2018—2019年鞍山市公立醫(yī)院患者滿意度調(diào)查分析及政策建議

楊盛

黨的十九大對實施健康中國戰(zhàn)略作出明確安排和部署，健康中國行動(2019—2030年)突出“以基層為重點，以改革創(chuàng)新為動力”[1]，公立醫(yī)院作為改革創(chuàng)新的發(fā)力點，其醫(yī)療質(zhì)量水平直接反映我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展，體現(xiàn)人民群眾就醫(yī)獲得感和幸福指數(shù)，而患者滿意度則是評價公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量體系的重要指標內(nèi)容。本文基于遼寧省鞍山市部分公立醫(yī)院滿意度調(diào)查數(shù)據(jù)，通過對門診和住院患者滿意度調(diào)查的關(guān)鍵影響因素分析，借助管理學(xué)方面的戰(zhàn)略管理資源與配置理論，提出改進和提高滿意度合理化政策建議，以提升公立醫(yī)院整體就醫(yī)環(huán)境和患者滿意度水平。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

本次調(diào)查研究對象為鞍山市市屬17家公立醫(yī)院的心內(nèi)、消化內(nèi)、腎內(nèi)、神內(nèi)、血液、婦科、普外、骨科、泌尿外、腦外這10個主要科室接受治療服務(wù)的門診和住院就診患者，抽樣方法采用分層整群抽樣法。納入標準為病患或家屬能自主、準確填寫調(diào)查問卷者。

1.2 研究方法

目前我國對醫(yī)療服務(wù)滿意度的研究主要包括對醫(yī)療機構(gòu)所處的市場環(huán)境開展分析研究[2-3]；從患者入手研究需求的結(jié)構(gòu)[4-5]；研究醫(yī)療機構(gòu)對患者滿意理論的實際應(yīng)用[6-8]；分析患者滿意與某變量的關(guān)系[9]。本次調(diào)查對醫(yī)療機構(gòu)所處的市場環(huán)境進行分析研判，采用清華大學(xué)提出的影響患者滿意度的因素模型[10]，經(jīng)多輪專家咨詢測評得出本次調(diào)查滿意度評價量表，采用李克特5級量表(即“非常滿意”100分、“比較滿意”80分、“一般”60分、“不滿意”40分和“非常不滿意”20分的賦分標準)，經(jīng)過專家對指標及權(quán)重體系逐漸優(yōu)化，確定本次調(diào)查的指標體系及指標權(quán)重，分析總體滿意度影響因素的三級、四級指標滿意度體系和三級指標權(quán)重比例構(gòu)成。通過測量關(guān)鍵影響因素指標，分析其滿意度得分和權(quán)重關(guān)系，對公立醫(yī)院改進措施提出合理化戰(zhàn)略建議。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

運用SPSS 18.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，對滿意度得分高低進行描述性統(tǒng)計，采用多元線性回歸分析總體滿意度的影響因素，檢驗水準為α=0.05。使用坐標圖法對指標滿意程度和指標權(quán)重進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 評價體系各級指標的滿意度情況

2.1.1 總體滿意度本次調(diào)查總體滿意度得分由門診和住院患者按各自滿意度得分加權(quán)組成，加權(quán)比例按各自權(quán)重的20%和80%計算。2018年鞍山市公立醫(yī)院總體滿意度得分為77.41分，2019年為78.82分，滿意程度均為“一般滿意”。

2.1.2 三級、四級指標滿意度三級指標中的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、就醫(yī)流程、醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)患溝通、醫(yī)療安全、就醫(yī)環(huán)境、醫(yī)療效果等評價為比較滿意；收益評價、便利服務(wù)、項目適宜指標評價為一般滿意；合理收費滿意度得分最低，評價為不滿意。而四級指標中的費用查詢、診療費用、檢查服務(wù)、收益感知指標滿意度較低。見表1。

表1 2018—2019年鞍山市公立醫(yī)院三級、四級指標滿意度平均值

2.2 三級指標滿意度線性回歸分析

以門診和住院患者總體滿意度為因變量，以患者三級指標滿意度為自變量，用多元線性回歸法進行分析，選取全部三級滿意度指標為自變量代入方程，決定系數(shù)為0.613，對方程檢驗F=48.642，P<0.001，表明患者三級滿意度指標對總體滿意度差異有統(tǒng)計學(xué)意義。通過標化回歸系數(shù)可見，對因變量的影響大小依次為就醫(yī)環(huán)境、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、合理收費、項目適宜、收益評價、醫(yī)療效果、便利服務(wù)、醫(yī)療安全、醫(yī)療技術(shù)、就醫(yī)流程和醫(yī)患溝通，除就醫(yī)流程、醫(yī)患溝通外，其余9個指標對總體滿意度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 門診和住院患者滿意度三級指標的多元線性回歸分析

