朱祝生辨治不孕癥經(jīng)驗(yàn)

陳云志，唐桂華，龔文偉，朱 鴻

（1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)診斷教研室，貴州 貴陽(yáng) 550025；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科/超聲醫(yī)學(xué)科，貴州 貴陽(yáng) 550001；3.貴州省第三人民醫(yī)院骨科，貴州 貴陽(yáng) 550008）

朱祝生教授為全國(guó)第六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，第1屆貴州省名中醫(yī)，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)中醫(yī)診斷專業(yè)委員會(huì)榮譽(yù)主任，貴州省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)診斷專業(yè)委員會(huì)名譽(yù)主任。長(zhǎng)期從事中醫(yī)藥教學(xué)、醫(yī)療工作，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，臨床上擅于診治內(nèi)科、兒科、婦科等科疑難雜病?，F(xiàn)將其診療不孕癥臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

不孕癥是指已婚夫婦在一年正常的和無(wú)保護(hù)的性生活中仍然不能懷孕［1］。在中國(guó)，不孕癥患病率估計(jì)高達(dá)15%～20%。不孕癥是已婚婦女壓力最大的問題之一。盡管它不是致命的，但它常常伴隨著較為嚴(yán)重的心理創(chuàng)傷［2］。不孕癥可由不同的原因引起，甚至有時(shí)候不能確定具體原因。朱祝生教授在多年的臨床實(shí)踐中，總結(jié)出不孕癥多因腎虛、肝郁、氣血失和而致。

腎虛為本?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗分^：“女子……二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……，七七……天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也?！?天癸是人體生長(zhǎng)、發(fā)育到達(dá)特定階段后，腎中精氣充盛，產(chǎn)生的一種能夠促進(jìn)生殖功能成熟和維系生殖功能的精微物質(zhì)，參與生殖之精的生成與轉(zhuǎn)化，是孕育和產(chǎn)生后代的物質(zhì)基礎(chǔ)之一。腎中精氣的盈虧，主宰著天癸的損益，調(diào)節(jié)和控制人體的生殖功能［3］。腎精不足，就會(huì)出現(xiàn)生殖功能的異常，生育能力的下降，導(dǎo)致不孕癥［4］。近年來(lái)，由于生活節(jié)奏的加速，生活規(guī)律變化等都會(huì)傷及腎精，增加不孕癥患病率的危險(xiǎn)因素。故在治療過程中要告誡患者及家屬，注意作息時(shí)間、養(yǎng)精保腎等。

肝郁為要。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，能夠調(diào)節(jié)男女的生殖功能的正常發(fā)揮，可促進(jìn)男性精液的排泄，女性卵子的排出。同時(shí)肝主疏泄功能正常，則氣血運(yùn)行通暢而不郁滯，疏散而不郁結(jié)，使氣血能夠調(diào)和，沖任相互相資養(yǎng)，則容易易受孕。如果肝失于疏泄，則氣機(jī)郁結(jié)，女性出現(xiàn)經(jīng)帶異常、排卵異常，導(dǎo)致不孕癥的發(fā)生［5］。《傅青主女科》謂“婦人懷抱素惡，不能生子者，是肝氣郁結(jié)，治法必解四經(jīng)之郁，以開胞結(jié)之門”。提示如果肝氣郁結(jié)，導(dǎo)致對(duì)生殖功能的影響，出現(xiàn)女性排經(jīng)、排卵異常，必然在不孕癥發(fā)病中起到較為重要的作用。隨著工作、生活壓力、社會(huì)環(huán)境等要素的影響，女性易于出現(xiàn)急躁、郁悶、抑郁、焦慮等不良情緒，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，增加不孕癥的患病率。指出在治療本病過程中，要主要病人的情緒變化，注重與患者、患者家屬進(jìn)行溝通。

