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    1例胸廓出口綜合征患者經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管置管反復(fù)原發(fā)性異位的護(hù)理

    2023-01-05 06:50:08張柳燕黃果花李秋鳳
    中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理 2022年11期
    關(guān)鍵詞:胸廓鎖骨異位

    張柳燕,黃果花,李秋鳳

    (暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院靜脈導(dǎo)管護(hù)理門診,廣東 廣州,510630)

    2016年輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)[1]推薦PICC 導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下1/3 段,靠近上腔靜脈與右心房交界處。置管過程中導(dǎo)管尖端不在此位置即為原發(fā)性異位,發(fā)生率為10%~60%[2],可增加血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率[3]。胸廓出口綜合征是指鎖骨下動(dòng)、靜脈和臂叢神經(jīng)在胸廓上口受壓迫而產(chǎn)生的一系列癥狀,分為神經(jīng)型、動(dòng)脈型和靜脈型胸廓出口綜合征[4]。胸廓出口是指鎖骨和第1 肋骨之間,鎖骨上窩至腋窩之間的區(qū)域,包含了3 個(gè)可能受到壓迫的重要結(jié)構(gòu):臂叢神經(jīng)、鎖骨下動(dòng)脈、鎖骨下靜脈壓迫[5],此類患者在臨床中較少見且不易診斷,容易被忽視。目前,相關(guān)領(lǐng)域研究胸廓出口綜合征患者留置經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)的報(bào)道極少?,F(xiàn)將本院1例胸廓出口綜合征患者PICC 置管反復(fù)發(fā)生送管困難及原發(fā)性異位,經(jīng)多學(xué)科會(huì)診在數(shù)字減影血管造影(DSA)下成功送管的案例報(bào)告如下。

    1 臨床資料

    1.1 治療

    患者于2022年4月18日確診原發(fā)性縱隔大B 細(xì)胞淋巴瘤1年返院行自體干細(xì)胞移植。2021年4月15日因胸壁腫物就診于外院,胸部CT 示前上縱隔巨大腫物,大小約13.6 cm×9.1 cm×13.7 cm,CT 引導(dǎo)下活檢病理提示大B 細(xì)胞淋巴瘤。分別于2021年5月14日給予R-CHOP 方案,2021年6月13日行R-ESHAP 方案,行二次療程化療后未緩解,腫瘤持續(xù)進(jìn)展并大量胸腔積液。2021年7月6日改變治療方案R-Gemox 后有效控制疾病進(jìn)展,并于2021年7月21日、2021年8月17日和2021年9月7日給予R-Gemox 方案行第四、五、六療程。復(fù)查胸部CT 提示疾病沒有進(jìn)一步改善。2021年10月5日、2021年11月3日給予(CD79b 單抗+苯達(dá)莫司?。┞?lián)合PRB 方案行第七、八次化療,胸部CT 提示縱隔腫物進(jìn)一步縮小20%。2022年1月29日給予ZR2 方案+利妥昔單抗化療,2022年2月16日行“胸腔鏡下經(jīng)左胸縱隔腫瘤部分切除術(shù)”。2022年2月18日繼續(xù)ZR2化療。2022年2月25日給予“利珠單抗注射液”治療,之后分別于2022年3月28日行干細(xì)胞采集術(shù),2022年4月7日行自體造血干細(xì)胞移植。2022年4月19日胸部CT 提示前縱隔占位,腫瘤侵犯心包及縱隔內(nèi)大血管,左肺上葉前段內(nèi)見條索狀高密度影。

    1.2 置管及調(diào)管

    患者于2021年5月7日在外院經(jīng)右手貴要靜脈留置單腔4 Fr PICC 導(dǎo)管,置入34 cm,外露1cm,臂圍26cm。2022年4月28日患者PICC 導(dǎo)管留置時(shí)間近1年,給予拔除PICC 導(dǎo)管,拔管過程順利。2022年3月27日右鎖骨下留置中心靜脈導(dǎo)管(CVC),2022年4月3日出現(xiàn)穿刺口滲液,2022年4月10日拔除CVC。

