陳寶貴基于癌毒理論辨治肝癌之經(jīng)驗(yàn)

林小林 桑 怡 劉 丹

（1.杭州市中醫(yī)院，浙江杭州 310007；2.天津市武清區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，天津 301700）

指導(dǎo)：陳寶貴

“肝癌”病名在古代中醫(yī)文獻(xiàn)中并無明確記載，根據(jù)患者臨床癥狀和體征，可將其歸屬于“脅痛”“臌脹”“黃疸”“癥積”“肥氣”等范疇。早在《難經(jīng)》中就載有與其相似的癥狀：“肝之積，名曰肥氣，在左脅下，如覆杯，有頭足。久不愈，令人發(fā)咳逆，瘧，連歲不已。”《仁齋直指附遺方論》中“癌者，上高下深，巖穴之狀……毒根深藏”是對“癌”最早的記載。首屆全國名中醫(yī)陳寶貴教授為張錫純中西醫(yī)匯通學(xué)派的第三代傳人，其在“正損為本，癌毒為標(biāo)”的理論指導(dǎo)下辨治肝癌，注重扶正祛邪、抗癌解毒，臨床療效頗佳。筆者有幸侍診，現(xiàn)將陳師基于癌毒理論辨治肝癌之經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 正損為本，癌毒為標(biāo)

陳師認(rèn)為肝癌病因以正氣虧損為本、癌毒搏結(jié)為標(biāo)，而癌毒致病又有內(nèi)傷外感之辨。外感者，六淫之邪如周邊環(huán)境中某些物理或化學(xué)潛在致癌因子、病毒等侵襲，損傷正氣，氣血循行瘀滯，而成積塊。內(nèi)傷者，在先天稟賦不足基礎(chǔ)上，復(fù)因七情內(nèi)傷，致使肝氣不得疏泄；飲食勞傷，水谷失運(yùn)，生濕成痰化熱；痰濕阻滯血行，最終導(dǎo)致氣滯血瘀痰凝，陰陽失衡而成癌瘤。病機(jī)主要為先天稟賦不足，素體正氣虛損，復(fù)因熱郁、血瘀、痰凝、氣滯、濕阻而成癌毒，從而導(dǎo)致臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)、陰陽失調(diào)，日久郁而成有形之結(jié)塊，癥見脅下痞塊、疼痛拒按，其中黃疸為主要癥狀。

1.1 伏毒蓄積，膠著難解陳師認(rèn)為癌毒作為惡性腫瘤的特異性致病因子，伏藏于正虛之處，貫穿肝癌發(fā)生發(fā)展始終，與熱、瘀、痰等病邪膠結(jié)為患，導(dǎo)致肝脾兩傷，癌瘤形成。因此，伏毒蓄積為肝癌發(fā)病之關(guān)鍵[1-2]。肝癌初期發(fā)病隱匿，癥狀紛繁復(fù)雜、潛伏難察，確診之時(shí)多處疾病中晚期，藥力難消，或經(jīng)西醫(yī)手術(shù)、放化療后“余毒”伏藏于里?！胺尽比虢j(luò)入血，根深蒂固，膠著難解，暗耗臟腑精氣血津液，一旦他邪引動，便一觸即發(fā)，勢不可擋。癌瘤痼疾總屬消耗性疾患，奪取水谷精微氣血以自養(yǎng)，損傷臟腑，耗損正氣，患者多見消瘦、納差乏力、精神萎靡，邪勝正竭而陰陽離決。

結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，陳師認(rèn)為腫瘤組織內(nèi)信號通路的異常激活，腫瘤細(xì)胞的異常增殖和分裂、逃脫免疫監(jiān)控、逃逸凋亡，致使腫瘤惡性無序生長；腫瘤組織局部缺氧壞死、炎性細(xì)胞浸潤，可視為“癌毒”的“伏毒蘊(yùn)結(jié)”表現(xiàn)；腫瘤患者惡液質(zhì)、免疫力低下、易感染，是“伏毒傷正”之表現(xiàn)。

