醒腦開竅針法結(jié)合芒針透刺法治療進行性核上性麻痹驗案

黃蒙蒙，邵 薇，牛紅月

（1.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院2019級碩士研究生/國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心，天津 300381；2.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院針灸科，天津 300381）

進行性核上性麻痹又稱“Steele-Rchardson-Olszewski綜合征”（簡稱PSP），是一種少見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，以假球麻痹、垂直性核上性眼肌麻痹、錐體外系肌僵直、步態(tài)共濟失調(diào)和輕度癡呆為主要臨床特征。既往PSP一直被認為是一種帕金森疊加綜合征，近數(shù)十年才逐漸認識到其是一種由4個重復區(qū)的tau蛋白（4R tau）異常聚集導致的具有獨特病理學特征的4R tau蛋白相關(guān)疾病。筆者（第一作者）在導師牛紅月主任醫(yī)師的指導下，運用醒腦開竅針法結(jié)合芒針透刺法治療進行性核上性麻痹1例，現(xiàn)介紹如下。

患者，女，83歲，2020年8月31日就診。主訴雙側(cè)肢體不遂伴飲水咳嗆6年，加重1周。10年前曾患腦梗死，經(jīng)治未遺留明顯后遺癥。6年前因行走不穩(wěn)，就診于天津醫(yī)科大學總醫(yī)院，經(jīng)相關(guān)檢查除外新發(fā)腦血管病，考慮為進行性核上性麻痹，后病情逐漸進展，出現(xiàn)雙側(cè)肢體不遂，左側(cè)甚，伴肌僵直，吞咽困難，眼球活動不能、頸部過伸、仰臉、下頜突出，期間間斷就診于西醫(yī)醫(yī)院，予以對癥治療，效果不彰。1周前開始出現(xiàn)飲水咳嗆加重，夜間四肢時有抽搐，喉間痰鳴。故為進一步系統(tǒng)治療，就診于天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院。癥見神清，精神尚可，失語，臥床，雙側(cè)肢體不遂，左側(cè)甚，上肢肌僵直，雙手手指握固，眼球上視，活動不能，頸部過伸、后伸約45°，不能平臥，流質(zhì)飲食，飲水咳嗆，夜間四肢時有抽搐，喉間痰鳴，痰粘難以咯出，二便自控力差，寐差。舌干紅、無苔，舌體短縮，脈弦。入院CT示兩側(cè)基底節(jié)、丘腦、額頂葉及腦干區(qū)缺血灶并軟化灶，腦白質(zhì)稀疏，腦萎縮。查體不配合，肌力檢查及感覺系統(tǒng)檢查無法進行，腱反射亢進，肌張力增高，雙側(cè)巴賓斯基征（+）。中醫(yī)診斷為喑痱（陰虛風動證）；西醫(yī)診斷為進行性核上性麻痹。采用中西醫(yī)結(jié)合治療，西醫(yī)以化痰、抗感染及對癥治療為主，中醫(yī)以醒腦開竅針法結(jié)合芒針透刺針法為主。治以醒腦開竅、滋補肝腎、疏通經(jīng)絡、通關(guān)利竅為則。取內(nèi)關(guān)（雙側(cè)）、人中、三陰交（患側(cè)）、極泉（患側(cè)）、尺澤（患側(cè)）、委中（患側(cè)）、翳風（雙側(cè)）、上廉泉（廉泉上1寸）、旁廉泉（上廉泉左右旁開1寸）、佐良（雙側(cè)）、三間（雙側(cè)）。操作：患者取半臥位，暴露施術(shù)部位，局部皮膚常規(guī)消毒后，采用0.25mm×40mm一次性無菌針灸針（毫針），先取雙側(cè)內(nèi)關(guān)，直刺13～25mm，行捻轉(zhuǎn)提插瀉法1分鐘；人中，向鼻中隔方向斜刺8～12mm，行雀啄瀉法至眼球濕潤為度；患側(cè)三陰交，沿脛骨內(nèi)側(cè)緣與皮膚呈45°斜刺進針25～40mm，行提插補法至患側(cè)下肢3次為度；極泉，原穴下移1寸，避開腋毛，直刺25～40mm，行提插瀉法至患側(cè)上肢抽動3次為度；尺澤，屈肘成120°，直刺25mm，行提插瀉法至患側(cè)上肢抽動3次為度；委中，仰臥直腿抬高下肢，直刺13～25mm，行提插瀉法至患側(cè)下肢抽動3次為度；然后采用0.25mm×75mm一次性無菌針灸針（芒針），先取佐良穴（舌底舌下系帶兩側(cè)肉阜近舌下腺導管開口處），向咽喉方向刺入25～40mm，反復提插3～5次，不留針；再刺雙側(cè)翳風，向喉結(jié)方向透刺50～63mm，行捻轉(zhuǎn)補法1min，留針30min；上廉泉穴及旁廉泉，向咽喉方向成爪形刺入40～60mm，行提插捻轉(zhuǎn)平補平瀉1min，留針30min；三間穴則采用芒針多向透刺法，進針后由三間穴向勞宮穴方向透刺50～70mm，得氣后退針至13mm左右，行大幅度提插平補平瀉法，后由勞宮逐漸向后溪方向透刺，且于三間透后溪時留針，以拇指外其余四指出現(xiàn)放電感或五指張開為度，留針30分鐘。每日1次，每周6次，1周為一療程。1個療程后飲水嗆咳次數(shù)減少，吞咽困難較前緩解，雙手握固癥狀減輕。2個療程后患者雖眼球上視，但偶爾可活動。3個療程后頸部過伸程度減輕，頸部后伸約25°。病情好轉(zhuǎn)出院，1個月后回訪，病情穩(wěn)定，未出現(xiàn)急性發(fā)作及加重等情況。