表2 (續(xù))

2.3 三級指標滿意度與權(quán)重戰(zhàn)略分析

以橫軸表示滿意度，縱軸表示指標權(quán)重，以滿意度得分75%、權(quán)重10%為分界線，建立鞍山市公立醫(yī)院資源優(yōu)勢配置分析圖。滿意度得分較低而重要程度較高區(qū)域為亟待改進方面，主要包括合理收費、項目適宜和便利服務(wù)指標，是鞍山市公立醫(yī)院首要需提升改進的工作；滿意度得分較低且重要程度一般的區(qū)域為次要改進方面，包括收益評價、醫(yī)療效果，可以作為公立醫(yī)院次要改進的工作?？傮w來看，鞍山市公立醫(yī)院圍繞建設(shè)高質(zhì)量服務(wù)水平醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)、就醫(yī)環(huán)境改善、醫(yī)療技術(shù)安全管理等方作了系列改革，取得了較好的患者滿意度評價，但在患者收費體驗、項目開展適宜性、就醫(yī)服務(wù)便利性以及醫(yī)療效果體驗等方面滿意度仍然不高，通過進一步分析滿意度情況，主要原因集中在檢查費用過高、費用開具合理性及透明度不夠、對現(xiàn)行醫(yī)保支付政策理解不足等方面。見圖1。

圖1 鞍山市公立醫(yī)院戰(zhàn)略性資源優(yōu)先配置分析圖

3 討論

3.1 醫(yī)院體滿意度情況分析

從調(diào)查結(jié)果看，鞍山市公立醫(yī)院總體滿意度尚可，患者在就醫(yī)過程中對醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、就醫(yī)流程、醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)患溝通、醫(yī)療安全、就醫(yī)環(huán)境、醫(yī)療效果滿意度指標評價為“比較滿意”，這與鞍山市近年來持續(xù)開展的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升行動密切相關(guān)。調(diào)查顯示，患者對收益評價、便利服務(wù)、項目適宜指標評價為“一般滿意”，特別是對合理收費指標評價為“不滿意”，通過進一步的滿意度影響因素分析，滿意度不高原因集中在檢查收費、檢查項目開具、收費透明度以及醫(yī)保政策不熟悉方面。從目前國內(nèi)開展的公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)滿意度調(diào)查來看，患者及家屬對醫(yī)療收費方面不滿意現(xiàn)象占據(jù)大多數(shù)。隨著人們生活水平的提高和消費維權(quán)意識的增強，很多患者及家屬認為醫(yī)療服務(wù)也是一種消費，花了錢就應(yīng)該得到滿意的服務(wù)和療效，特別是對醫(yī)療收費的合理性越來越關(guān)注。應(yīng)該說，影響患者對就醫(yī)收費的滿意度是一個系統(tǒng)性問題，與國家醫(yī)療保障制度建設(shè)、醫(yī)療價格制定、診療制度合理性和相關(guān)政策群眾知曉率密切相關(guān)，需要直接提供醫(yī)療服務(wù)及間接支持醫(yī)療服務(wù)部門全體成員共同參與、協(xié)同作戰(zhàn)，醫(yī)療機構(gòu)作為服務(wù)部門更應(yīng)及時調(diào)整更新服務(wù)理念。

3.2 政策建議

3.2.1 減輕就醫(yī)診治負擔(dān)，提升就醫(yī)費用滿意度據(jù)國家衛(wèi)生健康委統(tǒng)計信息中心資料顯示，過去5年中，城市和農(nóng)村居民年均收入分別增長了8.9%和2.4%，而醫(yī)藥費用年均分別增長了13.5%和11.8%，醫(yī)藥費用支出的增長比例顯著高于收入增長；與此同時，政府對衛(wèi)生經(jīng)費投入每年則下降了7.3%[11]。可見，居民醫(yī)療費用相對目前收入水平過高，已成為影響居民醫(yī)療的一大制約因素，需要政府、醫(yī)院共同努力，推進實施醫(yī)療服務(wù)價格改革和醫(yī)保支付方式改革，這是一項系統(tǒng)性工程。