1.2 流毒走注，于至虛之處傳舍《靈樞》中載有：“是故虛邪之中人也，始于皮膚……留而不去，則傳舍于絡(luò)脈……留而不去，傳舍于經(jīng)”，“傳舍”是《內(nèi)經(jīng)》對疾病傳變的認(rèn)識[3]。陳師認(rèn)為癌毒走注侵襲是“流毒”特點(diǎn)，亦是腫瘤轉(zhuǎn)移的先決條件。癌毒留結(jié)，近可氤氳浸淫，遠(yuǎn)則隨氣血運(yùn)行而流竄走注，于至虛容邪之處停積，阻滯氣機(jī)，釀痰成瘀，與相關(guān)臟腑親和搏結(jié)而成新腫塊。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤細(xì)胞是在機(jī)體免疫異常的基礎(chǔ)上，合成和分泌生長因子、基質(zhì)金屬蛋白酶等介導(dǎo)細(xì)胞外基質(zhì)重塑，促進(jìn)新生血管形成，為腫瘤的生長和轉(zhuǎn)移提供物質(zhì)基礎(chǔ)，同時(shí)降解鈣粘蛋白，分泌大量波形蛋白、纖連蛋白等，使腫瘤細(xì)胞獲得運(yùn)動性，近可向鄰近臟器種植擴(kuò)散轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)可通過脈管、淋巴道等遠(yuǎn)端定植[4]。陳師認(rèn)為免疫抑制、微環(huán)境的異?？衫斫鉃榫植俊罢龤馓摀p、陰陽失衡”，其依附的載體血管、淋巴管、腫瘤間質(zhì)等可視為氣血三焦等通道，而腫瘤侵襲和轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)可理解為流毒走注。

此外，陳師認(rèn)為流毒走注與瘀血密切相關(guān)，正如唐容川《血證論》言：“瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑之間，則結(jié)為癥瘕。瘕者，或聚或散，氣為血滯，則聚而成形?！别鲅饕怯裳胁粫衬郎诿}中，或血液不循常道，或離經(jīng)之血溢于脈外所致[5]。通過取象比類，陳師認(rèn)為腫瘤患者機(jī)體高凝狀態(tài)，腫瘤阻塞脈道，形成癌栓，即為“血行不暢而凝滯于脈中”；血液在結(jié)構(gòu)高度無序、血流紊亂、缺氧、酸性微環(huán)境的腫瘤血管內(nèi)循行，即為“血液不循常道”；腫瘤血管內(nèi)管壁細(xì)胞間隙增寬，基底膜降解缺失，內(nèi)皮細(xì)胞重疊生長，突入管腔，導(dǎo)致血液外滲，或由于血管通透性增高，血液滲漏至組織間隙導(dǎo)致出血，即為“離經(jīng)之血溢于脈外”。

1.3 陰陽失衡，正邪交爭腫瘤的形成是內(nèi)外因共同作用的結(jié)果。陳師認(rèn)為，陰陽失衡、正邪交爭貫穿癌毒演變始終：肝癌發(fā)生早期，腫瘤細(xì)胞內(nèi)基因失控突變，能量代謝紊亂，破壞正常細(xì)胞的生長平衡，浸潤局部組織，是“癌毒漸盛，正氣漸衰”；肝癌發(fā)展進(jìn)程中，腫瘤細(xì)胞降解周圍基質(zhì)，促進(jìn)腫瘤新生血管生成，為腫瘤組織獲取營養(yǎng)，突破基底膜進(jìn)入血管、淋巴管完成遠(yuǎn)端移植，是“癌毒極盛，正氣極衰”；肝癌發(fā)展晚期，腫瘤細(xì)胞增殖失序，營養(yǎng)失供而壞死，是“正氣衰竭，癌毒極盛，而成陰陽離絕之勢”。