按：進行性核上性麻痹（progressive superanuclear palsy，簡稱PSP）臨床上極易誤診為帕金森病、腦卒中及其他類型的癡呆。本案中，患者既往有腦梗死、進行性核上性麻痹病史，以雙側(cè)肢體不遂伴飲水嗆咳就診，CT示：兩側(cè)基底節(jié)、丘腦、額頂葉及腦干區(qū)缺血灶并軟化灶，顱腦MRI示：MRIT1WI中腦上緣皮質(zhì)萎縮、平坦，矢狀面呈“蜂鳥狀”，除外新發(fā)腦血管病，最終診斷傾向于PSP。PSP尚無特效藥物，只能對癥處理。西藥研發(fā)以tau蛋白為靶點，包括蛋白激酶抑制劑、抗tau蛋白抗體等，其有效性及安全性有待驗證［1］。中醫(yī)治療目前以針灸居多，有研究表明，針灸對早期的PSP對減輕癥狀和提高生活質(zhì)量有一定療效［2］。

本病屬中醫(yī)”喑痱“范疇。《素問·脈解篇》曰：“內(nèi)奪而厥，則為喑痱，此腎虛也，少陰不至者，厥也?！辈∥辉谀X，主要病機為肝脾腎虧虛，髓海不充，經(jīng)脈失養(yǎng)，故表現(xiàn)為構(gòu)音障礙、肢體不遂等。鑒別診斷時發(fā)現(xiàn)PSP與腦梗死均有行走障礙、肌肉強直、構(gòu)音障礙、吞咽困難等癥狀，根據(jù)中醫(yī)異病同治的法則，采用醒腦開竅針刺方法，取內(nèi)關(guān)、人中、三陰交、極泉、尺澤、委中、翳風醒神開竅、滋補肝腎、疏通經(jīng)脈以改善上述諸癥。考慮到患者病情較重，選取病灶局部某些穴位以加強療效。上廉泉，經(jīng)外奇穴，是任脈與陰維脈的交會穴，主治舌強、失語、流涎。咽喉是經(jīng)絡通行的要塞，脾肝腎三經(jīng)均挾咽循喉，而本病正為肝脾腎虧虛，經(jīng)脈失養(yǎng)所致，故采用芒針定向透刺的方法，選用佐良配合上廉泉及旁廉泉向咽喉部透刺以疏通咽喉部經(jīng)絡，從而改善吞咽功能及緩解頸部過伸癥狀。三間為手陽明輸穴，勞宮為心包經(jīng)之滎穴，三間透刺勞宮，從陽引陰，以平衡陰陽，舒筋緩急；后溪為手太陽小腸經(jīng)輸穴，《難經(jīng)》記載“輸主體重節(jié)痛”，且為八脈交會穴，三間、后溪兩穴皆屬氣血充沛之所，透刺兩穴以加強振奮陽氣之效，疏通督脈之經(jīng)氣，調(diào)和氣血，從而提高肌力，改善手指功能［3］。醒腦開竅針法結(jié)合芒針透刺針法治療進行性核上性麻痹有一定的療效，為臨床提供了一個新的思路。