《針灸甲乙經(jīng)》胸痹心痛的診治特點探析

宋宗勝，劉 箐，唐 巍

（安徽中醫(yī)藥大學，合肥 230012）

胸痹心痛是指以心前區(qū)或左胸部陣發(fā)性的憋悶、疼痛為主要表現(xiàn)的一種病證[1]。類似于現(xiàn)代醫(yī)學的“冠心病”。由于個體差異及病因病機復雜而致臨床癥狀不同，輕者偶感胸口憋悶、心慌；重者可見胸痛徹背，喘促、面色蒼白、冷汗淋漓不止等癥狀，且不能自行緩解[2-5]。胸痹心痛是臨床上一個常見的癥狀，可以發(fā)生于多種急慢性病的過程中。筆者對《針灸甲乙經(jīng)》中針灸治療胸痹心痛的內(nèi)容進行梳理和總結(jié)，結(jié)合臨床實踐和文獻，淺析《針灸甲乙經(jīng)》胸痹心痛診治的診治特點。

1 胸痹心痛的病因病機

1.1 經(jīng)絡病變 根據(jù)心胸部的經(jīng)絡循行，本經(jīng)發(fā)生變動，其循行部位必定發(fā)生病變，即胸痹心痛。《針灸甲乙經(jīng)》（下同）中《卷之二·十二經(jīng)脈絡脈支別第一·上》[6]：“心手少陰之脈……是動則病嗌干心痛，渴而欲飲，是為臂厥?！苯?jīng)絡內(nèi)屬于府藏，外絡于支節(jié)，是聯(lián)系人體體表和臟腑間的紐帶，當經(jīng)絡受邪或其他原因引起的氣血運行不暢，病邪則循經(jīng)內(nèi)傳，體內(nèi)相關(guān)的臟腑受邪發(fā)生相應的病理變化。

1.2 經(jīng)筋病變 《卷之二·經(jīng)筋第六》：“手心主之筋……其病當所過者，之轉(zhuǎn)筋痛，及胸痛息賁”“手少陰之筋……結(jié)于胸中……其病內(nèi)急”。因手心主經(jīng)筋和手少陰之筋皆上行于心胸部，則上兩經(jīng)發(fā)生病變會引起本經(jīng)筋循行和匯聚的部位出現(xiàn)疼痛和病理改變。十二經(jīng)筋是附屬于十二經(jīng)脈的筋肉系統(tǒng)，主束骨而利關(guān)節(jié)，經(jīng)脈之氣通過濡養(yǎng)筋肉骨節(jié)來維持人體正?；顒庸δ艿淖饔?。經(jīng)筋位于人體淺表部位，當經(jīng)筋受損，會導致體表氣血的運行不暢，氣血運行以通為順，不通則痛，故經(jīng)筋則相絡屬臟腑就會發(fā)生疼痛。

1.3 臟腑病變 《卷之六·五味所宜五臟生病大論第九》：“心病者，胸中痛?！毙恼?，主血脈，脈者，血行之通道也，若脂濁痰瘀互結(jié)，有形實邪壅遏脈道，氣血壅滯不通，不通則痛。心為五臟六腑之大主，心血滋養(yǎng)周身五臟。若心血虛衰，心脈失于充養(yǎng)，不榮則痛。且心居于胸口位置，內(nèi)有所變，必外有所應，故當心臟受病邪內(nèi)侵，或充養(yǎng)不足則會致心胸痹痛。

1.4 外感寒熱之邪 《卷之八·五臟傳病發(fā)寒熱第一·上》：“今風寒客于人，使人毫毛畢直，皮膚閉而為熱……弗治，腎傳之心，病筋脈柑引而急。”外感風寒，邪氣當先浮表，若未及時發(fā)現(xiàn)治療，病邪則由外侵襲入內(nèi)傷及臟腑，引起胸痹?！毒碇摺ち?jīng)受病發(fā)傷寒熱病第一·上》：“肺熱病者……痛走胸膺背?！毙盁醾敖?jīng)絡，即可導致經(jīng)脈循行部位的病變。肺經(jīng)起于胸部，肺屬嬌臟，且外合皮毛，皮毛是人體抵御外邪之屏障，當外邪強盛或正氣內(nèi)虛，外感之邪當先侵襲肺臟，若施治不及時，則會致痛走胸背。

1.5 局部機械壓迫及臟器位置異常 《卷之一·五臟大小六腑應侯第五》：“肺大則多飲，善病胸痹逆氣”“肺偏傾則病胸偏痛”。可見，肺臟大小、位置異常，會讓飲邪停留肺中，實邪阻滯氣機，經(jīng)脈氣血不暢，易致胸痹等病變；再者肺臟的位置傾斜不正，會壓迫相關(guān)臟器，亦可引起氣血不暢，導致胸部疼痛。故臟器的大小須正常，其位置須恒定，兩者的異常變化都會影響臟腑正常的生理功能。