2 扶正祛邪，抗癌解毒

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療肝癌，多聚焦于瘤體本身，其作用靶點(diǎn)相對單一，猶如孤軍作戰(zhàn)，往往不能正中要害，反而容易被腫瘤細(xì)胞各個擊破，無法阻止腫瘤的轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)端定植。肝為藏血之臟，喜條達(dá)而惡抑郁，肝藏血，血養(yǎng)肝，肝體充足，肝用則調(diào)和；肝主疏泄，血?dú)w肝，則肝體充盛。因此，陳師在肝癌治療中補(bǔ)肝體和益肝用并重。其次，陳師治療時(shí)注重固本清源，把握肝癌的“伏毒”“流毒”病機(jī)，做到未病先防、既病防變，先安未受邪之臟。此外，陳師臨床思辨肝癌“癌毒”盛衰時(shí)，除了通過人體外在器官和形態(tài)神色以“司外揣內(nèi)”，推斷內(nèi)在臟腑的變化，把握疾病的本質(zhì)和發(fā)生發(fā)展趨勢之外，還結(jié)合現(xiàn)代診療手段例如腹部CT、肝臟磁共振成像、甲胎蛋白、癌胚抗原、組織分化類型、肝功能、腫瘤細(xì)胞增殖標(biāo)志物Ki-67表達(dá)、凝血功能、血常規(guī)檢查等來判別癌毒的毒力大小、寒熱屬性、預(yù)后。在肝癌治療進(jìn)程中，陳師始終秉持“扶正祛邪”與“抗癌解毒”的治療理念。

2.1 杜絕生毒之源，未病先防臟腑經(jīng)絡(luò)功能的平衡與協(xié)調(diào)，是固護(hù)正氣和祛除邪毒的基礎(chǔ)。肝癌多由病毒性肝炎、酒精性肝病、肝纖維化、肝硬化進(jìn)展而來，上述病因致使肝細(xì)胞在損傷后的再生修復(fù)過程中生物學(xué)特征逐漸變化，基因突變、增殖與凋亡失衡、慢性炎癥及纖維化過程中的活躍血管增殖，為肝癌的發(fā)生發(fā)展創(chuàng)造了重要條件。陳師認(rèn)為這種平衡的打破可視為肝臟氣血津液陰陽的失衡。針對原發(fā)疾病發(fā)展過程中氣滯瘀阻，生濕釀痰，郁久化熱成毒，治療原則以“清源”為主，未病先防，治以理氣化痰、活血化瘀、清熱解毒。此外，肝體是肝用的物質(zhì)基礎(chǔ)，肝用為肝體功能活動的表現(xiàn)。肝體陰血制約肝用陽氣過度升騰，避免肝用亢盛，使之沖和條達(dá)；肝疏泄陰血，通暢經(jīng)絡(luò)，則肝體柔和。肝主疏泄，促進(jìn)津液氣血正常輸布代謝，則無聚濕成水生痰化陰之患。因此在治療時(shí)尤重“固本”，施以疏肝柔肝，擅用逍遙散、柴胡疏肝散、當(dāng)歸芍藥散等方以安未受邪之地。

