從痰、瘀論治動脈粥樣硬化研究進展

郭文平，黃永生，靳宏光*

（1.長春中醫(yī)藥大學(xué)，長春 130117；2.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長春 130021）

流行病學(xué)調(diào)查顯示，隨著人們生活水平的不斷提高，動脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）已成為常見病和多發(fā)病，以累及全身大中動脈為發(fā)病特點。自兒童期起，機體的某些大中動脈就已發(fā)生粥樣病變，并呈現(xiàn)持續(xù)發(fā)展的趨勢。一般情況下，在中老年即可出現(xiàn)明顯臨床表現(xiàn)，晚期病變以粥樣斑塊或纖維斑塊形成為典型特征，心血管事件的發(fā)生多以此為基礎(chǔ)[1]。因此，動脈粥樣硬化的防與治顯得尤為重要。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，痰濁和瘀血在動脈粥樣硬化的形成和轉(zhuǎn)歸過程中具有重要意義，且發(fā)揮著關(guān)鍵作用。

1 痰、瘀是導(dǎo)致動脈粥樣硬化形成的始動因素

動脈粥樣硬化作為一種病理結(jié)果，其形成過程復(fù)雜。該過程由多種因素相互作用、共同參與，最終導(dǎo)致了這一病理結(jié)果。痰、瘀作為病理因素，在動脈粥樣硬化的形成中起著關(guān)鍵作用，甚者可以認(rèn)為痰、瘀是導(dǎo)致動脈粥樣硬化形成的始動因素。王椿野等[2]對現(xiàn)代有關(guān)動脈粥樣硬化的文獻進行了研究分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，就中醫(yī)證素而言，動脈粥樣硬化共囊括了9種，其中出現(xiàn)頻率最高的證素為血瘀證，占74.13%；其次為痰濁證，為62.92%。該研究結(jié)果通過證素頻率從側(cè)面印證了痰、瘀作為始動因素導(dǎo)致動脈粥樣硬化形成。

1.1 痰濁促發(fā)動脈粥樣硬化的形成 已有研究[3]表明，痰濁可作為主要病理產(chǎn)物參與動脈粥樣硬化形成。人體水液的代謝在肺、脾、腎三臟協(xié)調(diào)統(tǒng)一、互相配合的情況下進行，當(dāng)三臟中的任何一臟出現(xiàn)功能失常，即會導(dǎo)致水液代謝失調(diào)，出現(xiàn)水飲內(nèi)停的情況，其中“清者為飲，濁者為痰”。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脾虛生痰。現(xiàn)代人們不適量、不適時的飲食習(xí)慣不斷損傷著脾胃的功能，日久則致脾胃虛弱。脾胃虛弱則運化功能失司，水谷難以運化則脈道失養(yǎng)，痰濁積聚，由此導(dǎo)致動脈粥樣斑塊的發(fā)生?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“歲太陰在泉，……民病飲積心痛”，這是最早將“心痛”與脾虛聯(lián)系起來的文獻記載；而《格致余論·澀脈論》更是詳細論述了情志因素導(dǎo)致脾胃受傷，最終致使痰濁生成，脈道受阻，即“或因憂郁，或因厚味，……氣騰血沸，清化為濁，老痰宿飲，膠固雜糅，脈道阻塞，不能自行”[4]。賈連群等[5]認(rèn)為，脾運失常，則會導(dǎo)致膏脂轉(zhuǎn)輸異常，膽固醇逆向轉(zhuǎn)運途徑受到干預(yù)，由此引起血脂代謝異常，從而導(dǎo)致動脈粥樣硬化。杜瑩等[6]從基因表達方面對健脾降脂療法進行了闡釋，通過動物實驗證實該法可能通過對相關(guān)基因進行調(diào)控，從而調(diào)節(jié)血脂水平，改善動脈粥樣硬化。吳瑾等[7]給予脾虛痰濁證大鼠香砂六君子丸，研究發(fā)現(xiàn)健脾療法可調(diào)節(jié)大鼠心肌內(nèi)皮素受體（ETAR）及血管緊張素受體（AT1R）表達，從而改善動脈粥樣硬化。高曉宇等[8]研究表明，從脾論治，可改善機體痰濁內(nèi)盛的狀態(tài)，減緩動脈粥樣硬化進程，其機制或許與巨噬細胞自噬相關(guān)。馬藝鑫等[9]從自噬角度對痰濁導(dǎo)致動脈粥樣硬化的機制進行了探討，認(rèn)為健脾祛痰法可以激活自噬，通過溶酶體途徑降解病理性代謝產(chǎn)物——痰濁，給邪氣以出路。