氣血失和?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》指出“人之所有者，血與氣耳”。氣和血是構(gòu)成和維系生命活動(dòng)的精微物質(zhì)。氣、血是女性生殖功能發(fā)揮正常的物質(zhì)基礎(chǔ)之一。女性月經(jīng)的來(lái)潮與氣血具有密切關(guān)系，氣血充盈，是月經(jīng)正常來(lái)潮的前提條件，同時(shí)氣血充盈是孕育胎兒的必備條件。女性的生殖功能所涉及到的經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳等都離不開氣血。如果氣血充盈，運(yùn)行通暢，則能使血海充滿而溢出為月經(jīng)。氣血充盈，下注于血海，則能增加受孕機(jī)會(huì)，同時(shí)養(yǎng)育胞胎。故氣血正常則經(jīng)、孕正常。氣血失和，則經(jīng)孕異常。

2 遣方用藥

補(bǔ)腎為重。腎為先天之本，具有儲(chǔ)藏精氣功能，能夠主持生長(zhǎng)、發(fā)育和生殖。正常生殖功能的維系需要充足的腎精。腎中精氣充足，才能使胞宮發(fā)揮正常的主持月經(jīng)及孕育胎兒的生理功能。腎中精氣虧虛，胞宮主持月經(jīng)及孕育胎兒的生理功能不能正常發(fā)揮，常導(dǎo)致不孕癥的發(fā)生。臨床中常常選用具有填補(bǔ)腎精五子衍宗丸。

調(diào)肝為先?！堆C論》曰：“以肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致郁，則血臟通暢?！备沃魇栊?，能夠調(diào)節(jié)和舒暢全身的氣機(jī)，使氣行血行，氣血調(diào)和。全身氣的運(yùn)行通暢，血的運(yùn)行流利，氣機(jī)調(diào)達(dá)，精血充盈，才能維系女性健康的生殖功能。臨床選用具有疏肝理氣，調(diào)達(dá)氣機(jī)的變通四逆散。

暢調(diào)氣血?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》指出：“人之所有者，血與氣耳”。氣、血是構(gòu)成人體和保持人體生命活動(dòng)的基本的精微物質(zhì)。氣血充盈，運(yùn)行流暢，則可涵養(yǎng)胞胎。故常選具有益氣生血作用的當(dāng)歸補(bǔ)血湯，使氣血能夠充盈，運(yùn)行流暢。

朱祝生教授根據(jù)以上認(rèn)識(shí)，選用補(bǔ)腎疏肝，益氣養(yǎng)血立法，合方治療，隨證加減。選用五子衍宗丸、變通四逆散及當(dāng)歸補(bǔ)血湯加減。藥用北柴胡10g，郁金10g，白芍10g，佛手10g，枸杞10g，覆盆子10g，菟絲子15g，韭子15g，車前子10g，黃芪15g，當(dāng)歸10g，甘草6g。血虛盛者合四物湯加減；腎陰虛盛者合六味地黃丸加減；腎陽(yáng)虛盛者加淫羊藿10g，巴戟10g，仙茅10g；氣虛盛者合四君子湯加減；肥胖痰濕盛者合二陳湯加減；瘀血盛者加茜草10g，益母草10g；下腹冷痛盛者加肉桂10g，吳萸10g；腹脹便秘盛者加枳売10g，橘皮10g。并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)輔助檢查結(jié)果，對(duì)于雌激素分泌低下者加用女貞子15g，熟地黃15g；輸卵管不通，經(jīng)西醫(yī)手段疏通后，加用路路通、土鱉蟲、澤蘭等活血通絡(luò)。并根據(jù)經(jīng)前、經(jīng)期、經(jīng)后不同階段重用活血、理氣、補(bǔ)腎藥物進(jìn)行論治。