2 胸痹心痛的針灸治療原則

《卷之七·陰衰發(fā)熱厥陽衰發(fā)寒厥第三》：“少陰之厥，則舌乾，溺赤，胸滿心痛。”其治療：“盛則泄之，虛則補之，不盛不虛，以經(jīng)取之?！鄙訇幗?jīng)脈所引發(fā)的厥癥，會引起本經(jīng)相關(guān)臟腑的病變，治療時須辨明疾病的虛實，據(jù)虛實論治。人體陰陽之氣須處于動態(tài)平衡，一方的偏勝或偏衰都會導致陰陽失衡，引起機體相應的病理變化，所以中醫(yī)治病須遵循辨證論治的原則，當調(diào)其陰陽，使實邪去而補其虛，則病邪自除，內(nèi)外自安。

3 治療胸痹心痛的針具選擇

3.1 毫針 針刺療法作為一種古老的治療疾病的手段，有廣泛的適應癥，療效顯著且便于操作，在治療臟腑疾病方面效果顯著?！毒碇濉ぞ裴樉抛兪?jié)五刺五邪第二》：“邪之所客于經(jīng)，舍于絡而為痛痹者也，故為之治毫針?！薄鹅`樞·九針十二原》[7]載：“毫針者，尖如蚊虻喙……微以久留之而養(yǎng)，以取痛痹?！比梭w長期受外邪侵襲，會“久病入絡”，外邪入里導致心胸氣血運行失調(diào)而生痹痛。治療胸痹心痛大多采用毫針治療，針對疾病虛實，損有余而補不足，辨證后而進行相應的論治。

3.2 火針 《卷之二·經(jīng)筋第六》：“治在燔針劫刺，以知為數(shù)，以痛為輸。”若經(jīng)筋病變引起的胸痹心痛，須采取火針療法，“燔針劫刺”即用火針在疾病部位快速進出，針刺的次數(shù)以病愈為度，針刺的部位于痛處取穴，確定了“以痛為腧”，即阿是穴療法的取穴原則。正如《肘后歌》載“打仆損傷破傷風，先于痛處下針功”[8]，便是此法的延續(xù)。經(jīng)筋是位于體表的筋肉部分，當寒邪侵襲人體體表，筋肉系統(tǒng)受寒凝滯，氣血運行不暢則生疼痛，須用火針溫經(jīng)散寒通絡，寒邪散氣血通則疼痛自消。

3.3 圓利針 《卷之五·九針九變十二節(jié)五刺五邪第二》：“六者律也。律者，調(diào)陰陽四時合十二經(jīng)脈。虛邪客于經(jīng)絡而為暴痹者也，故為之治圓利針?！甭?，指的是六律，六陰律六陽律合為十二律，與四時十二地支相應，又與人體十二經(jīng)脈息息相關(guān)。心者，主血，是人體血脈循行的統(tǒng)領(lǐng)。當外邪侵襲血脈，心當先受之，可致心血運行不暢而生痹痛。圓利針為九針之一，針尖微大，針身反小，可以深刺體內(nèi)而祛除經(jīng)脈中的病邪。當心血受邪運行不暢，痹阻疼痛，可用圓利針進行治療。

4 治療胸痹心痛的不同刺法

4.1 繆刺 《卷之五·繆刺第三》：“凡痹行往來無常處者，在分肉間，痛而刺之……隨氣盛衰以為痏數(shù)，針過其日數(shù)則脫氣，不及其日數(shù)則氣不瀉，左刺右，右刺左?！敝嗅t(yī)謂人與自然為一體，并發(fā)現(xiàn)月亮的盈虧與人體生理病理之間的關(guān)系，月初刺1針，隨著時間變化每日增加1針，至十五日刺15針，然后開始每日遞減1針，至三十日不刺。這種刺法是根據(jù)天人合一理論，月初人體氣血初生，過多針刺會傷及正氣，月中人體氣血最盛，故針刺最多，月末氣血虛衰，不可針刺，針刺會留邪于內(nèi)。其次針對游移無定處的疼痛，也可于疼痛部位的肌肉之間針刺。因此，根據(jù)月亮的盈虧來確定針刺的次數(shù)和手法，會更有利于痹痛的緩解。

