基于優(yōu)差測(cè)度法的慢性病患者對(duì)慢性病醫(yī)防融合服務(wù)的偏好及支付意愿研究

顧文勇， 蔣明珠， 沈曉， 熊巨洋

慢性非傳染性疾病(以下簡(jiǎn)稱慢性病)是我國(guó)亟需解決的重大公共衛(wèi)生與人口社會(huì)發(fā)展難題[1-2]，但當(dāng)前我國(guó)衛(wèi)生投入主要集中完成的是“治療疾病”的目標(biāo)，缺乏對(duì)慢性病風(fēng)險(xiǎn)因素有效干預(yù)的投入，“重治輕防”的現(xiàn)象突出[3-4]。這就意味著大量患者在疾病發(fā)展的中后期才會(huì)尋求干預(yù)，不僅會(huì)造成潛在的醫(yī)療資源擠占，也會(huì)增加患者的疾病與健康負(fù)擔(dān)。慢性病患者的醫(yī)療和預(yù)防服務(wù)亟需有機(jī)連接，以實(shí)現(xiàn)人群的全生命周期健康管理。在這一背景下，慢性病醫(yī)防融合應(yīng)運(yùn)而生，它可以銜接慢性病預(yù)防、臨床診治、健康促進(jìn)與管理等環(huán)節(jié)，有助于在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中形成慢性病防控閉環(huán)，實(shí)現(xiàn)優(yōu)化診療體驗(yàn)、降低疾病負(fù)擔(dān)、提升健康效益的綜合目標(biāo)[5-7]。而醫(yī)防融合模式建立與完善的關(guān)鍵在于掌握患者衛(wèi)生服務(wù)利用的效用[8]。在充分了解患者偏好的基礎(chǔ)上，醫(yī)療服務(wù)提供者、管理者和決策者可以更好地滿足患者的需要[9]。優(yōu)差測(cè)度法(best worst scaling，BWS)的核心在于讓受訪者從一組備選集中分別選擇出最好的和最差的方案，不僅可以高效引出受訪者的偏好，還能在較少樣本的條件下獲得更高的統(tǒng)計(jì)效能，該方法已成熟運(yùn)用于國(guó)外一系列衛(wèi)生政策問(wèn)題[10-11]。但目前在我國(guó)衛(wèi)生領(lǐng)域的研究運(yùn)用相對(duì)較少。為此，本文從研究主題和方法上進(jìn)行探索，嘗試定量測(cè)量慢性病患者的偏好，同時(shí)引導(dǎo)慢性病管理從供方主導(dǎo)轉(zhuǎn)向“以需方健康為中心”，實(shí)現(xiàn)提升全人群健康水平的目標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究選擇武漢市和恩施自治州作為樣本點(diǎn)，在2019年6-8月開展實(shí)地調(diào)研。調(diào)查地區(qū)均為國(guó)家慢性病綜合防控示范區(qū)，擁有慢性病防控的探索經(jīng)驗(yàn)。本研究采用多階段隨機(jī)抽樣法，在每個(gè)城市分別抽取中心區(qū)縣和遠(yuǎn)郊區(qū)縣共2個(gè)轄區(qū)，武漢市抽取硚口區(qū)和黃陂區(qū)，恩施自治州抽取利川縣和咸豐縣。以經(jīng)濟(jì)水平作為抽樣依據(jù)，在每個(gè)轄區(qū)各抽取6家基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(包含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)，在每個(gè)調(diào)查點(diǎn)隨機(jī)訪問(wèn)31名慢性病患者，共調(diào)查24家基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共744名慢性病患者。本研究發(fā)放問(wèn)卷數(shù)為744份，其中，有效問(wèn)卷數(shù)為734份，問(wèn)卷有效率為98.65%。調(diào)查現(xiàn)場(chǎng)集中在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的慢性病科、中醫(yī)科，在詢問(wèn)確認(rèn)患者患有慢性病后開始正式調(diào)查。

1.2 研究方法

本研究采取優(yōu)差測(cè)度法，該方法由Louviere和Woodworth于20世紀(jì)90年代提出，每個(gè)備選集包含相同的屬性和不同的水平，受訪者需要做出最好(最喜歡)的選擇以及最差(最不喜歡)的選擇，從而對(duì)三個(gè)及以上的備選集進(jìn)行完整排序[12]。優(yōu)差測(cè)度法主要基于隨機(jī)效用理論，受訪者會(huì)遵循效用最大化的原則，通過(guò)識(shí)別每一組備選集中可用的屬性，計(jì)算每一組備選集中屬性及水平帶來(lái)的效用差異，包括固定效應(yīng)和隨機(jī)效應(yīng)，最終選擇一組備選集，以最大化備選集之間存在的效用差異[13]。

