王金貴教授痙攣性斜頸中醫(yī)辨證思路及用藥經(jīng)驗淺談*

范順，李華南，張海寧，吳秋君，唐景瀟，王金貴

（1．天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617；2．天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300193；3．國家中醫(yī)藥管理局推拿手法生物效應(yīng)三級實驗室，天津 300193）

痙攣性斜頸（ST），又稱為頸部肌張力障礙，是臨床上最常見的局灶型肌張力障礙疾病，由于持續(xù)或間歇性的肌肉收縮而引起的不自主頸部運動的疾病[1-2]。本病診斷主要依賴癥狀及病史回顧，臨床多表現(xiàn)為頸部肌肉不自主收縮，引發(fā)頭頸運動和姿勢異常，發(fā)病多與情緒、感染或藥物變化有關(guān)，再結(jié)合計算機(jī)斷層掃描（CT）或磁共振掃描（MR）排除創(chuàng)傷性腦損傷、椎間盤炎等疾病[2]。本病的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確[3]。目前以局部注射肉毒素為主要治療手段，或口服苯二氮卓類藥物、行外科手術(shù)。其中A型肉毒桿菌毒素為短效制劑，持續(xù)時間較短，容易產(chǎn)生抗體，而藥物治療則易導(dǎo)致抑郁癥及帕金森的不良反應(yīng)[4-5]。本病嚴(yán)重影響患者形象與日常生活、工作，其心理上承受著極大壓力，故常伴焦慮、抑郁等病，加重了社會負(fù)擔(dān)。

王金貴教授為天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院副院長，國務(wù)院特殊津貼專家，博士生導(dǎo)師，天津市名中醫(yī)。從事中醫(yī)臨床與科研30余載，擅長運用經(jīng)方、時方治療內(nèi)傷雜病，特別對于現(xiàn)代疑難雜癥善用中醫(yī)臨床思維遣方用藥，如痙攣性斜頸。王金貴教授強(qiáng)調(diào)治療本病應(yīng)基于“雜合以治”的思想下，以“方藥調(diào)其臟，針推通其經(jīng)”。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，深有體會，受益匪淺?，F(xiàn)將王金貴教授痙攣性斜頸的中醫(yī)治療思路介紹如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

痙攣性斜頸以頸部胸鎖乳突肌、斜方肌等肌群不自主收縮而引起的頭頸異常姿勢或活動為臨床表現(xiàn)，部分患者可伴局部肌肉震顫。據(jù)其典型臨床癥狀，本病多辨為中醫(yī)“痙證”，有些患者伴有頭部震顫，亦可效法“顫證”去辨治。

1.1 風(fēng)濕襲表，壅塞經(jīng)絡(luò) 欲求病之全貌，當(dāng)正本清源 《五十二病方》首次以外風(fēng)論痙證：“痙者，傷，風(fēng)入傷，身信（伸）而不能詘（屈）?！盵6]《素問·至真要大論》繼而提出：“諸頸項強(qiáng)，皆屬于濕?！盵7]《諸病源候論》所言：“由風(fēng)邪傷于太陽經(jīng)，復(fù)遇寒濕，則發(fā)痙也?！盵8]衛(wèi)陽不足，腠理不固，加之氣血少而絡(luò)脈虛，風(fēng)濕遂入，壅塞筋脈而發(fā)生攣急，癥見項背緊痛，惡風(fēng)寒，有汗或無汗，脈浮緩。張璐云：“振乃陰氣爭勝，故為戰(zhàn)，栗則陽氣不復(fù)，故為顫?！盵9]寒濕入脈故為陰氣盛，濕則陽微而衛(wèi)氣難復(fù)，故本證可伴有震顫的出現(xiàn)。

1.2 陽明熱盛，耗氣傷津 王金貴教授指出部分痙攣性斜頸患者存在熱盛津虧這一證候階段。《靈樞·熱病》中：“熱而痙者死?！盵10]便已經(jīng)闡述熱盛津虧，筋脈失于濡養(yǎng)而致痙證?！督饏T要略·痙濕暍病脈證治》云：“痙為病，胸滿口噤，臥不著席，腳攣急，必齘齒，可與大承氣湯。”[11]后世多以方測證推求張仲景本意，此為急下存陰之法，用于治療外感之邪，內(nèi)陷陽明，熱盛傷津，而出現(xiàn)筋脈攣急之癥，癥見腹?jié)M，潮熱，心煩，平素大便秘結(jié)，脈滑而疾者?！蹲C類本草·新添本草衍義序》云：“此胃中有結(jié)熱，故昏瞀不省人；以陽氣不能布于外，陰氣不持于內(nèi)，即顫掉而厥?！盵12]故陽明熱盛亦可導(dǎo)致顫證的發(fā)生。

