膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)治療前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎的臨床研究進(jìn)展

李玉寶

(章丘區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 山東 濟(jì)南 250200)

前言： 近些年，隨著老年人口數(shù)量的持續(xù)增多，使得膝關(guān)節(jié)退行性病變不斷提升。在所有膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎中，約有30%左右的患者會(huì)涉及到單間室，其中絕大多數(shù)均為內(nèi)側(cè)間室。從臨床治療角度分析，對(duì)于病癥較輕的患者，臨床多給予其保守治療，例如為患者提供非甾體抗炎藥物、指導(dǎo)患者調(diào)整運(yùn)動(dòng)方式、支具保護(hù)等，此方式可取得較為理想的治療效果。但對(duì)于保守治療效果不明顯的患者，需給予其手術(shù)治療，治療單間室骨關(guān)節(jié)炎的方式主要有膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)、脛骨高位截骨、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。在以往，膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)治療效果欠佳，但近年來，隨著其技術(shù)的改進(jìn)與提升，此術(shù)式在骨關(guān)節(jié)炎臨床治療中效果不斷提升，成功報(bào)道也在不斷增多。部分研究指出，膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)具備利于患者康復(fù)、創(chuàng)傷性低、促使患者預(yù)后改善、降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)等優(yōu)勢(shì)，進(jìn)而使得膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)在臨床治療中應(yīng)用越發(fā)廣泛。本次研究就膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)最新的研究進(jìn)展展開綜述。

1 UKA適應(yīng)證、禁忌證

1.1 適應(yīng)證

1、前、后交叉韌帶功能正常；

2、局限在膝關(guān)節(jié)單側(cè)間室的前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎，患者有劇烈痛感；

3、存在矯正可能的內(nèi)翻畸形；

4、內(nèi)翻畸形低于15°，屈曲痙攣低于15°；

5、X線檢查結(jié)果顯示患側(cè)間室間隙變窄嚴(yán)重，髕股關(guān)節(jié)間室、對(duì)側(cè)間室存在全層軟骨；

6、膝關(guān)節(jié)屈曲度≥100°；

7、具備完整的膝關(guān)節(jié)周圍韌帶結(jié)構(gòu)功能。

1.2 禁忌證

1、前、后交叉韌帶與內(nèi)側(cè)副韌帶功能異常嚴(yán)重或功能喪失；

2、炎性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；

3、體重>1-00kg，BMI指數(shù)在30以上；

4、關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形無法徹底矯正；

5、患者處于麻醉狀態(tài)時(shí)，屈曲范圍低于100°；

6、髕骨外側(cè)溝槽或骨缺損。

2 UKA治療的安全性

從膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)誕生起，此術(shù)式與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)間的對(duì)比就一直持續(xù)。黎文勇[1]等以老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者64例展開研究，隨機(jī)分組，UKA組(32例)、TKA組(32例)，分別行UKA、TKA治療，研究發(fā)現(xiàn)，相較TKA組患者，UKA組患者VAS、HSS評(píng)分(P>0.05)，直腿抬高、主動(dòng)屈曲至90°所用時(shí)間更短(P<0.05)，TKA組產(chǎn)生1例膝關(guān)節(jié)感染，兩組均未產(chǎn)生皮膚壞死、假體松動(dòng)、深靜脈血栓等并發(fā)癥(P>0.05)，由此可知在老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療中，UKA、TKA均可取得理想治療效果，促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，但前者可加快患者康復(fù)速度，并發(fā)癥發(fā)生率更低。鄒春雨[2]等以60例內(nèi)側(cè)單室KOA患者展開研究，隨機(jī)數(shù)字法分組，對(duì)照組(30例)、觀察組(30例)，分別行UKA治療、TKA治療，結(jié)果顯示，相比對(duì)照組患者，觀察組患者出血量、手術(shù)時(shí)間、切口長度更優(yōu)，VAS評(píng)分更低，屈曲度達(dá)90°用時(shí)更短(P<0.05)，術(shù)后6、12、24個(gè)月，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率、HSS評(píng)分差異無顯著性(P>0.05)，由此可知，于內(nèi)側(cè)單間室KOA治療期間，UKA、TKA均可取理想治療效果，但前者出血量更低、創(chuàng)傷性更低、患者術(shù)后恢復(fù)速度更快，推廣可行性較高。

3 UKA并發(fā)癥

3.1 金屬假體松動(dòng)