1.2 瘀血促發(fā)動脈粥樣硬化的形成 血的生成是在機體陰陽平衡，脾胃運化功能正常的情況下進行的。當(dāng)脾胃運化功能正常時，水谷中的精微成分在該動力作用下化為血液，充馳脈道。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！鄙頎顟B(tài)下，血液循脈道運行，環(huán)周不休，滋養(yǎng)全身四肢百骸。當(dāng)血液運行遲滯后，機體便出現(xiàn)相應(yīng)的病理狀態(tài)——血瘀。這種病理狀態(tài)下形成的病理產(chǎn)物即為瘀血。羅馨媚等[10]通過總結(jié)分析得出，可致病理產(chǎn)物瘀血形成的幾類致病因素，主要包括氣滯致瘀、氣虛致瘀、熱邪致瘀（即邪熱入血，煎灼血液，日久化瘀）、寒邪致瘀以及痰濁致瘀（即痰濁閉阻血絡(luò)，致使血運不暢而致血瘀）。瘀血阻絡(luò)與動脈粥樣硬化的形成有著密切的關(guān)系。瘀血誘發(fā)動脈粥樣硬化的依據(jù)可散見于歷代中醫(yī)典籍中，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“血泣則不通”之說，以及明代醫(yī)家樓英所著《醫(yī)學(xué)綱目》中“中風(fēng)皆因脈道不利，血氣閉塞也”闡述了以上理論。

ALEXY等[11]對動脈粥樣硬化患者的血流動力學(xué)進行了研究，從全血比黏度（包括高、低切變率）、血漿比黏度以及紅細胞聚集率三個方面對動脈粥樣硬化患者和健康人進行了比較，發(fā)現(xiàn)與正常人群相比，動脈粥樣硬化患者以上指標(biāo)均增加，這個結(jié)論與中醫(yī)學(xué)對病理產(chǎn)物瘀血形成機制的闡釋極為相似。王淑蘭等[12]對一組動脈粥樣硬化患者進行臨床觀察研究，給予該組患者活血化瘀法治療后，其血漿凝血酶原活性、纖維蛋白原水平以及血小板的聚集功能均有不同程度的降低。由此可知，活血化瘀法能起到干預(yù)動脈粥樣硬化患者血小板功能、凝血酶原活性和纖維蛋白原水平的作用，從而對動脈粥樣硬化進行防治。李新啟[13]對短暫性腦缺血發(fā)作患者在西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化治療的基礎(chǔ)上加用活血化瘀中藥湯劑，結(jié)果在紅細胞壓積、血漿黏度、全血黏度高切及全血黏度低切方面，明顯低于西藥組，而腦血流動力學(xué)指標(biāo)明顯高于西藥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。徐紅格[14]對短暫性腦缺血發(fā)作患者給予活血化瘀的中藥湯劑治療2周后，結(jié)果患者紅細胞壓積、血漿黏度、全血黏度高切及全血黏度低切均低于對照組（P＜0.05），最大血流速度、最小血流速度、平均血流速度及平均血流量均高于對照組（P＜0.05）。提示瘀血的產(chǎn)生與血流動力學(xué)的改變密切相關(guān)，活血化瘀法可改善患者的血流動力學(xué)，以此為動脈粥樣硬化的防治提供新的理論依據(jù)。