1.3 氣機(jī)逆亂，神失所養(yǎng) 本病的發(fā)生多與患者平素情志不遂相關(guān)，病后其情緒更為焦慮、易怒。郁怒傷肝，失其疏泄而影響氣機(jī)之周流全身?！瓣枤庹撸珓t養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，氣在形神一體觀中起著至關(guān)重要的作用，氣機(jī)條達(dá)、溫潤和煦，方能養(yǎng)神俾其精明，養(yǎng)筋令其柔和。氣亂而失其溫煦，則筋脈攣急、神失所養(yǎng)?！娥B(yǎng)生導(dǎo)引秘籍》曰：“神御氣，氣留形?！盵13]神亂則無以御（馭）氣，不能養(yǎng)賴、統(tǒng)攝形體，進(jìn)一步加重局部筋脈痙攣、顫動，癥見緊張、思慮時，頸部肌肉痙攣加重，胸悶脘痞，納谷不馨，心煩，身重。

1.4 肝熱生風(fēng)，挾痰上擾 王金貴教授尤為重視病機(jī)十九條對疾病治療的指導(dǎo)意義，其認(rèn)為本病癥狀似風(fēng)，而“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，故可從肝論治，此言培后世內(nèi)風(fēng)論之萌芽。葉天士嘗謂：“熱盛傷津，肝風(fēng)內(nèi)動?！盵14]由此可知，肝為風(fēng)木之臟，內(nèi)寄相火，肝經(jīng)熱盛則動風(fēng)上擾；木旺克土，土虛無制水，而遍生痰濕，內(nèi)風(fēng)挾痰濕上犯頸部，引發(fā)痙證，癥見性情急躁，兩脅作痛，喉中痰阻，舌苔白膩或黃膩，脈弦滑?！稄埵厢t(yī)通·諸風(fēng)門·顫振》曰：“顫振則但振動而不屈也，亦有頭動而手不動者。蓋木盛則生風(fēng)生火，上沖于頭，故頭為顫振。”[9]故肝風(fēng)內(nèi)動易致筋脈顫動，狀如風(fēng)象。

1.5 陰血虧虛，久病及腎 汪機(jī)在《醫(yī)學(xué)原理》中論及痙證：“雖有數(shù)因不同，其于津虧血少，無以滋榮經(jīng)脈則一。”[15]陰血虧虛是貫穿于痙攣性斜頸始末的基本病機(jī)。證是疾病過程的某一階段，而陰血虧虛為各類證型的終末階段，故滋陰養(yǎng)血為本病善后調(diào)理之關(guān)鍵?！毒霸廊珪くd證》曰：“凡此之類，總屬陰虛之證。蓋精血不虧，則雖有邪干，亦斷無筋脈拘急之病，而病至堅強(qiáng)，其枯可知。”[16]久病及腎，吸爍真陰，水不涵木，則肝風(fēng)內(nèi)動，上犯頸部而出現(xiàn)局部筋脈攣急、震顫，癥見頭暈?zāi)垦?，腰膝酸軟，自汗盜汗，舌紅苔少，脈細(xì)。

2 治法方藥

據(jù)其病因病機(jī)，王金貴教授認(rèn)為本病有邪壅經(jīng)絡(luò)、陽明熱盛、氣郁神亂、風(fēng)痰上擾、陰血虧虛5類證型，隨證立法，以法遣方用藥。本病病因病機(jī)復(fù)雜，易相互影響，故臨證中患者常兼有多種證型，切不可拘泥其一。

2.1 解肌祛邪，調(diào)和營衛(wèi) 章虛谷云：“蓋邪本由經(jīng)絡(luò)侵入于筋，仍必從經(jīng)絡(luò)以泄之?！盵17]王金貴教授在本病初期多以桂枝湯加減。方中桂枝、甘草辛甘化陽，在外解肌散邪，于內(nèi)溫通血脈；芍藥、甘草酸甘化陰，滋陰柔筋以緩急；生姜、大棗護(hù)胃安中，全方共奏調(diào)和營衛(wèi)，解肌散邪之功。若癥見惡寒、口渴者，為邪仍在表，兼有津液不足，方用瓜蔞桂枝湯；若不惡寒，但惡風(fēng)，則以桂枝加葛根湯；若風(fēng)邪蘊蓄日久，引動內(nèi)風(fēng)者，則合用玉真散，以羌活、防風(fēng)、白芷散經(jīng)絡(luò)之風(fēng)邪，天麻息風(fēng)止痙，再配以刺風(fēng)池、風(fēng)府疏散邪氣。