4.2 刺血法 《卷之六·五味所宜五臟生病大論第九》：“心病者，胸中痛……虛則胸腹大，脅下與腰相引而痛，取其經(jīng)少陰、太陽血者。其病變，刺郄中血者。”可知，胸痹心痛時可取手少陰經(jīng)和足太陽經(jīng)的絡脈進行針刺，使其出血；郄穴是治療血證要穴，可針刺上兩經(jīng)的郄穴出血，則痹痛自愈?！鹅`樞·壽夭剛?cè)帷穂7]：“久痹不去身者，視其血絡，盡出其血?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》[7]：“故諸刺絡脈者……急取之以瀉其邪而出其血，留之發(fā)為痹也?！睂τ诩毙孕乇孕耐?，刺血法是一個很高效的方法，菀陳則除惡血也，痹痛多屬實邪阻滯氣血，邪入血分，血絡異常。中醫(yī)言驅(qū)邪外出當給病邪之出路，此急性痹痛速下不及，當針刺放血，使邪隨血出，邪除則痹痛自消。

4.3 燔針劫刺 《針灸甲乙經(jīng)》中，用燔針劫刺治療經(jīng)筋病變所致的疼痛效果較好，且所治范圍也很廣。《卷之二·經(jīng)筋第六》：“手心主之筋……其病當所過者，支轉(zhuǎn)筋痛，及胸痛心賁。治在燔針劫刺，以知為數(shù)，以痛為輸?！薄笆稚訇幹睢Y(jié)于胸中，循賁下系于臍。其病內(nèi)急……治在燔針劫刺，以知為數(shù)，以痛為輸?！膘茚槪瑹樢?；劫刺，把針尖用火燒紅后快速刺入穴位，以燒針的溫熱之氣驅(qū)寒外出的刺法；病位在里，病機當以“閉”和“寒”為主，以燔針之火熱之性驅(qū)寒通閉，使腠理開，寒邪去則痹痛可愈?！耙酝礊檩敗?，使用燔針劫刺之刺法劫奪病邪，于疼痛點下針，刺激病邪在人體表的反應點，可快速治愈疾病，主要用于經(jīng)筋十二痹癥。在《針灸大成》中強調(diào)火針可運用于身體強壯之人，體虛之人應當慎用，以防傷及正氣。

5 針灸禁忌

《卷之五·針灸禁忌第一·上》：“冬刺夏分，病不愈，令不氣上，發(fā)為諸痹?！敝嗅t(yī)講究人與自然四季之氣為一體，人要與自然規(guī)律的變化相適應，治療時應避天時，查四時。若冬天針刺了氣應夏天的部位必然損傷心氣，不僅疾病不易治愈，反而會因心脈不暢，其氣上逆，發(fā)為各種痹癥。《卷之五·針灸禁忌第一·下》：“刺肉無傷脈，脈傷則內(nèi)動心，心動則夏病心痛?！贬槾碳∪鈺r也應避免損傷血脈，由于心在體合脈，若血脈受損，則易內(nèi)傷及心，而心又外應夏季，故損傷心臟，夏季會有心前區(qū)疼痛等癥出現(xiàn)。

6 胸痹心痛的取穴規(guī)律

《針灸甲乙經(jīng)》中治療胸痹心痛共選用了24穴、27穴次，涉及9條經(jīng)脈，其中肺經(jīng)4穴、5穴次，即魚際、太淵、尺澤、俠白；心包經(jīng)3穴、4穴次，即曲澤、間使，郄門；腎經(jīng)3穴、4穴次，即太溪、幽門、然谷；任脈4穴，即建里、上脘、石門、中脘；肝經(jīng)3穴，即大敦、行間、太沖；三焦經(jīng)2穴，即天井、關(guān)沖；膀胱經(jīng)2穴，即京骨、昆侖；脾經(jīng)2穴，即大都、太白；還有膽經(jīng)的足臨泣穴。其取穴有如下規(guī)律。

6.1 多取與心、肺相關(guān)的經(jīng)穴 胸痹多取心包經(jīng)、肺經(jīng)、腎經(jīng)、肝經(jīng)等經(jīng)脈總計13穴，占所選腧穴的54%。心包經(jīng)有間使、曲澤、郄門；肺經(jīng)有俠白、尺澤、魚際、太淵；腎經(jīng)有然谷、太溪、幽門；肝經(jīng)有行間、太沖、大敦。心包經(jīng)“心主手厥陰心包絡之脈，起于胸中”，肺經(jīng)“起于中焦，下絡大腸，還循胃口，上膈屬肺”，腎經(jīng)“其支者，從肺出，絡心，注胸中”，肝經(jīng)“其支者，復從肝別貫膈，上注肺”。以上4條經(jīng)脈的循行皆經(jīng)過心胸部，體現(xiàn)出“經(jīng)脈所過，主治所及”的選穴規(guī)律和循經(jīng)取穴的原則。