在確定屬性和水平時(shí)，本研究在分析已有的文獻(xiàn)研究基礎(chǔ)上，結(jié)合研究目的，確定了5個(gè)屬性及12個(gè)水平。服務(wù)提供者是服務(wù)供給的主體和核心，服務(wù)內(nèi)容、方式及效果是具體的落實(shí)手段，服務(wù)費(fèi)用是優(yōu)差測(cè)度法中必需的屬性，用于測(cè)量支付意愿。見表1。

表1 慢性病患者優(yōu)差測(cè)度法中的屬性與水平

根據(jù)所確定的屬性與水平，本研究通過(guò)部分因子設(shè)計(jì)(factional factorial design)的D-optimal法挑選出具有代表性的部分備選集，既可以保證參數(shù)估計(jì)值的變異最小化，也能提升模型參數(shù)估計(jì)的精確度[14]。迭代結(jié)果顯示，備選集的相對(duì)效率(relative d-dfficiency)為98.05，不存在重復(fù)選項(xiàng)，各組之間水平能夠保持均衡。

表2展示了一個(gè)備選集示例：現(xiàn)在您有三種服務(wù)組合可以選擇，三種組合在服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)提供者、服務(wù)效果等方面有所差別。請(qǐng)依據(jù)您的個(gè)人偏好，分別勾選出您認(rèn)為最佳的(最喜歡)模式和最差的(最不喜歡)組合，您在每個(gè)備選集中需要做出兩次選擇。在您做出選擇時(shí)，請(qǐng)假設(shè)三種模式的適用條件都一樣，除五個(gè)屬性存在不同。

表2 備選集示例

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)模型

在標(biāo)準(zhǔn)Logit的假設(shè)下，受訪者對(duì)備選方案做出最好、最差選擇的時(shí)候，備選集任何排序的概率都可以表示為L(zhǎng)ogit的乘積。假設(shè)受訪者面臨著四個(gè)備選方案，分別是A、B、C、D。若受訪者的排序?yàn)椋篊、B、D、A，其中C是第一選擇。如果每個(gè)替代方案的效用均處于獨(dú)立同分布狀態(tài)，則可以表示該排名的概率是從選擇集A、B、C、D中選擇備選集C的對(duì)數(shù)概率，乘以從剩余選擇集A、B、C中選擇替代項(xiàng)B的對(duì)數(shù)概率，乘以從剩余選擇集A、D中選擇替代項(xiàng)D的對(duì)數(shù)概率，即：Prob(ranking C，B，D，A)=

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)錄入采取Epidata 3.1軟件，通過(guò)Stata 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，主要采用Rank-ordered Logit模型，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象基本情況

有效調(diào)查對(duì)象中，男女性別比為1.005，較為均衡；87.19%的受訪者已婚；大部分學(xué)歷水平較低；以無(wú)業(yè)或失業(yè)狀態(tài)為主(其中無(wú)業(yè)狀態(tài)包含了務(wù)農(nóng)及家務(wù))；年齡均值為(52.78±10.11)歲；個(gè)人月均收入均值為(1 694.95±165.34)元；96.87%的受訪者參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)；受訪者均是慢性病患者，患單種慢性病的受訪者占61.04%。見表3。

2.2 慢性病患者對(duì)服務(wù)屬性與水平的偏好

以受訪者對(duì)不同服務(wù)的排序結(jié)果作為因變量，服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)提供者、服務(wù)效果、服務(wù)方式這四個(gè)屬性作為分類變量，服務(wù)費(fèi)用這一屬性作為數(shù)值變量，納入Rank-ordered Logit模型?；貧w系數(shù)的符號(hào)表示各屬性對(duì)受訪者選擇的影響方向，正值表示有正向的偏好，反之則表示為負(fù)向偏好。