部分研究指出，金屬假體極易產(chǎn)生松動(dòng)現(xiàn)象，且臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，從膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)患者術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率來看，假體松動(dòng)占20%左右[3]。誘發(fā)假體松動(dòng)的因素眾多，如假體、截骨面貼合度不足、術(shù)中截骨精準(zhǔn)度不高、軟骨并未充分去除、假體型號(hào)不匹配、穩(wěn)定性不足及運(yùn)用單柱型假體等，其中單柱形假體的應(yīng)用是引發(fā)假體松動(dòng)的主要原因。從治療層面而言，若患者僅存在股骨側(cè)假體下沉或松動(dòng)，可采取單純更換股骨假體的方式進(jìn)行治療，但患者預(yù)后普遍較差，因此建議開展全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)翻修術(shù)治療。部分研究指出，膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)術(shù)后翻修效果與初次應(yīng)用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療效果相當(dāng)[4-5]。從預(yù)防的角度而言，給予患者匹配度高的假體與襯墊是預(yù)防假體松動(dòng)的主要原因，與此同時(shí)，病例的選擇在假體松動(dòng)預(yù)防中也具備極為關(guān)鍵的作用，對(duì)于伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者，應(yīng)向?qū)ζ湔归_相應(yīng)治療，后在開展手術(shù)治療。

3.2 半月板襯墊脫位

半月板襯墊脫位為UKA最為常見的一種并發(fā)癥，發(fā)生率極高。該癥發(fā)生的原因主要為膝關(guān)節(jié)屈伸間失衡、康復(fù)鍛煉不當(dāng)、骨水泥或骨贅撞擊假體、內(nèi)側(cè)副韌帶缺損、襯墊型號(hào)匹配度不足等，產(chǎn)生該癥的患者會(huì)產(chǎn)生膝關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙、內(nèi)側(cè)疼痛等癥狀。從治療層面而言，臨床多以該癥誘發(fā)原因?yàn)橐罁?jù)，針對(duì)性給予患者治療措施；對(duì)于因內(nèi)側(cè)副韌帶缺損引發(fā)該癥的患者，運(yùn)用可吸收螺釘加固的方式進(jìn)行治療；對(duì)于因襯墊型號(hào)匹配度不足引發(fā)該癥的患者，臨床運(yùn)用更換襯墊進(jìn)行治療；對(duì)于骨贅或骨水泥撞擊假體引發(fā)該癥的患者，臨床多采用關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)腔清理增生骨水泥及骨贅的方式進(jìn)行治療，對(duì)于癥狀嚴(yán)重者，需展開切開清理術(shù)。從預(yù)防層面而言，術(shù)中醫(yī)護(hù)人員可采取加用S拉鉤、對(duì)增生骨贅及骨水泥進(jìn)行充分清理、保證襯墊型號(hào)的匹配度等方式降低內(nèi)側(cè)副韌帶損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]。

3.3 關(guān)節(jié)假體周圍骨折

關(guān)節(jié)假體周圍骨折是UKA術(shù)后常見并發(fā)癥的一種，該癥可于患者術(shù)后任意時(shí)間發(fā)作，其發(fā)生率在6%左右。該癥而發(fā)生原因主要為脛骨角不良或者假體型號(hào)較小，致使脛骨平臺(tái)壓力負(fù)荷過高，或者矢狀面截骨期間傾斜角過大，對(duì)方骨皮質(zhì)造成損傷。從臨床治療角度而言，對(duì)于骨折移位不明顯、未伴有假體松動(dòng)的患者，臨床多采取制動(dòng)固定治療；對(duì)于骨折移位明顯、未伴有假體松動(dòng)的患者，臨床多運(yùn)用復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療；對(duì)于存在假體松動(dòng)的患者，則應(yīng)展開全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。

3.4 半月板襯墊磨損

半月板襯墊磨損為遠(yuǎn)期并發(fā)癥的一種，其發(fā)生率在3%左右。該癥的發(fā)生原因主要與襯墊材料及股脛角不合理有關(guān)。從治療角度而言，對(duì)于因材料所引發(fā)的磨損，可采取襯墊更換方式進(jìn)行治療，但臨床更青睞展開TKA翻修術(shù)治療。從預(yù)防角度而言，在治療期間需選用耐磨性良好的半月板襯墊[7]。

3.5 不明原因疼痛

術(shù)后不明原因疼痛是造成UKA翻修的一個(gè)重要因素。誘發(fā)患者術(shù)后不明原因疼痛的因素眾多，如關(guān)節(jié)炎進(jìn)展、感染、應(yīng)力性骨折、假體松動(dòng)等。近年來，部分研究指出，術(shù)前軟骨下骨髓水腫、彈性綜合征也可誘發(fā)患者術(shù)后不明原因疼痛。從治療的角度來說，對(duì)于痛感較輕者，可通過給予抗炎鎮(zhèn)痛藥物的方式進(jìn)行保守治療；對(duì)于保守治療效果不佳者，建議行TKA翻修術(shù)治療。