2.2 瀉熱通腑，撥按帶脈 基于“陽明虛則宗筋縱，帶脈不引”，王金貴教授反推痙證之病機(jī)為陽明熱盛，耗氣傷津，致宗筋拘攣，帶脈過引，以致諸筋脈攣急不用。觀夫仲景鋌而走險以承氣湯下之，釜底抽薪。王金貴教授師古不泥古，以增液承氣湯潤下通腑，方中大黃、芒硝瀉熱導(dǎo)滯，玄參、麥冬、生地黃養(yǎng)柔筋，兼以增水行舟，以方藥瀉“陽明盛”調(diào)其本；配以津沽臟腑推拿中撥按帶脈之法，以緩“帶脈過引”治其標(biāo)，具體操作為雙手拇指伸直，以指端著力于兩側(cè)帶脈穴，適當(dāng)向下按壓，待受術(shù)者有酸脹感，再向一定方向單向撥動，術(shù)后刺合谷、天樞瀉陽明之熱。

2.3 調(diào)氣解郁，鎮(zhèn)驚安神 《素問·舉痛論》曰：“余知百病生于氣也?！盵7]王金貴教授臨證常用方藥和其陽氣，令神明筋柔，以越鞠丸為基本方，行氣解郁。若患者肝郁乘脾，癥見不欲飲食，其脈兩關(guān)不和，則加逍遙散；若出現(xiàn)不寐，胸脅脹滿，心煩易驚，為少陽樞機(jī)不利，心神逆亂，方用柴胡加龍骨牡蠣湯和解少陽，重鎮(zhèn)安神?！杜R證指南醫(yī)案》云：“蓋郁癥全在病者能移情易性?！盵14]王金貴教授臨證中注重對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，囑其練習(xí)導(dǎo)引以調(diào)神御（馭）氣。《莊子·刻意》云：“導(dǎo)引者，導(dǎo)令氣和，引令體柔?！盵18]練習(xí)入靜時，患者應(yīng)身處舒適環(huán)境，坐姿自然，舌抵上腭，百會虛懸，放空自我，心神隨之入靜，循序漸進(jìn)，以入靜半分鐘為目標(biāo)，逐漸增加。入靜前，可先針刺印堂、神門以助安神。

2.4 滌痰息風(fēng)，通絡(luò)止痙 王金貴教授善用定癇丸與安神定志靈平息內(nèi)風(fēng)，兩方均能平肝息風(fēng)，開竅安神。偏于肝熱生風(fēng)者，癥見口苦，咽干，舌紅苔薄黃，以安神定志靈清肝息風(fēng)，方中石決明、鉤藤、連翹、黃芩清熱平肝，生地黃、熟地黃、當(dāng)歸養(yǎng)肝體，柴胡、郁金助肝用；偏于內(nèi)風(fēng)挾痰者，癥見喉中痰阻，脘腹脹滿，舌紅苔黃膩，當(dāng)用定癇丸滌痰息風(fēng)；若患者頭頸拘急較重者，加止痙散以息風(fēng)止痙。痰濕重者，配以針刺豐隆、陰陵泉、陽陵泉。

2.5 滋陰養(yǎng)血，填竅息風(fēng) 朱丹溪言痙?。骸按舐逝c癇病相似，比癇為甚為虛，宜帶補。”王金貴教授多以左歸丸滋補腎陰，再合芍藥甘草湯緩筋脈之急?！冻嗨椤ゎ澱耖T》云：“顫振者非寒禁鼓栗，乃木火上盛，腎陰不充，下虛上實，實為痰火，虛則腎虧，法則清上滋下。”[19]真陰不足，水不涵木，虛風(fēng)上擾，故見頸部顫抖、振搖之狀。腎陰不足，兼有風(fēng)象者，方用大定風(fēng)珠滋陰息風(fēng)，阿膠、生地黃、麥冬、白芍滋陰柔肝，五味子、炙甘草酸甘斂陰，龜板、鱉甲潛陽息風(fēng)，以雞子黃鎮(zhèn)定中焦，實土而定內(nèi)風(fēng)，全方共奏滋陰補腎，柔肝息風(fēng)之治。臨床多以針刺三陰交、太溪滋陰益腎，再以行間、太沖平肝息風(fēng)。