研究結(jié)果顯示，服務(wù)提供者這一屬性對(duì)于受訪者選擇的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在其他屬性的偏好上，受訪者更傾向于自付費(fèi)用更低的服務(wù)(β=-0.006，P<0.01)、傾向于提升生命質(zhì)量(β=-0.217，P<0.01)的服務(wù)效果，傾向于整合性的服務(wù)內(nèi)容(β=0.228，P<0.01)，并不傾向于自行前往的服務(wù)方式(P<0.01)。見表4。

表3 734例慢性病患者樣本基本情況

表4 734例慢性病患者總體偏好回歸結(jié)果

2.3 不同人口學(xué)特征下的偏好結(jié)果

本研究收集的受訪者人口學(xué)信息中，將受訪者的性別(女、男)、婚姻情況(已婚、未婚)、文化程度(小學(xué)及以下、中學(xué)及中專、大學(xué)及以上)、在業(yè)在崗狀態(tài)(在業(yè)、無(wú)業(yè)/失業(yè)、退休)、年齡、收入等人口學(xué)變量作為交互作用變量納入，其中，年齡和收入為連續(xù)性變量，備選集中的相關(guān)屬性作為自變量納入Rank-ordered Logit模型。

結(jié)果顯示，文化程度對(duì)于服務(wù)方式的選擇會(huì)產(chǎn)生影響。文化程度越高的患者，更加傾向于組合型服務(wù)方式(包括上門、自行前往及遠(yuǎn)程診療管理)(β=0.246，P<0.01)。有醫(yī)療保險(xiǎn)的居民更能接受較高的自付服務(wù)費(fèi)用(β=0.003，P<0.05)。對(duì)于其他人口學(xué)特征，沒有觀察到具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的顯著差異，所以未報(bào)告結(jié)果。見表5。

表5 734例慢性病患者人口學(xué)特征對(duì)偏好的影響結(jié)果

2.4 慢性病患者的支付意愿分析

各個(gè)屬性的回歸系數(shù)比值可以表示其邊際替代率，通過(guò)計(jì)算其他各屬性的回歸系數(shù)及自付服務(wù)費(fèi)用的回歸系數(shù)之比，可以得到受訪者對(duì)各屬性的支付意愿(willingness to pay，WTP)[15]。支付意愿雖然不是真實(shí)支付的金額，但可以反映受訪者對(duì)各屬性的貨幣價(jià)值的評(píng)價(jià)。負(fù)值代表受訪者為了更多地得到該屬性而愿意自付的費(fèi)用，正值意味著為了使居民能夠接受該屬性，而需要補(bǔ)貼的費(fèi)用。見表6。

為了獲得提高生命質(zhì)量的服務(wù)，受訪者愿意自付60.58元。受訪者為獲得上門服務(wù)，愿意自付134.31元。這兩個(gè)結(jié)果提示受訪者對(duì)生命質(zhì)量和上門服務(wù)這些屬性的重視，與上文的結(jié)果保持一致。為使受訪者獲得更多的整合性服務(wù)，需獲得36.02元的補(bǔ)貼。上文的結(jié)果顯示，受訪者更偏好整合性的服務(wù)內(nèi)容，但支付意愿結(jié)果卻不愿意自付更多。這說(shuō)明居民雖然在慢性病的管理意識(shí)上有轉(zhuǎn)變，但實(shí)際選擇時(shí)還是會(huì)考慮自付費(fèi)用這一實(shí)際成本，這提示可能需要更多的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)。

表6 734例慢性病患者各屬性的支付意愿結(jié)果

3 討論與建議

3.1 以提升生命質(zhì)量為醫(yī)防融合服務(wù)的效果導(dǎo)向

受訪者更傾向于提升生命質(zhì)量的服務(wù)，而不是單純地延長(zhǎng)生命長(zhǎng)度，這是本研究中一項(xiàng)有意思的結(jié)果。在不同程度的疾病狀態(tài)下，生命質(zhì)量可以反映由于功能障礙存在差異，個(gè)人維持自身的生理、情感和社會(huì)功能良好的能力[16]。這一偏好反映了人們逐漸改變了過(guò)去傳統(tǒng)的“好死不如賴活”的生命觀，更注重服務(wù)利用后對(duì)生命效果的改善。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，居民的大健康觀念得到深化，期待從身體、心理和社會(huì)等多方面得到照料和新的塑造，而不再是單純地關(guān)注治療的效果。這體現(xiàn)了人民群眾對(duì)健康需求的多元化，逐漸實(shí)現(xiàn)從追求“生存”到追求“生態(tài)”的轉(zhuǎn)變[17]。同時(shí)，這一需求也提示基層慢性病服務(wù)模式應(yīng)該同步發(fā)展，從過(guò)去的“以治病為中心”向“以健康為中心”配套轉(zhuǎn)變。