內(nèi)皮損傷學(xué)說作為闡釋動脈粥樣硬化的假說之一已被醫(yī)學(xué)界所認(rèn)同。該學(xué)說認(rèn)為血管內(nèi)皮細胞的局限性損傷是導(dǎo)致動脈粥樣硬化的開端，此后大量的單核細胞和血小板凝集、黏附于損傷的結(jié)締組織處。與此同時，由血小板釋放的血小板源生長因子推動肌細胞向血管內(nèi)膜移動，在這個過程的不斷重復(fù)下，則形成動脈粥樣斑塊。內(nèi)皮損傷學(xué)說所描述的該過程，與中醫(yī)學(xué)所闡述的病理產(chǎn)物瘀血的形成機制極為相似。余文珍等[15]通過動物實驗研究發(fā)現(xiàn)，動脈粥樣硬化大鼠經(jīng)活血化瘀法治療后，wnt/β-catenin信號傳導(dǎo)通路表達呈現(xiàn)上調(diào)趨勢，同時損傷血管VEGF mRNA表達水平同樣呈現(xiàn)上升趨勢。該實驗結(jié)果表明，動脈粥樣硬化的血管內(nèi)皮功能在活血化瘀法的干預(yù)下得到了保護。武衡等[16]對動脈粥樣硬化血瘀證大鼠經(jīng)過適應(yīng)性喂養(yǎng)后給予加味桃紅四物湯藥物成分（功效以活血化瘀為主），結(jié)果發(fā)現(xiàn)，該組實驗動物血管內(nèi)皮細胞遷移加快，同時血管內(nèi)皮細胞保護性因子的表達上調(diào)，這也驗證了活血化瘀法具有保護動脈粥樣硬化血管內(nèi)皮的作用。

以上研究均說明，瘀血與動脈粥樣硬化的形成密切相關(guān)。其機制大致可分為兩個方面，其一，血瘀證患者的血液黏稠度和血流動力學(xué)發(fā)生了變化；其二，血瘀證患者動脈粥樣硬化血管內(nèi)皮出現(xiàn)了損傷。由此可知，瘀血導(dǎo)致動脈粥樣硬化發(fā)生的內(nèi)涵包括了血液黏稠度和血流動力學(xué)的概念，以及血管內(nèi)皮的損傷。

2 痰瘀互結(jié)是動脈粥樣硬化的病機關(guān)鍵

有關(guān)痰、瘀二者之間的關(guān)系，《醫(yī)學(xué)正傳》中早就有：“津液稠黏，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁”之說。這就表明痰可致瘀，瘀可化痰。朱丹溪提出了痰瘀同病的理論，其在《丹溪心法》中指出“痰挾瘀血，遂成窼巢”。《血證論》指出“瘀血即久，亦能化為痰水?！庇纱丝梢?，痰和瘀是互相影響，相互為病的，痰、瘀二者皆是陰邪，相生而互結(jié)，留滯于血脈之中即可發(fā)為動脈粥樣硬化。

支艷等[17]對中醫(yī)學(xué)痰瘀相關(guān)理論進行了研究，從痰瘀形成的生理基礎(chǔ)、病理演變機制來探討二者之間關(guān)系，認(rèn)為痰、瘀均是機體病理狀態(tài)下的產(chǎn)物，二者往往彼此影響，互成因果，既可因瘀血而導(dǎo)致痰濁的生成，亦可因痰濁導(dǎo)致瘀血的生成。痰瘀膠結(jié)，最終導(dǎo)致動脈粥樣硬化這一病理結(jié)果的形成。周學(xué)文等[18]提出痰濁為脂質(zhì)成分的觀點，認(rèn)為血脂異常不是引起動脈粥樣硬化的根本原因，當(dāng)血脂異常時，可引起病理性產(chǎn)物的堆積，該堆積的病理產(chǎn)物從中醫(yī)理論出發(fā)，可認(rèn)為其是痰濁和瘀血，由此可見“堆積的病理產(chǎn)物”才是致使動脈粥樣硬化這一病理結(jié)果出現(xiàn)的本質(zhì)。劉美之等[19]從痰、瘀、毒三個方面論述了致動脈粥樣的病因病機，認(rèn)為在動脈粥樣硬化的致病因素中，痰、瘀、毒三者有著重要作用，三者相互膠著，是動脈粥樣硬化形成的主要病機。韓學(xué)杰等[20]以內(nèi)皮損傷學(xué)說為契入點，對痰瘀互結(jié)這一病理狀態(tài)進行了闡述，認(rèn)為痰瘀互結(jié)這種病理狀態(tài)可能損傷血管內(nèi)皮，因而導(dǎo)致了動脈粥樣硬化，痰瘀同治法治在痰濁和瘀血，實則為對血管內(nèi)皮的保護。趙萍萍等[21]總結(jié)了全國名中醫(yī)黃永生教授對動脈粥樣硬化防治的經(jīng)驗，認(rèn)為痰瘀膠結(jié)與動脈粥樣硬化斑塊的形成有著密切的聯(lián)系，痰結(jié)成瘀，瘀可生痰，二者相互影響，不斷進展和演化，痰不清，瘀難化。黃寶坤等[22]認(rèn)為多靶點治療是中醫(yī)藥治病的優(yōu)勢所在，在動脈粥樣硬化的防治過程中亦是如此，基于痰瘀互結(jié)的病機關(guān)鍵，形成了痰瘀致病論與痰瘀同治論，豐富了我國動脈粥樣硬化的治療方式，為減少動脈粥樣硬化的發(fā)生提供了新的思路。