    2022年4月28日因治療需要留置雙腔SOLO 5Fr耐高壓PICC導(dǎo)管,靜脈治療??谱o(hù)士經(jīng)評(píng)估在B超引導(dǎo)下經(jīng)左手貴要靜脈留置PICC導(dǎo)管,導(dǎo)管置入28cm出現(xiàn)鎖骨下靜脈送管困難,多次嘗試無(wú)法順利送管。征得患者同意后改右手肱靜脈留置PICC導(dǎo)管,第一次送管出現(xiàn)異位頸內(nèi)靜脈,給予退出導(dǎo)管重新送管。導(dǎo)管送至28cm時(shí),出現(xiàn)導(dǎo)管回彈,送管困難,反復(fù)多次送管后仍不能將導(dǎo)管預(yù)定長(zhǎng)度送入血管內(nèi)。暫停操作,回抽導(dǎo)管回血良好,導(dǎo)管置入28cm,外露7cm,暫時(shí)將導(dǎo)管妥善固定。胸片提示導(dǎo)管尖端位于鎖骨下靜脈內(nèi)。

    2022年4月29 日上午靜脈治療專科護(hù)士多次嘗試B超引導(dǎo)+體位調(diào)整+推注鹽水方法調(diào)管,調(diào)管失敗。請(qǐng)介入科醫(yī)生會(huì)診,送介入手術(shù)室DSA協(xié)助下調(diào)管。透視下見PICC導(dǎo)管位于右鎖骨下靜脈,經(jīng)管造影,右鎖骨下靜脈近心端輕中度狹窄,導(dǎo)管頭端位于鎖骨下靜脈側(cè)枝。頭臂靜脈、上腔靜脈顯影良好,調(diào)管過程中出現(xiàn)導(dǎo)絲異位頸內(nèi)靜脈及鎖骨下側(cè)枝靜脈,經(jīng)血管造影及多次調(diào)整V-18導(dǎo)絲后順利通過鎖骨下靜脈到達(dá)上腔靜脈,引導(dǎo)導(dǎo)管調(diào)至上腔靜脈,導(dǎo)管尖端位于T7椎體水平。

