨在為以后臨床治療用藥等提供診療思路。

1 病名溯源

1.1 肺積 息賁《金匱要略》：“積者，臟病也，終不移；聚者，腑病也，發(fā)作有時，輾轉(zhuǎn)痛移，為可治”。肺為臟腑，肺中結(jié)節(jié)固定不移，在發(fā)展的過程中存在惡變風險，病灶消長變化，符合中醫(yī)對“積”的認識。清代《雜病源流犀燭》曰：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不得通，為痰……邪既勝，正不得制之，遂結(jié)成形而有塊”，這與肺部結(jié)節(jié)日久，逐漸蓄積，成有形之物，阻塞氣道的諸證一致?！饵S帝內(nèi)經(jīng)集注》云：“此肺積之為病也。肺主氣而司呼吸定息，故肺之積曰息奔。在本經(jīng)曰息積。積者，漸積而成，是以二三歲不已”[5]，認為當肺主氣司呼吸功能出現(xiàn)異常，久而發(fā)作“肺積”，即“息奔”，肺部結(jié)節(jié)亦有生長緩慢的特點，除外感染性質(zhì)的肺結(jié)節(jié)，倍增時間長達813 d[6]，且《難經(jīng)正義》云: “賁，古通奔。息賁者，言氣息賁迫也”，故“息奔”亦作“息賁”。《難經(jīng)》言：“肺之積，名曰息賁，在右肋下，覆大如杯。久不已，令人灑淅寒熱，喘咳，發(fā)肺癰”，宋代《圣濟總錄·積聚門》：“癥瘕癖結(jié)者，積聚之異名也。肺積息賁氣脹滿咳嗽，涕唾膿血”，認為蓄積之邪稽留于肺，發(fā)為脹滿咳嗽，甚有涕唾膿血等，這與部分肺結(jié)節(jié)發(fā)展成惡性腫瘤的病理過程一致。中華中醫(yī)藥學會發(fā)布的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》中將肺惡性腫瘤稱為肺積，《中醫(yī)腫瘤學》[7]將肺積定義為是以咳嗽、胸痛、咯血、體倦乏力為主要臨床表現(xiàn)的疾病，病位在肺，與脾腎密切相關(guān)。綜各醫(yī)家所述，邪積肺臟，日久成結(jié)，虛實轉(zhuǎn)變，名曰“肺積”，即“息奔”，亦可作“息奔”“息積”，臨床癥狀有咳嗽脹滿，涕唾膿血，惡寒發(fā)熱等，符合肺部結(jié)節(jié)的病位和臨床表現(xiàn)，后世將肺積定義為肺癌，也符合肺部結(jié)節(jié)有一定惡變性的臨床特點。

1.2 窠囊宋代醫(yī)家許叔微最早提出“窠囊”一說，認為“濕痰、痰飲成癖囊”，并在其著《普濟本事方》中記述了用單藥蒼術(shù)治療“膈中停飲”宿疾的經(jīng)驗。許叔微言“予生平有二疾，一則臟腑下血，二則膈中停飲”“始因年少時夜坐為文，向左伏幾案，是以飲食多墜向左邊，中夜以后稍困乏，必飲兩三杯，既臥就枕，又向左邊側(cè)睡”，許叔微認為自己因喜左側(cè)伏案，加之喜深夜飲酒，痰飲濕邪聚于左側(cè)，屬于“已成癖囊，如潦水之有科臼”。元代朱丹溪在此基礎(chǔ)上提出“痰挾瘀血”的觀點，“自氣成積，自積成痰，痰挾瘀血，遂成窠囊”，認為痰瘀互結(jié)日久即成窠囊。后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上對“窠囊”學說不斷進行發(fā)展，《局方發(fā)揮》又言：“痰挾瘀血，遂成窠囊，此為痞、為痛”，認為“窠囊”既是病理產(chǎn)物，也是某些疾病發(fā)作的誘因；喻嘉言《寓言草》云：“窠囊之痰，如蜂子之穴于房中，如蓮實之嵌于蓬內(nèi)，生長則易，剝落則難”，形象比喻邪聚于肺，日久成痰，膠著深伏于肺絡(luò)“窠囊”之中，提出了“窠囊”病位的概念。何夢瑤《醫(yī)碥·雜癥》云：“有形之積，阻礙正氣，阻礙正氣，故痛也，而亦有不痛者，日久則正氣另辟行徑，不復(fù)與邪相爭，或邪另結(jié)窠囊，不礙氣血隧道之故，此為難治，以藥不易到也”，提出有形邪氣結(jié)成窠囊，匿于肺中氣血運行通道之外，正氣不與相爭，藥力難以企及，邪正無激烈交爭，則不發(fā)威疼痛，這與肺結(jié)節(jié)臨床發(fā)病隱匿，早期少有癥狀，一般藥物難以發(fā)揮作用的特點一致。林珮琴《類證治裁·痃癖癥瘕諸積論治》亦可佐證，云：“統(tǒng)按前癥，宜辨新久，有形無形，或痛不痛，動不動，在氣在血，在胸脅……新者易治，久者難治。痛猶痛連氣血，不痛則另結(jié)窠囊”。綜歷代醫(yī)家經(jīng)驗，痰、瘀、血、飲、食等邪氣盤踞于肺，日久難消，遂成窠囊，可痛或不痛，亦有認為窠囊為邪實之病灶，膠痰附著之處，以“窠囊”命名肺結(jié)節(jié)符合疾病的病程特點和發(fā)展趨勢。