6.2 辨證取穴 由于胸痹病因病機不同，病理變化也各有差異，故選穴時當依據(jù)具體癥狀辨證論治。若胸痹隨著休息臥床減輕，活動時加重，這是由于外之風邪易傷肺衛(wèi)，肺主氣，氣機不利則氣血不和，故胸肺作痛；然肺藏魄，《內(nèi)經(jīng)·臟象論》云：“痛癢皆由魄而覺之”[9]，應取肺經(jīng)的魚際、太淵、尺澤、俠白等穴；若胸痹發(fā)作牽引腰脊作痛，是因腎邪循經(jīng)上犯于心所致，當取腎經(jīng)的然谷、太溪、幽門等穴；文獻資料顯示[10-11]，肝臟與胸痹心痛在生克制化、經(jīng)脈絡屬以及生理功能上有密切聯(lián)系。若胸痹伴隨脹滿，氣機滯澀，不通則痛，可選取肝經(jīng)的行間、太沖、大敦等穴行氣疏肝止痛?？梢?，胸痹的選穴也要遵循辨證論治的原則，據(jù)證施治方可直達病所，疾病當愈。

6.3 善取心包經(jīng)穴 《卷之三·手少陰及臂凡一十六穴第二十六》曰：“心者，五臟六腑之大主也……其臟堅固，邪弗能客也……包絡者，心主之脈也，故獨無腧焉?！毙臑楫a(chǎn)生精神和思維活動之所，其臟器堅固，凡外邪侵犯心臟者，皆在心的外圍心包絡的部位上。心包絡為心主之脈，可以代心受邪，其腧穴便可治療心臟的疾病，正如胸痹選取心包經(jīng)間使、郄門、曲澤等穴治療。

6.4 善取特定穴 特定穴是指具有特殊治療作用，并以特定稱號概括的腧穴，其主治規(guī)律強，運用范圍廣，在針灸臨床應用方面有著極其重要的意義。在選用的24穴、27穴次中，特定穴有20穴，占了83.3%，心包經(jīng)選用經(jīng)穴間使、合穴曲澤；肺經(jīng)選用輸穴原穴太淵、合穴尺澤、滎穴魚際；肝經(jīng)選用井穴大敦、原穴輸穴太沖、滎穴行間；脾經(jīng)選用原穴輸穴太白、滎穴大都；膀胱經(jīng)選用經(jīng)穴昆侖、原穴京骨；其余有募穴中脘、石門，井穴關(guān)沖，合穴天井，輸穴足臨泣以及郄穴郄門等。這其中又以原穴和輸穴為主，《難經(jīng)·六十八難》[12]：“五臟有急，當取之十二原”“俞主體重節(jié)痛”皆說明胸痹心痛當重取輸穴和原穴。大量特定穴的應用，反映《針灸甲乙經(jīng)》已充分認識到了特定穴的主治作用，并把它們運用到臨床中，使取穴少而精且療效甚佳。

7 小結(jié)

綜上所述，《針灸甲乙經(jīng)》對于胸痹的描述頗為詳盡，胸痹的病因病機分類多且完整，“盛則泄之，虛則補之，不盛不虛，以經(jīng)取之”的治療原則貫穿始終，與中醫(yī)傳統(tǒng)的“辨證論治”原則相契合。治療所用針具有毫針、火針、圓利針等多種；針刺手法也有繆刺法、刺血法以及燔針劫刺可選擇。選取方法不拘一格，但都要根據(jù)“辨證”的結(jié)果來選擇。治療胸痹選穴時，善用特定穴，體現(xiàn)了特定穴在治療疾病中的獨特作用很受推崇。文獻資料顯示[13-16]，在治療胸痹心痛時，配合瓜蔞薤白半夏湯可使療效更著，瓜蔞薤白半夏湯有行氣解郁、通陽散結(jié)、祛痰寬胸之效，能通有形實邪壅滯，亦散無形之邪郁結(jié)，故當配合針刺聯(lián)合運用?！夺樉募滓医?jīng)》為我國現(xiàn)存最早的一部針灸學專著，它是針灸研究的奠基之作，它把前人的針灸理論和臨床治療充分結(jié)合起來，為后世的臨床和理論研究奠定了堅實的基礎。醫(yī)者臨床治療時，當進行全面辨證，掌握病因病機，選擇合適針具和方法，可使療效更著。本文對《針灸甲乙經(jīng)》胸痹的治療思路進行挖掘探析，可以加深我們對經(jīng)典文獻理論條文的理解，同時也能對現(xiàn)今臨床針灸治療胸痹有更好的理論指導作用。