2.2 清除已生之毒，既病祛邪針對肝癌發(fā)病過程中氣滯痰濕瘀熱毒邪之所盛，陳師辨何邪之所盛而針對性地選用相應(yīng)治法：

（1）清熱解毒：風(fēng)、痰、濕、瘀、火、毒內(nèi)蘊(yùn)，阻滯經(jīng)絡(luò)，日久皆可化熱，煉灼成毒，治以“熱者寒之”。清熱解毒藥多苦寒，常用于治療熱毒內(nèi)盛、癥積癰腫?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)清熱解毒藥具有抗炎、抗內(nèi)毒素、抗氧自由基、抗病毒、誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡等作用[6]，陳師常用山豆根、山慈菇、馬齒莧、甘草、白蘞、半枝蓮、半邊蓮、白花蛇舌草、苦參、蒲公英、黃連等藥物。（2）化痰軟堅(jiān)：痰凝郁結(jié)是癌毒走竄、蘊(yùn)結(jié)難消的基礎(chǔ)，古有云“怪病多痰”。化痰軟堅(jiān)藥多辛、咸，常用于痰氣凝滯、瘰疬癥瘕。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)化痰軟堅(jiān)藥具有激活內(nèi)皮網(wǎng)狀系統(tǒng)、抑瘤、抑制血管生成等作用[7]，陳師常用半夏、天南星、牡蠣、海藻、僵蠶、薏苡仁、八月札等藥物。（3）活血化瘀：瘀血阻滯，郁結(jié)壅塞，稽留不去，息而成積，“菀陳則除之者，出惡血也”?；钛鏊幎嘈翜?，可溫經(jīng)通絡(luò)散寒、行血消癥?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)活血化瘀藥可抑制腫瘤增殖、誘發(fā)凋亡、調(diào)節(jié)免疫、抑制血管生成，對放化療有減毒增效、逆轉(zhuǎn)耐藥的作用[8]，陳師常用川芎、郁金、鬼箭羽、劉寄奴、乳香、沒藥、當(dāng)歸、桃仁、丹參等藥物。（4）以毒攻毒：癌毒為患，其致病猛烈且頑固，非攻不克。蟲類藥具有搜風(fēng)通絡(luò)、攻逐走竄之效，可引藥力直達(dá)病所，松透病根?，F(xiàn)代研究表明，許多蟲類藥有以毒攻毒之效，可抑制細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，抑制炎性微環(huán)境，發(fā)揮抗腫瘤效應(yīng)[9]，陳師常用蜈蚣、全蝎、蜣螂蟲、土鱉蟲、蜂房、蟾酥等藥物，多配伍養(yǎng)血滋陰之生地黃、石斛，健脾益氣之當(dāng)歸、白術(shù)防攻邪太過而傷正。

2.3 瘥后調(diào)攝，防其復(fù)發(fā)“正氣存內(nèi)，邪不可干”，自古多強(qiáng)調(diào)正氣的重要性，如“壯人無積，虛人則有之”，“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之”。治積者，宜先養(yǎng)正，正氣足則積自除。仲景言“夫肝之病，補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之”，陳師認(rèn)為肝體為肝陰肝血有形之體，非陰柔酸斂之品不能補(bǔ)之，處方多喜用酸棗仁、五味子、炒白芍、山萸肉、雞血藤、山楂、生地黃；癌瘤瘥后，更要扶正固本，脾土得肝木而達(dá)，故而肝癌治療更要注重肝脾同調(diào)，時(shí)時(shí)固護(hù)胃氣，調(diào)節(jié)臟腑氣血陰陽平衡，正如《金匱要略》云：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！标悗熍R床常用六君子湯、參苓白術(shù)散、三仙湯、補(bǔ)中益氣湯、化積丸、化肝煎、平胃散等健脾，擅用薏苡仁、柴胡、炒白術(shù)、茯苓、雞內(nèi)金、麥芽、陳皮、麥冬、白扁豆、甘草、大棗、生姜等培土以榮木。久病及腎，肝腎“乙癸同源”，精血互化，針對肝腎虧虛證，陳師多予黃精、熟地黃、生山藥、澤蘭、牛膝、桑椹、枸杞子、柏子仁等滋肝益腎。治療期間對患者宣教亦至關(guān)重要：飲食調(diào)護(hù)方面囑患者戒煙禁酒，忌食辛辣刺激之品以防“食復(fù)”，加強(qiáng)優(yōu)質(zhì)蛋白攝入；起居調(diào)攝方面囑患者起居有常，適量運(yùn)動以防“勞復(fù)”。

