基于RBRVS方法的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理工作量測量研究

王慶， 卜子涵， 梁詠琪， 汪露露， 徐桂華

全球老齡化態(tài)勢日益嚴(yán)峻，中國第七次人口普查顯示，我國60周歲及以上的老年人達(dá)2.6億，社會負(fù)擔(dān)不斷加重[1-2]。截至2019年我國失能老年人數(shù)量達(dá)到4 000萬，其長期護(hù)理保障不足的問題尤為尖銳[3]。2020年國家下發(fā)《關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，提出力爭在“十四五”期間使得長期護(hù)理保障制度與我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和老齡化發(fā)展趨勢相適應(yīng)[4]。試點(diǎn)城市雖已針對失能老年人制定相應(yīng)的長期護(hù)理補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，但尚缺乏客觀、科學(xué)的有關(guān)護(hù)理項(xiàng)目服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用等方面的量化準(zhǔn)則[5]。因此，對長期護(hù)理項(xiàng)目進(jìn)行工作量測量顯得尤為迫切。目前國內(nèi)采用的護(hù)理工作量測量方式，多側(cè)重于單一維度的評估，無法完全闡釋工作量這一復(fù)合概念[6]。以資源消耗為基礎(chǔ)的相對價(jià)值比率(resource-based relative value scale，RBRVS)是通過評估護(hù)理人員在提供服務(wù)的過程中，投入的各類資源成本的高低來估算每項(xiàng)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目的相對價(jià)值[7-9]，強(qiáng)調(diào)總工作量與勞動時(shí)間以及勞動強(qiáng)度之間的函數(shù)關(guān)系，從多個(gè)維度角度出發(fā)解釋工作量，其效果已在多個(gè)國家的實(shí)踐中得到驗(yàn)證[10-11]。鑒于此，本研究基于RBRVS理念，從勞動時(shí)間和強(qiáng)度多維度構(gòu)建養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)長期護(hù)理項(xiàng)目的護(hù)理工作量評價(jià)體系[12]，對該評價(jià)指標(biāo)所收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以評價(jià)該體系能否準(zhǔn)確測量長期護(hù)理項(xiàng)目的護(hù)理工作量，進(jìn)而探討其在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)長期護(hù)理項(xiàng)目中的應(yīng)用前景，以期為長期護(hù)理保險(xiǎn)補(bǔ)貼制度及設(shè)立補(bǔ)貼發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2020年9—12月，通過方便抽樣選取來自江蘇省、浙江省8家示范型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的在崗護(hù)士參加調(diào)查，機(jī)構(gòu)性質(zhì)分別為：公辦機(jī)構(gòu)1家、公建民營機(jī)構(gòu)5家和民營機(jī)構(gòu)2家。納入標(biāo)準(zhǔn)：①學(xué)歷為大專及以上；②從事養(yǎng)老護(hù)理的工作年限≥1年；③為老年人提供護(hù)理服務(wù)的一線養(yǎng)老護(hù)士或護(hù)理管理者；④知情同意并自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①特殊崗位工作者(如康復(fù)治療師、志愿者及義工等)；②由于私人原因中途退出的研究者；③問卷填寫不規(guī)范或錯(cuò)誤者。本研究共發(fā)放問卷154份，剔除無效問卷8份，共回收146份有效問卷，問卷有效回收率為94.8%。

1.2 評價(jià)體系的構(gòu)建

通過文獻(xiàn)回顧、焦點(diǎn)小組討論及專家函詢等方式構(gòu)建長期護(hù)理項(xiàng)目護(hù)理工作量評價(jià)體系。本研究所評估的36項(xiàng)長期護(hù)理項(xiàng)目是以國家衛(wèi)生健康委員會試行的養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目為基礎(chǔ)，參考課題組成員王燕君[12]前期構(gòu)建的《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目工時(shí)測量表》內(nèi)容篩選而得出。研究基于篩選結(jié)果，采用RBRVS理念構(gòu)建問卷，根據(jù)德爾菲法專家遴選原則結(jié)合研究目的及內(nèi)容，遴選了來自護(hù)理管理、護(hù)理教育、臨床護(hù)理和臨床養(yǎng)老護(hù)理等領(lǐng)域?qū)＜夜?5名[13-14]，進(jìn)行兩輪專家函詢。函詢結(jié)果顯示，專家積極系數(shù)(Ci)[15]均為100%、權(quán)威系數(shù)(Cr)分別為0.87和0.90、肯德爾一致性系數(shù)(Kendall'W)分別為0.230和0.252，W值呈增大趨勢，且兩次檢驗(yàn)均P<0.001，表明專家意見逐步趨向一致，協(xié)調(diào)程度較好，最終確立評價(jià)體系構(gòu)建的結(jié)果包括4個(gè)一級指標(biāo)：時(shí)間消耗、技術(shù)消耗、勞動消耗和風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)；9個(gè)二級指標(biāo)：完成單項(xiàng)護(hù)理操作的時(shí)間、操作者的資質(zhì)要求、操作步驟的復(fù)雜程度、操作項(xiàng)目所需的知識儲備、操作項(xiàng)目的體力消耗程度、操作項(xiàng)目的腦力消耗程度、操作者職業(yè)暴露的概率、服務(wù)對象發(fā)生不良反應(yīng)的概率、服務(wù)對象發(fā)生不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度。