    2 護(hù)理

    2.1 反復(fù)原發(fā)性異位及送管困難的原因分析

    本例患者發(fā)生反復(fù)原發(fā)性異位及送管困難,可能原因:①巨大腫瘤壓迫導(dǎo)致胸廓出口狹窄,壓迫可發(fā)生在胸廓出口上的3 個(gè)不同區(qū)域:斜角肌三角間隙、肋鎖間隙、胸小肌后間隙。胸小肌后間隙位于喙突下方,其前方為胸小肌,后方為肩胛下肌,底部為第2~4 肋骨,該間隙包含了臂叢的各個(gè)束、腋動(dòng)脈和靜脈。患者確診前上縱隔巨大腫瘤行多次化療后腫瘤未見縮小,左側(cè)縱隔腫瘤+淋巴結(jié)切除術(shù)后,創(chuàng)傷后疤痕形成使胸廓出口間隙狹窄。置管前CT 提示前縱隔占位,腫瘤侵犯心包及縱隔內(nèi)大血管。此患者左右鎖骨下靜脈狹窄導(dǎo)致送管困難及反復(fù)原發(fā)性異位。②多次中心靜脈置管史導(dǎo)致血管內(nèi)膜不完整或血栓形成,在臨床工作中發(fā)現(xiàn)有多次中心靜脈置管史,同側(cè)肢體留置導(dǎo)管2 次或以上,第一次留置管腔徑較第二次小的患者,再次置管時(shí)送管困難、導(dǎo)管異位、置管失敗發(fā)生率明顯增高?;颊哂疑现糁? Fr PICC 導(dǎo)管近1年,鎖骨下靜脈CVC 管超過10 d,留置過程中出現(xiàn)穿刺口滲液。經(jīng)血管造影提示右鎖骨下靜脈近心端輕中度狹窄,導(dǎo)管尖端位于側(cè)枝小靜脈內(nèi)。DSA 下調(diào)管時(shí)出現(xiàn)導(dǎo)絲異位頸內(nèi)靜脈及鎖骨下側(cè)枝小靜脈內(nèi),再次證明鎖骨下靜脈有狹窄。③“手機(jī)族的殺手”—胸廓出口綜合征:生病后空閑時(shí)間多,基本用手機(jī)消磨時(shí)間,部分患者單手或雙手長(zhǎng)時(shí)間拿手機(jī)看屏幕,而且坐姿不正確,長(zhǎng)此以往,出現(xiàn)手臂麻木、胳膊酸痛、上肢乏力,甚至出現(xiàn)肌肉萎縮的癥狀,尤其是發(fā)生在年輕女性的時(shí)候,很可能是一種現(xiàn)代文明病—“胸廓出口綜合征”[5]。④導(dǎo)管型號(hào)及材質(zhì):雙腔耐高壓SOLO 5 Fr 導(dǎo)管為聚氨酯類導(dǎo)管,導(dǎo)管管徑較4 Fr 粗,通過有狹窄的血管更困難。由于材質(zhì)的原因?qū)Ч茉隗w內(nèi)隨溫度升高而變軟,置管時(shí)間越長(zhǎng)導(dǎo)管越柔軟,外撤導(dǎo)絲后通過狹窄部位更加困難,故患者次日調(diào)管失敗。⑤血管痙攣:有創(chuàng)操作引起疼痛,患者左右上肢均反復(fù)穿刺、擴(kuò)皮、送鞘;反復(fù)送管導(dǎo)致血管平滑肌收縮;操作時(shí)間長(zhǎng),肢體長(zhǎng)時(shí)間固定體位,加之送管困難及反復(fù)異位,患者焦慮、緊張和恐懼的支配下引起交感神經(jīng)興奮,腎上腺素分泌增加,引起血管緊張素分泌增加導(dǎo)致全身血管痙攣。

    2.2 處理

    置管過程出現(xiàn)送管困難及反復(fù)原發(fā)性異位時(shí),可進(jìn)行以下操作:①可嘗試調(diào)整體位+壓迫頸內(nèi)靜脈+邊推注鹽水邊送管+夾臂的方法。筆者曾處理過1 例同樣病史、置管史、手術(shù)史的患者,利用此方法成功調(diào)管成功的案例。導(dǎo)管到達(dá)鎖骨下靜脈出現(xiàn)送管困難時(shí),此時(shí)導(dǎo)管頭端位于鎖骨下靜脈與頭臂靜脈入口處,容易發(fā)生鎖骨下靜脈內(nèi)折返或?qū)Ч苷`入胸壁小靜脈導(dǎo)致送管困難。導(dǎo)管在鎖骨下靜脈內(nèi)折返常因頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈匯合呈頭臂靜脈,入口連接處形成靜脈角,導(dǎo)管頭端容易抵觸鎖骨下靜脈血管壁或瓣膜而折返進(jìn)入腋靜脈或?qū)Ч軣o(wú)法通過出現(xiàn)送管困難。此時(shí),將導(dǎo)管自受阻處撤出1~2 cm,采用手臂內(nèi)收和夾臂法,上肢自然下垂內(nèi)收并逐漸夾緊腋窩,可以讓鎖骨下靜脈入頭臂靜脈處的曲度變平滑,同時(shí)避免導(dǎo)管誤入對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈。也可用腋窩上提壓迫法:患者手臂與軀干縱軸平行,助手在床頭以一手手掌置于患者鎖骨上窩,壓迫頸內(nèi)靜脈,該法可以起到較好的輔助作用[6-7]。②調(diào)管失敗后將導(dǎo)管外露部分用無(wú)菌敷料保護(hù),避免與皮膚接觸。2021版INS指南中提出嚴(yán)禁將與皮膚接觸的中心靜脈血管通路裝置(CVAD)體外部分從置管部位送入[8]。評(píng)估患者病史存在血管狹窄,立即請(qǐng)介入科醫(yī)生協(xié)助在DSA 下可視化調(diào)管,提高調(diào)管的成功率,減少因反復(fù)送管導(dǎo)致血栓及機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率提高。③患者白細(xì)胞及血小板低,調(diào)管后用水膠體敷料預(yù)防靜脈炎、穿刺口出血及感染,加強(qiáng)抗生素及升白藥物的使用,輸注血小板,免疫球蛋白增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。指導(dǎo)置管側(cè)肢體活動(dòng)及握拳動(dòng)作,促進(jìn)血液循環(huán),減少導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生。穿刺口給予外加壓,預(yù)防穿刺口出血并減少反復(fù)撕膜、換藥影響傷口愈合。④調(diào)管前及調(diào)管過程中做好心理護(hù)理,必要時(shí)陪伴,減少因緊張導(dǎo)致血管痙攣增加送管困難的風(fēng)險(xiǎn)。提高穿刺技術(shù),利用可視化工具提高穿刺成功率。使用局麻藥物減輕疼痛。