2 病因病機

2.1 臟腑虛弱 正氣衰憊人體正氣能維持機體功能，抵御外邪入侵的重要因素，是疾病發(fā)生的基礎(chǔ)。《素問》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”。而腎為人體先天之本，脾胃為后天之本，脾腎充足，氣血得化，形體得養(yǎng)，則身強體健，陽氣旺盛，若脾腎虛弱，則正氣虛衰，御邪無力，則發(fā)病長。隋代《諸病源候論·卷十九積聚候》指出：“積聚者由陰陽不和，臟腑虛弱，受于風邪，搏與臟腑之氣所為也”，金代張元素《活法機要》云：“壯人無積，虛人則有之，脾胃怯弱，氣血兩衰，四時有感，皆能成積”，《雜病源流犀燭》:“邪積胸中，阻塞氣道，氣不得通……皆邪正相搏，邪既勝，正不得制之，遂結(jié)成形而有塊”，說明臟腑虛衰，體質(zhì)虛弱之人，正氣不足，御邪無力，邪乘胸中，久而成積。明代《景岳全書》云：“脾腎不足及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病”。強調(diào)脾腎虛弱，正氣衰憊是積證發(fā)生的重要病機。

2.2 邪氣內(nèi)盛 痰瘀互結(jié)外感六淫、七情內(nèi)傷、飲食勞倦等致病因素，會導(dǎo)致氣血津液輸布失常，日久則成痰成瘀。元代朱丹溪“自郁成積，自積成血，痰挾瘀血，遂成窠囊”，首次提出窠囊痰挾瘀血，痰瘀互結(jié)的病機。虞摶《醫(yī)學正傳》曰：“蓋氣陽也，血陰也，血行脈內(nèi)，氣行脈外……氣得邪而郁，津液稠黏，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁,此陰滯于陽也。血得邪而郁，隧道阻隔，或溢或結(jié)，積久滲出脈外，氣為之亂，此陽滯于陰也。百病皆由此”，認為氣為陽，血為陰，邪氣內(nèi)擾，陰陽瘀滯，因瘀生痰，積于肺中脈絡(luò)。虞摶亦在朱丹溪的理論上有所發(fā)展，提出“痰火煎熬，血亦妄行”，強調(diào)痰熱之邪會煎熬血液，導(dǎo)致痰瘀互結(jié)。明代孫一奎“若血濁氣滯，則凝聚為痰，痰乃津液之變，遍身上下，無處不到”，說明氣滯、血瘀而致津液凝聚成痰，此為痰瘀互結(jié)之證。唐容川《血證論》中指出“血瘀既久，亦能化為痰水”“瘀血流注，亦發(fā)腫脹者，乃血變成水之證”“蓋失血之家，所以有痰，皆血分之火，所結(jié)而成”，從血瘀日久化痰、血瘀致津液凝滯及血虛化火煉液為痰3個方面論述血證致痰的過程。

3 現(xiàn)代醫(yī)家對肺結(jié)節(jié)病因病機的認識

現(xiàn)代醫(yī)家多認為肺結(jié)節(jié)屬正虛為本，痰瘀邪實為標，重視固護正氣在治療疾病中的重要性，在治療上強調(diào)“有方有守，緩消積聚”[8]“調(diào)補臟腑，以防虛痰內(nèi)生”[9]“固護正氣，貫穿始終”[9-11]等。張紓難針對肺結(jié)節(jié)患者肺臟虧虛的基本病機提出“補益肺臟”的治療原則，以黃芪補肺氣；黃精、太子參滋補肺陰；附片、桂枝激發(fā)肺陽；仙鶴草扶正補虛，如此陰、陽、氣三補，同時輔以化瘀、化痰、解毒行氣以祛除實邪[8]。魏華民等[9]主張治療肺結(jié)節(jié)不可過于攻伐，本病陽氣虛而生寒痰，氣虛而生熱痰者均屬“虛痰”，宜用黃芪、白術(shù)、茯苓等扶陽祛寒痰，用山藥、扁豆、沙參、杏仁以補氣以消熱痰。劉麗坤治療肺結(jié)節(jié)發(fā)病與肺脾兩臟關(guān)系密切，中焦虛損，致水谷精微凝聚成痰，貯于肺臟，日久更加損耗正氣，故治療上強調(diào)扶正需貫穿始終，不宜過度祛邪，恐傷正氣[10]。脾虛者宜用黃芪、黨參、白術(shù)、二苓等；肺虛者宜用沙參、二冬、地黃；肺脾氣陰兩虛者宜加西洋參、太子參、黃精等。朱佳亦強調(diào)“時時固護正氣”在治療中的重要性，反對一味使用攻伐之藥，用藥特點多予益氣養(yǎng)陰之品，如黃芪、黨參、百合、知母，輔以桔梗、柴胡、天南星、瓜蔞等以行理肺疏肝、化痰消瘀之用[11]。