1.3 研究工具

設(shè)計(jì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)長期護(hù)理項(xiàng)目護(hù)理工作量調(diào)查問卷進(jìn)行調(diào)查，主要包括三部分。①護(hù)士一般資料：根據(jù)文獻(xiàn)研究自行設(shè)計(jì)，用于收集養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在崗護(hù)士的基本信息，包括所屬機(jī)構(gòu)、性別、年齡、工作年限、文化程度和技術(shù)職稱等；②前言：主要包括研究背景、研究目的、研究內(nèi)容、填寫說明和指標(biāo)的含義；③問卷正文：以專家函詢構(gòu)建的長期護(hù)理項(xiàng)目護(hù)理工作量評價(jià)指標(biāo)作為評估條目，由于前期課題組工時(shí)測量已收集到待測項(xiàng)目的平均工時(shí)，故可作為護(hù)理工作量評估中“時(shí)間消耗”的客觀依據(jù)，“完成單項(xiàng)護(hù)理操作的時(shí)間”這一條目不進(jìn)行評估賦分，而剩余8個(gè)二級指標(biāo)為評估條目。除8個(gè)二級指標(biāo)外，調(diào)查對象還需要綜合考慮“時(shí)間消耗” “技術(shù)消耗” “勞動消耗”和“風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)”4個(gè)維度的總護(hù)理工作量付出。同時(shí)調(diào)查者對36項(xiàng)長期護(hù)理項(xiàng)目，即日常生活照料服務(wù)20項(xiàng)、專科護(hù)理服務(wù)14項(xiàng)、健康管理服務(wù)2項(xiàng)進(jìn)行護(hù)理工作量投入程度評分，采用Likert 5級評分法，“5，4，3，2，1”分別對應(yīng)“高、較高、一般、較低、低”5個(gè)等級[16]。

以“協(xié)助飲水”項(xiàng)目為例，對50份預(yù)調(diào)查問卷進(jìn)行分析，總的Cronbach'sα系數(shù)為0.837，3個(gè)分維度的的Cronbach'sα系數(shù)在0.722～0.812之間，說明調(diào)查問卷的信度較好。長期護(hù)理項(xiàng)目護(hù)理工作量調(diào)查問卷的I-CVI在0.833～1之間，S-CVI為0.875，說明該問卷具有較好的內(nèi)容效度。

1.4 研究方法

調(diào)查前期成立調(diào)研小組并進(jìn)行培訓(xùn)，與各養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理人員取得聯(lián)系并獲知情同意。預(yù)調(diào)研階段，從8所機(jī)構(gòu)中按比例進(jìn)行分層抽樣，根據(jù)每所調(diào)查機(jī)構(gòu)中在崗護(hù)士的數(shù)量占8所調(diào)查機(jī)構(gòu)中全部在崗護(hù)士數(shù)量的比例，確定各個(gè)單位所抽取的樣本數(shù)量，最終抽取50名研究對象，調(diào)研小組成員先向研究對象解釋測量維度并當(dāng)場答疑解惑，回收問卷后，根據(jù)文獻(xiàn)研究及討論后，完善問卷中有歧義的部分。正式調(diào)研階段，采用線上線下相結(jié)合的方式。對實(shí)施線上調(diào)研的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建立微信群，由調(diào)研小組成員統(tǒng)一解釋研究目的、方法后發(fā)放問卷星二維碼，問卷填寫的開放時(shí)間為5天，在調(diào)研過程中提醒護(hù)士完成問卷，及時(shí)解答在填寫過程中出現(xiàn)的各種問題，保證問卷的回收率；接受線下調(diào)研的研究對象由調(diào)研小組成員進(jìn)行一對一的指導(dǎo)，填寫完畢立即回收問卷。

