2014—2019年北京市公立中醫(yī)類醫(yī)院補償現(xiàn)狀分析

婁翠迪， 趙麗穎，2， 于哲， 徐訓(xùn)航， 李媛， 安垿釗， 馬琳， 程薇，2

中醫(yī)類醫(yī)院作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要載體，醫(yī)療服務(wù)和運行模式有其特殊性，為充分發(fā)揮中醫(yī)藥服務(wù)優(yōu)勢，《北京市城市公立醫(yī)院綜合改革實施方案》(京政發(fā)﹝2016﹞10號)提出“制定差異化的財政投入政策，對中醫(yī)院(含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)院)及相應(yīng)學(xué)科予以傾斜”[1]。北京市持續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，2017年4月北京市醫(yī)藥分開綜合改革取消藥品加成(不含中藥飲片)，公立醫(yī)院補償渠道由醫(yī)療服務(wù)收費、藥品加成和財政補助轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療服務(wù)收費、財政補助[2]，研究表明，改革總體上促進了中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)收入的提升以及中藥飲片的使用[3]，但北京市不同級別、不同類別和不同功能區(qū)間的公立醫(yī)院財政補助收入存在較大差距[4]。2019年10月《中共中央國務(wù)院關(guān)于促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》對建立持續(xù)穩(wěn)定的中醫(yī)藥發(fā)展多元投入機制也提出了要求[5]。因此，本研究通過分析北京市公立中醫(yī)類醫(yī)院補償現(xiàn)狀及變化趨勢，為政府制定相關(guān)決策提供支持。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究數(shù)據(jù)來源于2014-2019年北京市衛(wèi)生統(tǒng)計年報個案庫和《全國中醫(yī)藥統(tǒng)計摘編》[6]。

1.2 研究方法

采用結(jié)構(gòu)變動分析法分析2014-2019年醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動情況。結(jié)構(gòu)變動值(VSV)指事物各組成部分在某時期的期末值與期初值構(gòu)成比之差，結(jié)構(gòu)變動度(DSV)指該構(gòu)成比差的絕對值之和。

1.2.1 結(jié)構(gòu)變動值的計算其公式為：VSV=Xi1-Xi0，其中，Xi1表示期末第i項醫(yī)療服務(wù)收入占總醫(yī)療服務(wù)收入構(gòu)成比，Xi0表示期初第i項醫(yī)療服務(wù)收入占總醫(yī)療服務(wù)收入構(gòu)成比。

1.2.2 結(jié)構(gòu)變動度的計算其公式為：DSV=∑|Xi1-Xi0|，i=1，2，…，9。

1.2.3 結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率的計算其公式為：|Xi1-Xi0|/DSV×100%。

1.3 統(tǒng)計方法

運用Excel 2016對北京市衛(wèi)生統(tǒng)計年報個案庫進行整理，篩選出登記注冊類型為“國有全資”和“集體全資”且衛(wèi)生機構(gòu)(組織)類別為中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院和民族醫(yī)院，即公立中醫(yī)類醫(yī)院。2019年1月1日起，北京市公立醫(yī)院施行《政府會計制度》，2019年相關(guān)指標(biāo)統(tǒng)計口徑與2018年保持一致。

2 結(jié)果

2.1 補償收入結(jié)構(gòu)變化情況

2014-2016年，北京市公立中醫(yī)類醫(yī)院藥品收入占醫(yī)院總收入的比重最高，在55%～58%，2017年全面實施醫(yī)藥分開綜合改革，藥品收入占比顯著下降，由2016年的54.97%降至2019年的42.99%，醫(yī)療服務(wù)收入占比有明顯的上升，2019年達(dá)到38.59%，財政補助收入總體呈增長趨勢，2019年占總收入的比重為14.60%。公立中醫(yī)類醫(yī)院補償結(jié)構(gòu)的變化與醫(yī)藥分開綜合改革導(dǎo)向一致，藥占比下降，醫(yī)療服務(wù)收入合理上漲，財政對中醫(yī)類醫(yī)院投入力度增大。見表1。

表1 2014-2019年北京市公立中醫(yī)類醫(yī)院補償構(gòu)成 單位：%

2.2 財政補助情況

2014-2019年，北京市公立中醫(yī)類醫(yī)院院均財政補助收入呈增長趨勢，由3 192.95萬元增至8 439.68萬元，年均增速為21.46%，高于全國的平均水平。見表2。2014年北京市財政補助收入占總收入的比重為8.89%，略低于全國的9.39%，2015-2019年北京市財政補助收入占比逐年增長，均高于全國占比。見圖1。