2.4 調(diào)暢情志，心身同治肝喜條達(dá)惡抑郁，主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)情志尤為重要。肝癌患者知曉病情后，多會出現(xiàn)情志抑郁，疏泄不及，氣機(jī)郁結(jié)，表現(xiàn)為不同程度的情緒紊亂，如焦慮抑郁、敏感、內(nèi)向、神經(jīng)質(zhì)、易激惹、易怒、悲觀、失望、情緒低落、拒絕社交等。長期的負(fù)面情緒刺激加重患者的病情，降低患者的生活質(zhì)量，導(dǎo)致疾病進(jìn)展加快。陳師臨證尤其重視情志因素對肝癌病情發(fā)展的影響，認(rèn)為劇烈的情緒波動是啟動癌癥加重的按鈕，治療時(shí)應(yīng)重視調(diào)暢情志，情志得舒可通暢全身氣血循環(huán)，調(diào)和陰陽。臨證時(shí)陳師常根據(jù)病機(jī)輔以補(bǔ)氣理氣疏肝之品，如柴胡、郁金、香附、八月札、香櫞、佛手、代代花、玫瑰花、梔子等，同時(shí)遵循“以人為本”的原則，關(guān)注其心理變化，移情易性，通過“告”“語”“導(dǎo)”“開”等技巧與方法穩(wěn)定患者心態(tài)，即初診時(shí)多耐心告知患者具體病情，在肝癌進(jìn)展期用通俗易懂的語言開導(dǎo)安慰，在肝癌病情相對穩(wěn)定時(shí)讓患者充分了解自己的病情，正確認(rèn)識自身疾病，緩解患者負(fù)面情緒，營造舒適、自信的心理穩(wěn)態(tài)。

3 驗(yàn)案舉隅

張某，女，85歲。2020年8月27日初診。

主訴：腹脹乏力、目黃膚黃尿黃1月余?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹、乏力，伴目黃、膚黃、尿黃，腹圍增大，間斷惡心欲吐，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查肝臟MRI提示：肝癌伴肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移，腹膜及網(wǎng)膜多發(fā)轉(zhuǎn)移，腹水形成，肝硬化，脾腫大，門脈高壓，側(cè)枝循環(huán)。甲胎蛋白（AFP）：178.47 ng/mL（正常范圍：0～8.78 ng/mL），糖類抗原125（CA125）：438.9 U/mL（正常范圍：0～35 U/mL）?；颊呔芙^手術(shù)治療，對疾病恐懼焦慮，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行常規(guī)化療?；颊呋熀笊眢w虛弱，為求中醫(yī)治療遂來杭州市中醫(yī)院。刻下：腹部脹大如鼓，皮色蒼黃，脈絡(luò)顯露，右脅下疼痛，胃脘痞悶隱痛，善太息，偶有心慌氣急，納差，口苦，寐欠佳，大便干結(jié)、球狀，偶有牙齦出血，舌質(zhì)紫暗、苔黃干，脈芤。西醫(yī)診斷：肝惡性腫瘤伴多發(fā)轉(zhuǎn)移，肝硬化失代償期；中醫(yī)診斷：肝積，鼓脹（肝脾腎虛，血瘀阻滯）。治以健脾柔肝滋腎，活血利水。方選調(diào)營飲合六味地黃湯加減。處方：

當(dāng)歸10 g，川芎6 g，赤芍12 g，白芍15 g，莪術(shù)10 g，延胡索10 g，大腹皮10 g，桑白皮10 g，茯苓皮15 g，陳皮10 g，豬苓10 g，柏子仁15 g，黨參15 g，生地黃15 g，甘松6 g，炒山藥30 g，牡丹皮12 g，澤瀉15 g，生甘草6 g，三七粉3 g（沖服）。14劑。每日1劑，水煎，分早晚溫服。配合芒硝外敷腹部及雙下肢。

2020年9月10日二診：患者服藥后小便量增加，雙下肢水腫較前減輕，仍有胸悶氣急，服藥期間因感受風(fēng)熱，出現(xiàn)咳嗽咳痰，痰白而黏，微惡風(fēng)寒，四肢乏力，食欲欠佳，鼻塞流涕，舌質(zhì)紫暗、苔黃少津，脈芤。診斷為風(fēng)熱感冒，肺衛(wèi)失司。治以疏風(fēng)清熱，宣肺固衛(wèi)。方用桑菊飲合止嗽散加減，處方：桑葉10 g，菊花6 g，桔梗10 g，前胡10 g，蘆根15 g，百部10 g，厚樸10 g，杏仁15 g，枇杷葉15 g，白前10 g，荊芥10 g，防風(fēng)10 g，浙貝母15 g，陳皮10 g，雞內(nèi)金10 g。5劑。每日1劑，水煎，分早晚溫服。