另有醫(yī)家在肺結(jié)節(jié)“臟虛”“邪實”“痰瘀互結(jié)”的病機基礎(chǔ)上，提出“陰陽失衡”[12]“風邪為患”[13]“氣郁痰結(jié)”[14]“肝郁脾虛”[14,15]等病機特點，強調(diào)邪實在肺結(jié)節(jié)發(fā)病中的重要性。肺積病屬邪實膠著，使陰陽阻隔，升降失常，陰陽不交而致瘀邪阻滯，遂成陰邪閉阻于痞堅處難以祛除[12]。故用藥可予大劑量之附片、干姜、肉桂、葫蘆巴等培補元陽、肺陽，使陰寒得散，膠著之邪得化。在肺結(jié)節(jié)致病因素上，奚肇慶強調(diào)“風邪為患”，在臟虛基礎(chǔ)上，風邪攻竄，引動氣、痰、瘀交阻纏綿，痹阻經(jīng)絡(luò)，則邪實瘀致成積，日久不化[13]。針對此病機特點，主張補散消攻、通陽宣痹、祛風通絡(luò)，同時根據(jù)疾病所處階段以化裁方藥，如風邪初感予玉屏風散、四君子湯；若內(nèi)風已成，久煎精血者予沙參麥冬湯、四物湯等以養(yǎng)陰息風；若證屬邪盛且正氣不虛者，可予露蜂房、壁虎、僵蠶、全蝎等蟲類藥以搜剔經(jīng)絡(luò)，緩攻消積[13]。在臟腑定位上，該病證屬“氣郁痰結(jié)、肝脾失調(diào)”，六淫邪氣等致肝失疏泄，脾失健運，樞機不利，全身氣化運行受阻，氣機不暢，使無形邪氣結(jié)聚于臟腑經(jīng)絡(luò)等處，日久血脈瘀阻，郁閉肺氣，氣痰瘀邪肺絡(luò)閉阻，結(jié)節(jié)內(nèi)生[14]。治以行氣開郁，消散痰結(jié)，疏肝理肺，予越鞠丸合二陳湯化裁。在治療肺結(jié)節(jié)時亦十分重視脾胃氣機升降與肝氣條達，治療上重視調(diào)理肝脾，疏肝理氣，以防氣阻生痰，氣痰纏綿，用藥以浙貝母、魚腥草、香附、柴胡、夏枯草等為特色[15]。

4 小結(jié)

古今醫(yī)家認為肺部結(jié)節(jié)的病因病機大致可概括為正虛和邪實兩方面。正虛以肺、脾兩臟虛損為主，同時兼有其他臟器氣血陰陽的失調(diào)，邪實主要有氣、痰、血交阻纏綿、凝滯閉塞，久而更傷精血正氣。在治療上，古今醫(yī)家多從補虛與祛邪兩方面著手。補虛之中又分為補氣、滋陰、溫陽；祛邪又有溫化痰飲、活血化瘀、清熱解毒、行氣除滯。另外，有醫(yī)家重視風邪致病，引動內(nèi)風，在治療上采用祛風散邪，平定內(nèi)外之風，以消散氣機逆亂所致積聚。古代文獻中記載諸多通透窠囊的藥物，可分為祛痰、活血、祛水藥類等。蒼術(shù)、白術(shù)、白芥子、竹瀝及姜汁奏祛痰之效，《古今醫(yī)鑒》“蒼術(shù)發(fā)汗寬中，導(dǎo)窠囊積飲”；《本草蒙筌》“白術(shù)……消痰結(jié)窠囊”；《本草求真》言白芥子祛痰且“無阻隔窠囊留滯之患矣”；《時方妙用》“以竹瀝姜汁可以透窠囊也”；《神農(nóng)本草經(jīng)疏》中“痰挾血成窠囊……所必須之藥”之五靈脂行活血之功；《本草綱目》中甘遂、大戟、芫花能“直達水飲窠囊隱癖之處”，是祛水要藥。中醫(yī)藥重視整體觀念與辨證論治，一貫秉承“未病先防”和“既病防變”的理念，在整體辨證觀念指導(dǎo)下，把握肺結(jié)節(jié)的病因病機，根據(jù)患者病程特點及證候分型，可以進行早期、個性化診治，及早消散良性病變，抑制惡性結(jié)節(jié)的進展，同時也能在一定程度上緩解患者的焦慮。