3 典型病案

案1：安某，女，32歲，2018年11月8日初診。結(jié)婚3年未能生育，多處醫(yī)治無(wú)效。平時(shí)情緒不佳，月經(jīng)先期，提前7～10日，經(jīng)期腰腹疼痛，脹痛為主。經(jīng)量少，色暗有塊。白帶量適中，帶下色微黃。舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈細(xì)弦數(shù)。輔助檢查示雌二醇507.8pmol/L，促卵泡激素3.64U/L，孕酮0.505nmol/L，睪酮1.53nmol/L，垂體催乳素297.7mIU/L，促黃體生成素7.64mIU/L。辨證屬肝郁腎虛。治擬疏肝理氣，補(bǔ)腎填精，益氣養(yǎng)血兼以清熱。藥用北柴胡10g，郁金10g，白芍10g，佛手10g，熟地15g，山茱萸10g，茯苓10g，丹皮10g，準(zhǔn)山15g，何首烏15g，黃精15g，枸杞子10g，覆盆子10g，菟絲子15g，車前子10g，黃芪20g，黨參15g，枳売10g，陳皮10g，黃芩15g，梔子15g，茜草10g，甘草6g。10劑，日1劑，水煎450mL，每次150mL，日服3次。并囑咐少食生冷、辛辣食物。11月30日二診，月經(jīng)量稍增多，經(jīng)色轉(zhuǎn)為紅色，舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈細(xì)弦。前方再服10劑。12月25日三診，月經(jīng)量、色、質(zhì)等轉(zhuǎn)為正常，舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈細(xì)弦。前方去黃芩、梔子，繼續(xù)服用10劑。2019年1月16日四診，服用后未有不適。前方10劑繼續(xù)服用。2月后停經(jīng)，醫(yī)院行尿HCG及B超檢查提示懷孕。

案2：陳某，女，36歲，2017年10月14日初診。月經(jīng)后期，經(jīng)期腹痛，腰痛經(jīng)量少、色暗有塊，兩年未能生育。其丈夫檢查無(wú)異。自感納少，食后脘脹，便溏，舌淡胖，苔白，脈沉細(xì)弦，雌二醇偏低，促卵泡激素偏低。辨證為肝郁，脾腎陽(yáng)虛。治擬疏肝、溫腎、益氣健脾。藥用北柴胡10g，郁金10g，白芍10g，佛手10g，熟地15g，山茱萸10g，茯苓10g，丹皮10g，淮山藥15g，黃芪20g，黨參15g，白術(shù)10g，扁豆10g，枳売10g，陳皮10g，當(dāng)歸10g，川芎10g，枸杞子10g，覆盆子10g，菟絲子15g，韭子15g，車前子10g，淫羊藿10g，茜草10g，益母草10g，甘草6g。10劑，日1劑，水煎450mL，每次150mL，日服3次。11月21日二診，經(jīng)量有增，經(jīng)期腹痛、腰痛減輕，納谷有增，食后脘脹有減，大便成形，效不更方再服10劑。12月27日三診，經(jīng)期已正常，痛經(jīng)已愈，雌二醇及促卵泡激素也近正常，前方加鹿銜草15g再進(jìn)15劑。2018年2月6日懷孕。

4 總 結(jié)

朱祝生教授臨床善用補(bǔ)腎疏肝，益氣補(bǔ)血法治療不孕癥，根據(jù)不同表現(xiàn)，在合方基礎(chǔ)上，辨證加減，使腎精充盈，氣血流暢，肝氣調(diào)達(dá)，獲得較好治療效果。

此外，中醫(yī)治療不孕癥還強(qiáng)調(diào)配合食療以及情志疏導(dǎo)，加之適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，保持雙方的身心健康，切不可操之過急。好心情是備孕的關(guān)鍵，愉悅的心情能促使女性卵泡順利發(fā)育并成熟排卵，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)可以提高體力和意志力，增強(qiáng)平衡能力和肌肉張力、增強(qiáng)機(jī)體的靈活性及柔韌性。女性適當(dāng)鍛煉身體各處肌肉，可加速血液循環(huán)，能幫助備孕女性調(diào)整體質(zhì)，改善腹部力量，為懷孕做好充分準(zhǔn)備。