    3 討論

    通過分析此案例得到啟發(fā),置管前應(yīng)全面評(píng)估患者的現(xiàn)病史、既往史、是否腫瘤壓迫、置管史、血管情況、是否安裝起搏器等、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、影像學(xué)檢查等,評(píng)估是首要也是關(guān)鍵。對(duì)于多次置管史患者更換導(dǎo)管前先行上肢彩超檢查評(píng)估血管是否有壓迫,如有血管壓迫,則暫不拔除原PICC 導(dǎo)管,與主管醫(yī)生溝通采取更好的輸液工具。筆者發(fā)現(xiàn)前縱隔腫瘤患者由于腫瘤的位置導(dǎo)致鎖骨下靜脈壓迫,PICC 置管基本存在送管困難及異位頸內(nèi)靜脈。常規(guī)的X光不容易發(fā)現(xiàn)靜脈壓迫,需行CT或MR進(jìn)一步檢查。

    前縱隔腫瘤壓迫致胸廓出口癥患者置管過程出現(xiàn)反復(fù)原發(fā)性異位時(shí),減少反復(fù)調(diào)管引起血栓及靜脈炎的發(fā)生,應(yīng)及時(shí)請(qǐng)血管介入科會(huì)診在DSA 下可視化調(diào)管,提高調(diào)管的成功率。對(duì)于腫瘤壓迫血管+多次中心靜脈置管史,左側(cè)縱隔腫瘤切除術(shù)后,在可以選擇的靜脈有限的情況下,該患者右側(cè)PICC 管使用接近1年,目前導(dǎo)管無(wú)特殊是否必須拔管,在置換導(dǎo)管前應(yīng)個(gè)體化評(píng)估患者的風(fēng)險(xiǎn)受益比。2021 版INS 指南中也提出如果CVAD 功能正常,且沒有證據(jù)表明存在局部或系統(tǒng)并發(fā)癥,應(yīng)避免進(jìn)行常規(guī)置換[3]。

    胸廓出口綜合征導(dǎo)致PICC 置管送管困難并反復(fù)異位的病例目前報(bào)告極少,對(duì)于此類患者,應(yīng)盡可能在置管過程中識(shí)別和控制異位的風(fēng)險(xiǎn)[9],使用可視化操作工具和系統(tǒng)的方法進(jìn)行CVAD置管,以提高置管成功率、減少穿刺次數(shù)、降低置管并發(fā)癥發(fā)生率。

    利益沖突聲明:作者聲明本文無(wú)利益沖突。

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