4 UKA治療效果

UKA運(yùn)用早期因手術(shù)技術(shù)不成熟、假體設(shè)計(jì)欠缺合理性、手術(shù)患者選取缺乏針對(duì)性等造成患者假體存活率較低、術(shù)后翻新率較高。而近些年，隨著手術(shù)技術(shù)的完善、假體設(shè)計(jì)的優(yōu)化及可精準(zhǔn)把握UKA適應(yīng)癥、禁忌癥等，使得UKA臨床治療效果得到明顯提升。潘亞偉[8]等以膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者60例展開研究，隨機(jī)等分患者，對(duì)照組(30例)、觀察組(30例)，前者行TKA治療，后者行UKA治療，結(jié)果顯示，相較對(duì)照組患者，觀察組患者膝關(guān)節(jié)屈曲90°用時(shí)、關(guān)節(jié)負(fù)壓引流量、住院時(shí)間等指標(biāo)更優(yōu)(P<0.05)，由此可知，在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療期間，行UKA治療近期療效理想。

5 UKA未來展望

這些年，隨著個(gè)性化器械(PSI)、3D打印及計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航等技術(shù)的進(jìn)步及推廣，可使臨床醫(yī)師通過術(shù)前制定相應(yīng)計(jì)劃、模擬手術(shù)操作等方式快速掌握膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)操作要點(diǎn)。PSI主要是指通過使用3D打印技術(shù)幫助患者針對(duì)性制定術(shù)前計(jì)劃及定制假體，進(jìn)而提升假體的適配性及植入準(zhǔn)確性。部分專家學(xué)者認(rèn)為，PSI技術(shù)與關(guān)節(jié)置換術(shù)間的融合，可有效精簡手術(shù)過程，提升假體植入的準(zhǔn)確性。部分研究指出，相較于傳統(tǒng)術(shù)式PC技術(shù)，PSI技術(shù)的應(yīng)用可有效精簡手術(shù)期間器械使用數(shù)量，并可提升假體植入及力線準(zhǔn)確性[9]。蔡康[10]等以膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎患者42例展開研究，以手術(shù)方式間差異分組，對(duì)照組(21例)、實(shí)驗(yàn)組(21例)，前者行常規(guī)UKA，后者行3D打印定位截骨導(dǎo)板UKA，研究發(fā)現(xiàn)，兩組手術(shù)時(shí)間、HSS評(píng)分差異無顯著性(P>0.05)，相比對(duì)照組患者，實(shí)驗(yàn)組患者脛骨假體力線偏差更小、術(shù)中出血量更少(P<0.05)，由此可知，于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎治療期間，3D打印定位截骨導(dǎo)板UKA療效確切，準(zhǔn)確度、安全性較高。計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航技術(shù)的應(yīng)用主要是指通過分析、收集、處理術(shù)前獲取的影像數(shù)據(jù)于術(shù)中精準(zhǔn)定位假體植入位置，從而保障假體植入及力線準(zhǔn)確性，進(jìn)而使治療效果得以提升。銀彩霞[11]等以老年膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者78例展開研究，隨機(jī)數(shù)字表法分組，對(duì)照組(39例)、觀察組(39例)，前者行常規(guī)UKA治療，后者行機(jī)器人系統(tǒng)輔助的UKA治療，研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者VAS評(píng)分差異無顯著性(P>0.05)；相比對(duì)照組患者，觀察組患者手術(shù)、止血時(shí)間更短，總失血量更少，KSS、功能評(píng)分更高(P<0.05)，由此可知，在老年膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎治療期間，行機(jī)器人系統(tǒng)輔助的UKA治療效果理想，可促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，加快患者康復(fù)速度，安全性較高。

當(dāng)前雖然3D打印、PSI、計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航等技術(shù)與UKA間的磨合依然處于早期階段，其依然存在較多問題，但隨著假體材料的優(yōu)化以及科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，其必然可充分用于膝關(guān)節(jié)單髁置換治療中，從而提升治療效果，改善患者預(yù)后。

結(jié)論：近年來，隨著快速康復(fù)、微創(chuàng)等理念的提出，臨床醫(yī)師對(duì)UKA的優(yōu)勢(shì)越發(fā)重視。從UKA發(fā)展進(jìn)程來看，其處于曲折上升狀態(tài)。越來越多的研究指出，持續(xù)完善手術(shù)技術(shù)、嚴(yán)格把握適應(yīng)癥、禁忌癥可提升UKJA治療效果，改善患者預(yù)后。