從睡眠異常角度對(duì)少陰病“但欲寐”的理解

佟志偉 李權(quán)英

（吉林省大安市安廣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，吉林 大安 131302）

所謂的睡眠異常是一個(gè)概括性說(shuō)法，它包括了失眠和嗜睡兩種情況。失眠，古稱“不寐”，還有稱為“不得眠”，“目不螟’，“不得臥”者，是指以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一種病癥。其證情輕重不一，輕者入睡困難，或寐而易醒，或醒后不能再寐，或時(shí)寐時(shí)醒。重則徹夜不眠。多寐指不分晝夜，時(shí)時(shí)欲睡，呼之能醒，醒后復(fù)睡的病癥，亦即一般所說(shuō)的嗜睡。對(duì)于“不寐”和“多寐”的情況，在《傷寒論·辨少陰病脈證弄治》篇中均有提及。筆者由此想到，失眠和嗜睡臨床表現(xiàn)不同，但同時(shí)出現(xiàn)于《少陰篇》中，其二者之間一定有著共同或相關(guān)的生理和病理學(xué)意義。本文即是圍繞這一點(diǎn)作的思考和討論。

在《少陰篇》中，直接論及睡眠異常的詞條有三個(gè)，共出現(xiàn)四次。分別是“但欲寐”、“不得臥”、“不得眠”?，F(xiàn)結(jié)合原文作一簡(jiǎn)單討論。

“但欲寐”出現(xiàn)于第281、282條中。原文分別是：少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐是也{281}。少陰病，欲不吐，心煩，但欲寐｛282｝。

在第282條中，作為提綱證中的主癥，“但欲寐”具有統(tǒng)領(lǐng)少陰全篇的作用，關(guān)于這一點(diǎn)，本文在后面還要有所論述。在第282條中，“但欲寐”則是伴隨著自利、渴、小便色白等癥狀出現(xiàn)的，是少陰寒化證的辯證要點(diǎn)之一。

“不得臥”和“不得眠”則出現(xiàn)于第303、319條中。原文分別如下：少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之｛303｝。少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之｛319｝。

第303條論述的是患者素體陰虛，復(fù)感外邪，邪入少陰，從陽(yáng)化熱，陰虛火旺的證治。陰虛而心煩不得滋養(yǎng)，同時(shí)還具有熱擾心神的表現(xiàn)是本證要點(diǎn)。第319條則論述的是素體陰虛，邪入少陰，從陽(yáng)化熱，并于水氣互結(jié)于下焦的證治。除了水熱互結(jié)的臨床表現(xiàn)外，同樣具備熱擾心神的臨床特點(diǎn)?？梢?jiàn)，熱擾心神而不能獲得正常睡眠，對(duì)于認(rèn)識(shí)少陰熱化證是具有重要意義的。

“不得眠”、“不得臥”可以明確認(rèn)定是對(duì)于“不寐”的表述。“但欲寐”卻是于二者不同。在《傷寒學(xué)》里對(duì)于“但欲寐”的解釋是指精神萎靡，呈似睡非睡的狀態(tài)。陳修園先生認(rèn)為這種狀態(tài)是“似睡非睡，似醒非醒，但見(jiàn)其欲寐”。細(xì)致分析起來(lái)，其隱藏的含義有兩個(gè)，其一是“欲寐”，它具有多寐癥的不分晝夜，時(shí)時(shí)欲睡，呼之能醒，醒后復(fù)睡的特點(diǎn)。其一是條文中的“但”字具有的另一種獨(dú)特含義，就是“欲寐”而不能成寐，這又具備了“入睡困難”，“寐而易醒”、“時(shí)寐時(shí)醒”等不寐癥的特點(diǎn)。由此看來(lái)，“但欲寐”是對(duì)失眠和嗜睡兩種睡眠異常情況的高度概括。所以，張仲景選擇了它作為整個(gè)“少陰篇”的辯證綱領(lǐng)。熟悉《傷害論》體例的人都知道，六綱的提綱證，具有統(tǒng)領(lǐng)全篇的作用，《少陰篇》也不例外。無(wú)論是少陰寒化證還是少陰熱化證的條文中，都首冠以“少陰病”三字。這自然涵蓋了少陰病的脈是“微細(xì)”，癥是“但欲寐”的含義?？梢哉f(shuō)，“但欲寐”所揭示的睡眠異常是整個(gè)少陰病的重要眼目。我們甚至可以大膽的認(rèn)為，仲景正是從睡眠異常的角度著眼，才將“但欲寐”作為整個(gè)少陰提綱證的主癥的。