圖1 2014-2019年北京市公立中醫(yī)類醫(yī)院財政補助收入及其占總收入比重

表2 2014-2019年公立中醫(yī)類醫(yī)院院均財政補助收入 單位：萬元

2014-2019年，北京市公立中醫(yī)類醫(yī)院財政補助收入的構(gòu)成占比有所變化，基本支出補助占比總體呈下降趨勢，由65.15%降至51.88%，項目支出補助占比呈上升趨勢，由34.85%上升至48.12%，基本支出補助占比與項目支出補助占比的差距正逐步縮小。見圖2。

2.3 醫(yī)療收入情況

結(jié)構(gòu)變動值的正負(fù)反映醫(yī)療收入構(gòu)成的變動程度及方向，為正值表示該收入項目構(gòu)成比增加，反之構(gòu)成比減少。2014-2019年，北京市公立中醫(yī)類醫(yī)院院均醫(yī)療收入(不含藥品收入)呈增長趨勢，由1.11億元上升至2.23億元，結(jié)構(gòu)變動度為30.16%。這一階段的結(jié)構(gòu)變動主要由于診查收入上升，檢查收入、化驗收入和衛(wèi)生材料收入降低所引起的。見表3。

圖2 2014-2019年北京市公立中醫(yī)類醫(yī)院財政補助收入構(gòu)成

表3 2014-2019年北京市公立中醫(yī)類醫(yī)院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動值和變動度 單位：%

結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率反映各收入項目構(gòu)成比變化對醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動的影響大小。2014-2016年結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率最高的為衛(wèi)生材料收入，超過65%；2016-2019年診查收入對醫(yī)療收入的貢獻(xiàn)率最高，均超過35%。近六年，診查收入、檢查收入和化驗收入是引起醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變化的主要因素。見表4。

表4 2014-2019年北京市公立中醫(yī)類醫(yī)院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動的貢獻(xiàn)率 單位：%

2.4 藥品收入

2014-2019年，北京市公立中醫(yī)類醫(yī)院的藥品收入由97.36億元上升至124.25億元，藥品收入占醫(yī)療收入的比重呈下降趨勢，由65.14%降至52.70%。藥品收入構(gòu)成上，西藥收入、中成藥收入在藥品收入中的比重均呈下降趨勢，而中草藥收入占比明顯增加，六年間增長了11.96%，2019年藥品收入中40%為中草藥收入。見圖3。從增長速度上來看，中草藥收入增速顯著高于中成藥收入和西藥收入，2017年取消藥品加成是一個“轉(zhuǎn)折點”，中成藥收入、西藥收入增速六年間最低，分別為-14.77%和-6.42%，2019年，各類藥品收入增速趨于平穩(wěn)。見圖4。

圖3 2014-2019年北京市公立中醫(yī)類醫(yī)院藥品收入構(gòu)成

圖4 2015-2019年北京市公立中醫(yī)類醫(yī)院藥品收入環(huán)比增速

2.5 業(yè)務(wù)收支結(jié)余情況

2014-2019年，北京市公立中醫(yī)類醫(yī)院的業(yè)務(wù)收支結(jié)余(含財政)均處于結(jié)余狀態(tài)，但總體呈下降趨勢，業(yè)務(wù)收支結(jié)余由1 524.10萬元降至611.13萬元，年均減少-16.70%。六年間，業(yè)務(wù)收支結(jié)余(不含財政)均處于虧損狀態(tài)，且虧損情況有所加劇，年均減少52.71%。見表5。

表5 2014-2019年北京市公立中醫(yī)類醫(yī)院院均業(yè)務(wù)收支結(jié)余情況 萬元

3 討論

3.1 公立中醫(yī)類醫(yī)院財政補助較為可觀，仍需加大財政投入

本研究顯示，北京市公立中醫(yī)類醫(yī)院財政投入呈增長趨勢且遠(yuǎn)高于全國平均水平，2014-2019年中醫(yī)類醫(yī)院院均財政補助收入年均增長21.46%，2019年中醫(yī)類醫(yī)院院均財政補助收入為8 439.68萬元，是全國院均財政補助收入2 101.80萬元的4倍左右；表5說明，在財政保障下，2014-2019年業(yè)務(wù)收支結(jié)余(含財政)均處于結(jié)余區(qū)間，公立中醫(yī)類醫(yī)院運營狀況較好。因此，公立中醫(yī)類醫(yī)院財政補助較為可觀。另一方面，2018-2019年中醫(yī)類醫(yī)院財政補助收入占總收入的比重由15.22%降至14.60%，呈下降趨勢，基于“對中醫(yī)院(含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)院)及相應(yīng)學(xué)科予以傾斜”的政策，北京市仍需加大公立中醫(yī)類醫(yī)院財政投入力度。將財政投入與考核結(jié)果掛鉤，發(fā)揮財政補助的正向激勵作用[7]，并結(jié)合中醫(yī)類醫(yī)院人力成本和日常運行成本高于一般綜合醫(yī)院[8]的特殊性，建立完善財政補償機制。