1.5 數(shù)據(jù)處理

通過國內(nèi)外文獻(xiàn)研究和研究小組討論的方式，確定護(hù)理人力成本核算模型的公式，以RBRVS計(jì)算公式為基礎(chǔ)，長期護(hù)理項(xiàng)目人力成本=該項(xiàng)目護(hù)理工作量相對價(jià)值比率(RVU)×貨幣轉(zhuǎn)換系數(shù)(CF)。經(jīng)專家小組討論后，決定長期護(hù)理項(xiàng)目護(hù)理工作量RVU值借鑒Lee和Jeong[11]的計(jì)算方法，如下所示：

(1)

(2)

RVMm=RVIm×Tm(min)

(3)

(4)

公式1中的Xi-m-j表示第i個(gè)專家對項(xiàng)目m的第j個(gè)指標(biāo)的賦值，根據(jù)公式1計(jì)算出8項(xiàng)指標(biāo)均值的累加值即為項(xiàng)目m的工作量強(qiáng)度值(Rm)；公式2表示將公式1計(jì)算出的待測算項(xiàng)目與參照項(xiàng)目的工作量強(qiáng)度值(Rk)作比，結(jié)果即為護(hù)理項(xiàng)目m的強(qiáng)度相對值(RVIm)；公式3中，RVWm表示項(xiàng)目m的工作相對值，Tm為項(xiàng)目m的平均工時(shí)，以分鐘為單位；公式4中，RVUm指項(xiàng)目m的護(hù)理工作量相對價(jià)值比，是將項(xiàng)目m與參考項(xiàng)目k的工作相對值作比。長期護(hù)理項(xiàng)目的護(hù)理人力成本核算公式中，護(hù)理項(xiàng)目的RVU也稱作護(hù)理項(xiàng)目的“點(diǎn)數(shù)”。貨幣轉(zhuǎn)換系數(shù)(CF)指每個(gè)護(hù)理項(xiàng)目的點(diǎn)數(shù)所對應(yīng)的金額，即總護(hù)理費(fèi)用與總護(hù)理服務(wù)點(diǎn)數(shù)相除。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用IBM SPSS 26.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比進(jìn)行描述，計(jì)量資料采用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，統(tǒng)計(jì)推斷采用多元線性回歸和Pearson相關(guān)性進(jìn)行分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象基本情況

本次調(diào)查的8家養(yǎng)老院中，被調(diào)查護(hù)士以女性、年齡小于30歲、大專學(xué)歷及初級職稱為主。見表1。

表1 8家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中護(hù)士的一般人口學(xué)特征分布

2.2 長期護(hù)理項(xiàng)目各維度護(hù)理工作量與總護(hù)理工作量相關(guān)分析

采用Pearson相關(guān)系數(shù)法，分析長期護(hù)理項(xiàng)目時(shí)間消耗、技術(shù)消耗、勞動消耗和風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)與總護(hù)理工作量評估結(jié)果的相關(guān)性。結(jié)果顯示，總護(hù)理工作量與時(shí)間消耗(r=0.606，P<0.01)、技術(shù)消耗(r=0.858，P<0.01)、勞動消耗(r=0.866，P<0.01)、風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)(r=0.779，P<0.01)之間呈現(xiàn)顯著正相關(guān)關(guān)系。見表2。

表2 各維度護(hù)理工作量與總護(hù)理工作量相關(guān)性

2.3 長期護(hù)理項(xiàng)目各維度工作量與總護(hù)理工作量的回歸分析

以時(shí)間消耗、技術(shù)消耗、勞動消耗、風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)的各維度累加值為自變量，總護(hù)理工作量為因變量進(jìn)行回歸分析。見表3。

表3 各維度工作量與總護(hù)理工作量的多元線性回歸分析*

結(jié)果顯示，P<0.05，說明4個(gè)維度中至少有一項(xiàng)對總護(hù)理工作量產(chǎn)生影響，方程成立。模型調(diào)整后R2值為0.914，表明時(shí)間消耗、技術(shù)消耗、勞動消耗和風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)所構(gòu)成的方程模型可以解釋總護(hù)理工作量的91.4%。時(shí)間消耗標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)值為0.241(t=4.294，P<0.01)，技術(shù)消耗值為0.350(t=4.231，P<0.01)，勞動消耗值為0.316(t=3.754，P<0.01)，風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)值為0.261(t=3.726，P<0.01)，說明這4個(gè)維度均會對總護(hù)理工作量產(chǎn)生顯著的正向影響，提示模型具有良好的穩(wěn)定性。

2.4 主觀維度的總累加值和變異系數(shù)

通過對146份問卷結(jié)果的統(tǒng)計(jì)分析，得到“技術(shù)消耗、勞動消耗、風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)”3個(gè)維度下8個(gè)二級指標(biāo)賦分均值的累加值和變異系數(shù)。依據(jù)參照項(xiàng)目的選取標(biāo)準(zhǔn)，將變異系數(shù)低、累加值賦分居中的“協(xié)助如廁”項(xiàng)目列為參照項(xiàng)目。見表4。