2020年9月15日三診：患者訴諸癥較前明顯緩解，四肢仍有乏力，雙下肢水腫明顯，口淡無味，夜間盜汗明顯，舌質(zhì)暗紫、苔白膩，脈芤。初診方去白芍、延胡索、生地黃、甘松、三七粉，加用生黃芪30 g、浮小麥20 g、川牛膝15 g、山萸肉15 g、白花蛇舌草15 g、雞內(nèi)金15 g，14劑。

2020年9月30日四診：復(fù)查腹部超聲提示腹水較前減少，肝內(nèi)占位性病變穩(wěn)定?；颊唠p下肢水腫較前緩解，夜間下肢抽搐、腰酸腿乏，夜間仍有盜汗，間斷干咳，五心煩熱，舌質(zhì)紫暗、苔薄黃，脈微細(xì)數(shù)。三診方去柏子仁，加五味子6 g、女貞子30 g，14劑。

患者仍在隨訪，病情尚平穩(wěn)。2021年4月30日肝臟MRI提示：肝癌伴肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移（與2020年7月14日影像學(xué)結(jié)果比較，病變無明顯改變），腹膜及網(wǎng)膜多發(fā)轉(zhuǎn)移，肝硬化，脾腫大，門脈高壓，側(cè)枝循環(huán)。AFP：245.79 ng/mL，CA125：349.6 U/mL。

按語：本案患者為腫瘤晚期患者，首診時(shí)癌毒蓄積已深，走注流竄，邪盛正虛，且患者在院外常規(guī)化療之后，正氣已虛，肝脾腎三臟受伐，氣血精微乏源，苦于抗癌藥之攻伐，情志抑郁，故尋求中醫(yī)治療。陳師認(rèn)為該患者正氣虛甚，不能耐受攻伐，故將健運(yùn)脾胃、固護(hù)正氣貫穿于治療始終，不以祛邪為主要目的，只有脾胃得養(yǎng)，五臟之氣方可充養(yǎng)。在六味地黃湯滋補(bǔ)肝腎基礎(chǔ)上，針對初診時(shí)患者為腹水所苦，選用調(diào)營飲活血化瘀、行氣利水，同時(shí)選用五皮飲利水消腫、理氣健脾，以解患者燃眉之急。二診時(shí)，患者外感風(fēng)熱，故先予疏風(fēng)解熱之劑合宣肺益氣之品安內(nèi)攘外，防止外感之邪引動伏毒而成燎原之勢。三診時(shí)，標(biāo)急之患平息后，陳師復(fù)又著眼于病之根本，瘀血、痰飲、濕阻相互搏結(jié)之癌毒，治以扶正祛邪、攻補(bǔ)兼施。方中當(dāng)歸、川芎、赤芍、莪術(shù)活血行氣以祛邪，化瘀以解走注之勢；白花蛇舌草清熱解毒；生黃芪、浮小麥斂汗補(bǔ)氣；豬苓合五皮飲利水消腫；柏子仁、黨參安神益氣；繼予六味地黃湯扶正固本。四診時(shí)，患者肝腎陰虛化熱，寐尚可，去柏子仁，加五味子合白芍酸甘養(yǎng)陰，女貞子滋水涵木?；颊呙看螐?fù)診時(shí)，陳師皆開導(dǎo)安慰，幫助患者正確認(rèn)識病情，積極應(yīng)對疾病進(jìn)展，緩解患者負(fù)面情緒，穩(wěn)定患者心態(tài)，疏解焦慮抑郁情緒。隨訪至今患者病情未見明顯進(jìn)展，藥物治療輔助心身治療取得佳效。