3 典型病案

患者女性，16歲，2021年1月30日初診主訴：頭頸部向右側(cè)偏斜間作2個月余，加重伴震顫?；颊咦允?個月前因洗完頭未吹干，加吹微風(fēng)后出現(xiàn)左側(cè)頸部不適，未予重視。后逐漸加重，出現(xiàn)左頸部向右側(cè)偏斜，偶有震顫。曾就診于天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，診斷為“痙攣性斜頸”，予口服“安坦”“巴氯芬”治療，癥狀較前稍轉(zhuǎn)輕，現(xiàn)在為求進(jìn)一步診治，遂來就診?？滔掳Y見：步行、右上肢用力時出現(xiàn)頭部向右偏斜伴輕微震顫，坐立時頭部無偏歪，頸項疼痛、惡風(fēng)，納少，寐安，二便調(diào)，舌淡紅苔薄白，邊有齒痕，脈弦。西醫(yī)診斷：痙攣性斜頸，中醫(yī)診斷：痙證，證屬邪壅經(jīng)絡(luò)，風(fēng)痰上擾，氣郁神亂。處方：炒蒼術(shù) 10 g，香附 10 g，膽南星 12 g，梔子 10 g，六神曲10 g，石菖蒲 10 g，制遠(yuǎn)志 10 g，茯苓 12 g，法半夏10 g，川芎 10 g，陳皮 12 g，桂枝 12 g，白芍 12 g，葛根20 g，炙甘草6 g，全蝎9 g，蜈蚣3條，生姜4片，大棗4枚。7劑，全蝎、蜈蚣研磨成粉沖服，余藥水煎服，早晚各1劑，囑患者溫覆取微汗，每日練習(xí)導(dǎo)引入靜。

2診（2月20日）：服上方，頸項疼痛、惡風(fēng)好轉(zhuǎn)，右上肢用力、緊張時出現(xiàn)頭項不自主右偏，角度較前減小，仍有震顫，咽干，納少，寐安，二便調(diào)，舌淡紅苔薄白，邊有齒痕，脈弦，稍軟。予前方加天花粉20 g，14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

3診（3月6日）：服上方，頸項痛基本消失，未出現(xiàn)震顫，右上肢用力、緊張時出現(xiàn)頭項不自主右偏，角度減小，頻次減少，時心煩，納少，寐安，二便調(diào)，舌淡紅苔薄白，邊有齒痕，脈細(xì)軟。予前方加柴胡 12 g，當(dāng)歸 12 g，炒白術(shù) 12 g，14 劑，每日 1 劑，水煎服，早晚分服。

4診（4月3日）：服上方，右上肢用力、緊張時偶出現(xiàn)頭項不自主右偏，納少，寐安，二便調(diào)，舌淡紅苔薄白，邊有齒痕，脈浮細(xì)。予前方加枳實10 g，炙甘草改10 g，28劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

5診（4月16日）：服上方3劑，患者頸部恢復(fù)正常，肌肉無疼痛，近1周未出現(xiàn)震顫，患者情緒好轉(zhuǎn)，自覺病愈藥苦，遂停湯藥治療，囑平時繼續(xù)導(dǎo)引入靜。1個月后隨訪，患者訴疾病未見復(fù)發(fā)。

按語：患者洗發(fā)后，腠理開泄，未經(jīng)吹干，則水留肌膚，加吹微風(fēng)而成寒濕入中；觀其脈弦納少，有肝旺乘克脾土之象，而生痰濕，外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)，挾痰上擾，發(fā)為痙證。王金貴教授治以外散寒濕和營衛(wèi)，內(nèi)息風(fēng)痰安心神，首用桂枝加葛根湯調(diào)和營衛(wèi)，解肌舒筋，令經(jīng)絡(luò)之邪隨汗而解；次以越鞠丸行氣疏郁，令肝氣條達(dá)，輔以定癇丸中石菖蒲、遠(yuǎn)志寧心安神；再以半夏、陳皮健脾燥濕，既有“見肝之病，當(dāng)先實脾”之意，又可培本澄源，令痰濕不復(fù)生，茯苓導(dǎo)痰自小便而去，配止痙散以息風(fēng)化痰。囑患者每日練習(xí)導(dǎo)引入靜，以助調(diào)神馭（御）氣。2診患者另訴咽干，慮其藥溫燥，佐以天花粉養(yǎng)陰生津。3診頸項痛消失，未見震顫，時有頭項不自主右偏，角度減小，患者訴心煩，予逍遙散調(diào)和肝脾，抑木扶土。4診患者偶見頭頸不自主右偏，繼用前方，5診患者病愈如常人，繼予練習(xí)導(dǎo)引入靜，隨訪觀察。

4 結(jié)語

痙攣性斜頸病因病機(jī)復(fù)雜，尚不明確，西醫(yī)治療手段具有局限性及不良反應(yīng)。中醫(yī)對本病的認(rèn)識歷史悠久，臨床辨治體系日趨完善，治療效果明顯。王金貴教授運用臟腑經(jīng)絡(luò)辨證、三焦辨證相結(jié)合，完整地把握了其發(fā)病過程。邪由外侵，經(jīng)絡(luò)受之，內(nèi)傳臟腑，歷絡(luò)三焦，上擾心神，中傷陽明，下?lián)p肝腎，氣血虧虛，貫穿始終。首辨證型，再立治法，以法統(tǒng)方，在“雜合以治”的思想指導(dǎo)下，結(jié)合相應(yīng)推拿手法、導(dǎo)引入靜，貫徹“針推通其經(jīng)，方藥調(diào)其臟”的治療理念，每于臨床，常獲良效。