表4 長期護(hù)理項(xiàng)目護(hù)理工作量的3個(gè)維度累加值和變異系數(shù)

2.5 長期護(hù)理項(xiàng)目的護(hù)理工作量相對價(jià)值比

以“協(xié)助如廁”為參照項(xiàng)目，將長期護(hù)理項(xiàng)目的技術(shù)消耗、勞動消耗、風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)3個(gè)維度下8個(gè)二級指標(biāo)的均值累加值和平均工時(shí)[17]代入公式[18]，根據(jù)計(jì)算最終形成各項(xiàng)目的護(hù)理工作量相對價(jià)值比。見表5。

表5 長期護(hù)理項(xiàng)目護(hù)理工作量的相對價(jià)值比

3 討論

3.1 長期護(hù)理工作量評價(jià)指標(biāo)體系的科學(xué)性分析

既往從多維度評估醫(yī)護(hù)人員工作量的研究中，常忽視RBRVS模型中總工作量與勞動時(shí)間和勞動強(qiáng)度之間的關(guān)系，而工作量的指標(biāo)之間的函數(shù)關(guān)系需要在通過專家函詢得到每一項(xiàng)目的相對點(diǎn)數(shù)后進(jìn)行具體分析，以驗(yàn)證解釋指標(biāo)的合理性[19]。本研究首先通過預(yù)調(diào)查結(jié)果，證實(shí)長期護(hù)理項(xiàng)目護(hù)理工作量調(diào)查問卷具備良好的信效度，可進(jìn)行臨床實(shí)踐；接著通過相關(guān)性分析和回歸分析，從時(shí)間消耗、勞動消耗、技術(shù)消耗和風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)4個(gè)維度檢驗(yàn)出其能夠解釋長期護(hù)理項(xiàng)目總工作量的91.4%，說明本研究構(gòu)建的多維評估模型基本可以反映長期護(hù)理項(xiàng)目的工作量。最后，本研究在時(shí)間維度采用客觀、足量樣本的長期護(hù)理項(xiàng)目工時(shí)數(shù)據(jù)，依據(jù)其余3個(gè)主觀維度各自對應(yīng)的二級指標(biāo)評估總分，計(jì)算出各維度評分，使結(jié)果更科學(xué)精確，證明該評估模型適用性和推廣性良好。

3.2 研究的創(chuàng)新性

本研究基于RBRVS理念，從時(shí)間消耗、技術(shù)消耗、勞動消耗和風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)4個(gè)維度對篩選出的36項(xiàng)長期護(hù)理項(xiàng)目的相對價(jià)值進(jìn)行評估，提出可根據(jù)總金額機(jī)動調(diào)整護(hù)理人力成本，核算出的護(hù)理操作項(xiàng)目結(jié)合了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)實(shí)際的服務(wù)供給情況和國家衛(wèi)生健康委員會推出的養(yǎng)老服務(wù)護(hù)理項(xiàng)目試行清單，可為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)長期護(hù)理項(xiàng)目的定價(jià)、護(hù)理人力成本的測算和護(hù)理人力資源的合理配置提供參考，兼具科學(xué)性和適用性。

3.3 研究的局限性

本研究的局限性主要為：①由于長期護(hù)理保險(xiǎn)仍在試點(diǎn)階段，未明確規(guī)定在醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的長期護(hù)理項(xiàng)目，因此本研究僅選取推薦試行和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)常見的護(hù)理項(xiàng)目，實(shí)踐應(yīng)用時(shí)可根據(jù)具體情況進(jìn)行增減項(xiàng)；②本研究基于文獻(xiàn)回顧、專家函詢和現(xiàn)場調(diào)查等科學(xué)研究方法探討長期護(hù)理項(xiàng)目護(hù)理工作量的測量，但尚未進(jìn)行臨床實(shí)證研究。

故此，后續(xù)研究可著眼時(shí)政，以老年人的照護(hù)需求為導(dǎo)向，嘗試規(guī)劃各等級失能老年人所需要的長期護(hù)理項(xiàng)目，繼而測算不同能力等級老年人的護(hù)理工作量相對值，細(xì)化護(hù)理人力資源配置問題。其次，可通過在平臺設(shè)計(jì)中增設(shè)老年人需求評估、護(hù)理人力成本核算及資源配置模塊，推進(jìn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的建設(shè)，依據(jù)老年人需求自動測算提供服務(wù)的護(hù)理人力成本，并以實(shí)踐檢驗(yàn)其效果，不斷完善該評價(jià)體系。