對(duì)此，我們?cè)囎鋈缦路治觥?/p>

從少陰的生理和病理角度看，少陰病，陰氣較少之意也，包括了手足二經(jīng)和心腎兩臟。手少陰心屬火，主藏神，主血脈，為一身之主；足少陰腎屬水，主藏精，為先天之本。心在上，腎位于下，同屬少陰，心火下蜇于腎使腎水不寒，腎水上濟(jì)于心使心火不亢，正是這種心腎相交，陰陽(yáng)和合的狀態(tài)維持了人體正常的生命活動(dòng)，包括正常的睡眠。少陰病所發(fā)生的睡眠異常就是邪入少陰，耗損正氣，心腎虛衰，水火不交造成的。既然少陰病有諸多癥狀，為什么仲景要以“但欲寐”作為提綱證的主癥，這還要從條文中尋找答案。在少陰寒化證的第282條中有“心煩但欲寐”，在少陰熱化證中的第303條和第319條中分別也有“心中煩，不得臥”和“心煩，不得眠”，都反應(yīng)了少陰本臟心神不藏，睡眠異常的病理特點(diǎn)。所以“但欲寐”對(duì)于少陰本證具備了統(tǒng)領(lǐng)意義，而同意出現(xiàn)在《少陰篇》中的諸多其他癥狀，無(wú)論是少陰寒化證的無(wú)熱惡寒、身倦、下利清谷、四肢厥逆、小便清白等癥狀，還是少陰熱化證中的下痢、口渴、咽痛等癥狀都不能作為少陰發(fā)病的獨(dú)特憑據(jù)。例如下痢，不僅見(jiàn)于少陰癥中還可見(jiàn)于諸瀉心湯，葛根湯，黃芩湯等湯證中；口渴不僅見(jiàn)于少陰癥中，還可見(jiàn)于白虎，五苓等湯證中……。其他癥狀類似于此，明家可自求之，不多贅言，所以仲景獨(dú)取以“但欲寐”為特征的睡眠異常作為提綱證的主癥，正是其獨(dú)具慧眼，令我們后輩未學(xué)服膺贊嘆之處。

據(jù)實(shí)而言，正常睡眠活動(dòng)的獲得是人體陰陽(yáng)之氣正常而有規(guī)律轉(zhuǎn)化的結(jié)果，和各臟腑的功能密切相關(guān)，非獨(dú)心腎。但心腎相交這一功能活動(dòng)順暢與否，無(wú)疑是最重要的因素。即便是臨床上其他癥候引起睡眠異常，也都是在影響了心腎相交這一正常生理功能之后發(fā)生的。茲舉1例：如歸脾湯能夠治療心脾兩虛的失眠，對(duì)于其機(jī)制，羅謙甫曾這樣評(píng)述：“故脾茍不運(yùn)，心腎必相交。彼黃婆者，若不為之媒合，則已不能攝腎氣歸心，而心陰何以賴以養(yǎng)？此取坎填離者，所以必歸之脾也?！闭f(shuō)明了中州脾土對(duì)于心腎相交生理功能的重要意義。其他各種病理情況下所引發(fā)的睡眠異常大多與此相類，同道可以依此理而消失之。

最后要說(shuō)明的是，本文無(wú)意對(duì)睡眠異常情況作一體化研討，一定要把有睡眠異常情況都?xì)w結(jié)到“心腎不交，水火失調(diào)”上來(lái)。歸根結(jié)底，正常睡眠的獲得是各臟腑功能協(xié)調(diào)作用的結(jié)果。

通過(guò)對(duì)睡眠異常情況的深入探討，使我們對(duì)《少陰篇》的學(xué)習(xí)有了更豐富的視角和更深刻的把握，這是本文作者的初衷。