3.2 公立中醫(yī)類醫(yī)院對財政補償依賴程度高，醫(yī)院自償能力需進一步加強

2019年北京市公立中醫(yī)類醫(yī)院院均業(yè)務(wù)收支結(jié)余(不含財政)虧損3 687.30萬元，在含財政的情況下，院均業(yè)務(wù)收支結(jié)余(含財政)由虧轉(zhuǎn)盈，結(jié)余611.13萬元。公立中醫(yī)類醫(yī)院對財政補助收入的依賴程度較高，財政補助是中醫(yī)類醫(yī)院扭虧為盈的關(guān)鍵因素，這也反映出當(dāng)前中醫(yī)類醫(yī)院自償能力較弱。中醫(yī)類醫(yī)院經(jīng)濟運行具有診療服務(wù)以醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)為主、藥占比高和醫(yī)療服務(wù)價格低等區(qū)別于綜合醫(yī)院的特點[9]，這些特點就決定中醫(yī)類醫(yī)院的自我補償能力較低。新醫(yī)改以來，中醫(yī)服務(wù)項目收費標(biāo)準(zhǔn)有不同程度的提高，但與同類西醫(yī)服務(wù)項目相比，仍有較大的價格差異[10]。2021年《關(guān)于加快中醫(yī)藥特色發(fā)展的若干政策措施》提出每年開展調(diào)價評估，及時調(diào)整價格，完善中醫(yī)藥服務(wù)價格政策[11]，《北京市關(guān)于加強加快醫(yī)藥健康協(xié)同創(chuàng)新行動計劃(2018—2020年》指出推動中醫(yī)藥守正創(chuàng)新與傳承發(fā)展，支持鼓勵醫(yī)療機構(gòu)與中醫(yī)藥企業(yè)合作，推進院內(nèi)制劑向新藥轉(zhuǎn)化[12]。這些政策從醫(yī)療服務(wù)價格補償和合作創(chuàng)新等方面，為進一步加強中醫(yī)類醫(yī)院自償能力、促進中醫(yī)類醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展提供了支持，點明了方向。

3.3 以藥養(yǎng)醫(yī)情況改善，醫(yī)院收入構(gòu)成更為合理

2017年北京市實施醫(yī)藥分開綜合改革，取消藥品加成(不含中藥飲片)，對收入構(gòu)成有明顯的影響。一是藥品收入占醫(yī)療收入的比重呈下降趨勢，2016-2019年藥品收入占比下降11.98%，其中，西藥收入、中成藥收入占藥品收入的比重也均逐年下降，表明藥品零加成政策收效顯著。與之相反，中草藥收入占比卻逐年增加，自2017年以后近40%的藥品收入來自中草藥，這可能是西藥、中成藥取消加成但中藥飲片仍有加成，中藥飲片可能存在不合理用藥情況[13]，也可能與隨著中醫(yī)藥健康文化知識普及[14]、患者自主選擇中藥飲片有關(guān)，需要進一步研究討論。二是醫(yī)療收入方面，北京市中醫(yī)類醫(yī)院體現(xiàn)醫(yī)生勞務(wù)價值的診查收入占醫(yī)療收入的比重呈增長趨勢，由2014年的3.27%增長至2019年的19.18%，診查收入是近年來引起醫(yī)療收入增長的主要因素之一，這與北京市醫(yī)改強調(diào)的“提升中醫(yī)、手術(shù)等醫(yī)療服務(wù)價格，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)勞動價值”政策要求相符。

綜上所述，北京市公立中醫(yī)類醫(yī)院財政投入持續(xù)增長、以藥養(yǎng)醫(yī)情況改善、醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)更為合理，醫(yī)改對醫(yī)院補償機制的完善起著推動作用，補償機制改革對深化醫(yī)改也起著積極的推動作用，兩者相輔相成。北京市公立中醫(yī)類醫(yī)院補償機制應(yīng)進一步完善，繼續(xù)優(yōu)化財政補助投入，向中醫(yī)類醫(yī)院傾斜，加強醫(yī)院自償能力，與醫(yī)院綜合改革政策密切配合，促進中醫(yī)藥事業(yè)的蓬勃發(fā)展。