3 痰瘀同治法在抗動脈粥樣硬化中的作用

3.1 痰瘀同治法抗動脈粥樣硬化的機制在于調(diào)整血脂水平 由于痰瘀互結(jié)是動脈粥樣硬化的病機關(guān)鍵，因此痰瘀同治法成為了防治動脈粥樣硬化的重要手段[23-24]。朱凌云等[25]通過先構(gòu)建高脂動物模型，后給予實驗動物痰瘀同治法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，痰瘀同治法可通過調(diào)整已呈紊亂態(tài)的血脂代謝，即降低作為動脈粥樣硬化危險因素的總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）及低密度脂蛋白（LDL）水平，升高對動脈血管管壁有保護作用的高密度脂蛋白（HDL）水平，從而收到“化痰祛瘀”之功，由此來防治動脈粥樣硬化。

3.2 痰瘀同治法抗動脈粥樣硬化的機制在于調(diào)節(jié)自噬 蔡宏文等[26]通過動物實驗對痰瘀同治法干預(yù)動脈粥樣硬化進行了研究，認(rèn)為痰瘀同治法在抑制動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)血管新生的同時，能夠促進心肌缺血區(qū)的血管新生，對自噬水平有著雙向調(diào)節(jié)作用。

3.3 痰瘀同治法抗動脈粥樣硬化的機制在于穩(wěn)定粥樣斑塊 許穎智等[27]通過動物實驗得出以下結(jié)論，痰瘀同治法能夠穩(wěn)定斑塊，抑制斑塊內(nèi)血管新生，其作用機制可能與抑制斑塊內(nèi)VEGF蛋白基因高表達有關(guān)，從而對動脈粥樣硬化的形成進行干預(yù)。

3.4 痰瘀同治法抗動脈粥樣硬化的機制在于調(diào)整凝血/纖溶活性平衡 張衛(wèi)萍等[28]從凝血／纖溶活性平衡出發(fā)，通過動物實驗闡明了痰瘀同治法抗動脈粥樣硬化的內(nèi)在機制，該研究給予動脈粥樣硬化家兔痰瘀同治方，經(jīng)研究分析發(fā)現(xiàn)痰瘀同治方可顯著調(diào)節(jié)凝血/纖溶活性平衡，從而下調(diào)血小板聚集與黏附態(tài)，使血液流變學(xué)狀態(tài)得到改善。

3.5 痰瘀同治法抗動脈粥樣硬化的機制在于保護血管內(nèi)皮 韓學(xué)杰等[20]從微觀角度出發(fā)對動脈粥樣硬化的形成進行深入剖析。該研究以家兔作為實驗對象，結(jié)果表明給予動脈粥樣硬化家兔模型痰瘀同治方后，血管內(nèi)皮細胞的損傷明顯減輕，主動脈粥樣硬化明顯好轉(zhuǎn)，且有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 小結(jié)

痰、瘀作為動脈粥樣硬化的病理基礎(chǔ)，自始至終貫穿于整個動脈粥樣硬化的病變過程中。痰濁為病，與瘀血膠結(jié)，留滯于動脈管壁內(nèi)側(cè)，則發(fā)為動脈粥樣硬化。痰瘀互結(jié)是動脈粥樣硬化的病機關(guān)鍵。本文從調(diào)脂、抗凝、調(diào)節(jié)自噬、降低血液黏稠及改變血流動力學(xué)、保護內(nèi)皮以及穩(wěn)定斑塊等多方面，闡述了痰、瘀和動脈粥樣硬化的關(guān)系，以便為中醫(yī)藥多靶點、全方位防治動脈粥樣硬化提供依據(jù)。