3.2 融入患者偏好，優(yōu)化涵蓋全生命周期的慢性病服務(wù)內(nèi)容

在服務(wù)內(nèi)容上，受訪者不傾向于純粹的治療服務(wù)，而是涵蓋了健康教育-篩查-治療-隨訪-管理-康復(fù)的整合性服務(wù)。這一偏好與慢性病的發(fā)展軌跡也相符合。這提示需要在特定的階段提供有針對(duì)性的服務(wù)，讓醫(yī)防融合貫穿慢性病發(fā)展的全過(guò)程，從而解決當(dāng)前防治職能分割、檢查與干預(yù)脫節(jié)的現(xiàn)象[18-19]。只有提供符合患者需求的整合性服務(wù)，才有助于形成防控閉環(huán)。在慢性病發(fā)展前期，注重健康教育，落實(shí)對(duì)個(gè)體的健康教育和宣傳，提升全人群健康生活的意識(shí)與能力。創(chuàng)新篩查方式，可以采用國(guó)際上已廣泛采取的主動(dòng)篩查模式，通過(guò)為全人群提供健康檢查，能夠有效地發(fā)現(xiàn)慢性病危險(xiǎn)人群、慢性病已患人群。在慢性病發(fā)生發(fā)展階段[20]，通過(guò)治療、行為、心理等全方面的干預(yù)，保證居民能夠在生命周期內(nèi)，在不同服務(wù)提供主體、不同服務(wù)領(lǐng)域之間享受到服務(wù)，實(shí)現(xiàn)臨床連續(xù)、順序連貫、管理有序[21]。

3.3 降低慢性病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，發(fā)揮醫(yī)保的保障效果

在服務(wù)費(fèi)用上，慢性病患者偏好自付費(fèi)用較低的服務(wù)，這在已有研究中得到了證明[22-23]。相對(duì)于非慢性病患者，慢性病患者自身的服務(wù)利用行為更多，需要長(zhǎng)期購(gòu)藥、服藥、定期就診等。研究表明，中老年慢性病患者的門診和自我醫(yī)療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較大，2015年的數(shù)據(jù)顯示，在醫(yī)保基金進(jìn)行補(bǔ)償后，慢性病患者自付費(fèi)用在總費(fèi)用中的占比接近1/3[24]。這需要從整體上，加強(qiáng)各層次的醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目的協(xié)同配合，逐步建立和完善多層次的醫(yī)療保障體系，凝聚力量，共同提升和增強(qiáng)社會(huì)保障水平，并適當(dāng)向低收入人群傾斜，防止因病致貧和因病返貧[25]。

3.4 將患者訴求作為慢性病公共政策開發(fā)的重要依據(jù)

慢性病管理政策服務(wù)于大眾，而慢性病醫(yī)防融合服務(wù)是一種創(chuàng)造整體社會(huì)福利的健康干預(yù)，其公共性在于維護(hù)個(gè)人健康水平和提升社會(huì)健康水平的統(tǒng)一，既有治療性服務(wù)，也有預(yù)防性服務(wù)。醫(yī)防融合服務(wù)能夠塑造預(yù)防服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)之間密不可分的關(guān)系，這個(gè)長(zhǎng)期、持續(xù)的落實(shí)過(guò)程要求發(fā)揮患者在服務(wù)優(yōu)化和完善過(guò)程中的主體作用。

回顧國(guó)外慢性病公共政策的發(fā)展軌跡，慢性病照護(hù)模式重視縱向的綜合醫(yī)療服務(wù)，慢性病保健擴(kuò)展模式強(qiáng)調(diào)多策略有機(jī)結(jié)合，慢性病創(chuàng)新護(hù)理模式突出多層次設(shè)計(jì)，這些動(dòng)態(tài)的發(fā)展過(guò)程都考慮了患者的深度參與，尊重和響應(yīng)居民的個(gè)人偏好、需求和價(jià)值觀，并確保居民的價(jià)值觀能夠指導(dǎo)所有的服務(wù)決策[26-27]，這不僅是提供高質(zhì)量服務(wù)的關(guān)鍵要義，更是深化慢性病管理的內(nèi)在要求。