3.2.1.1 改善醫(yī)保支付方式，推進按病種付費支出改革2019年5月，鞍山市印發(fā)了《關(guān)于下發(fā)鞍山市按病種付費結(jié)算標準的通知》，在原有基礎(chǔ)上對鞍山市按病種方式付費項目進行了調(diào)整，共涉及147個病種，其中新增病種8個，刪除病種及條目10個，對133個病種價格進行了調(diào)整。要繼續(xù)堅定這一改革舉措，政府及相關(guān)部門要逐步完善按病種付費項目，最大程度地緩解群眾就醫(yī)負擔(dān)。

3.2.1.2 提高財政補貼水平，不斷加強監(jiān)管力度公立醫(yī)院實行藥品零差價以來，有效改變了以往“以藥補醫(yī)”的現(xiàn)狀，建立起“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”的新運行模式。但如果各級政府財力補貼跟不上，勢必會使得醫(yī)院通過“多看病、過度診療、提價收費”等方式增加營業(yè)收入以彌補取消藥品銷售價差的利潤份額，引導(dǎo)醫(yī)院更傾向于選擇技術(shù)含量高且價格貴的診療服務(wù)項目，必然會增加就醫(yī)患者的診療成本。因此，政府要加強財政補貼力度，強化對醫(yī)院高住院率、小病大治和小病大養(yǎng)等問題的監(jiān)管，逐步推行總額控費、單病種路徑等措施限制和規(guī)范不合理的診療費用，有效降低患者就醫(yī)負擔(dān)。

3.2.1.3 科學(xué)提升醫(yī)?；I資水平和費用報銷比例遼寧省目前仍然是市級和縣級統(tǒng)籌并存模式，統(tǒng)籌的層次不高，保險基金得不到保值增值，可以借鑒河南等先進省份經(jīng)驗，建成穩(wěn)定可持續(xù)良性發(fā)展的大病保險資金儲備池。此外，往往“地區(qū)籌資水平越高，居民醫(yī)保負擔(dān)感覺就越輕”[12]，政府實施醫(yī)保政策要在兜底貧困人口和避免過度保障基礎(chǔ)上，不斷增加政府投入比率，逐步提高對投保人的合理籌資水平和報銷比例，以滿足群眾不斷增長的就醫(yī)需求，進一步提高群眾對于就醫(yī)費用的滿意度水平。

3.2.2 加大政策普及宣傳力度，贏得群眾的理解和支持長期形成的“看病難、看病貴”問題使得很大一部分群眾對看病就醫(yī)望而卻步，即便參與了醫(yī)保，很多對醫(yī)?，F(xiàn)行報銷政策不了解、報銷流程不熟悉，導(dǎo)致有病不敢就醫(yī)、不想就醫(yī)現(xiàn)象比較普遍。作為醫(yī)保政策的最終落實機構(gòu)，公立醫(yī)院更應(yīng)樹立以患者為中心的服務(wù)理念，在做好醫(yī)療服務(wù)的同時，做好醫(yī)保政策的溝通解釋工作，打造嶄新醫(yī)院品牌形象。

3.2.2.1 完善對醫(yī)務(wù)人員教育、考核、審查機制一是政府和醫(yī)院職能部門要定期深入一線醫(yī)務(wù)人員展開涉及醫(yī)保相關(guān)政策措施、收費規(guī)范的培訓(xùn)和宣講，使醫(yī)務(wù)人員及時熟悉并掌握最新的醫(yī)保政策條款，減少違規(guī)醫(yī)療行為和事件的發(fā)生；二是提升醫(yī)保部門工作人員責(zé)任意識，使其全面熟悉醫(yī)保政策及收費標準，肩負起內(nèi)部審核的重要職責(zé)，杜絕醫(yī)保資金浪費和濫用現(xiàn)象發(fā)生。

3.2.2.2 開展政策宣講，不斷提高醫(yī)保政策普及率一是以社區(qū)為單位，借助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心并發(fā)動街道，加強社區(qū)動員宣傳，定期舉辦有價值的與群眾自身利益息息相關(guān)的醫(yī)保政策宣講會，全面普及和宣傳醫(yī)保政策和報銷流程；二是加強信息化宣傳力度，通過主流媒體、自媒體、醫(yī)保專用APP、微信公眾號等多種途徑，推送最新的醫(yī)療保障政策性文件信息及利民惠民政策，開通人工咨詢服務(wù)，及時為群眾答疑解惑；三是開展醫(yī)保政策宣講“進機關(guān)、進企業(yè)”等活動，政府機關(guān)、企事業(yè)單位要定期舉辦相應(yīng)方面政策宣講、競賽活動等，提高醫(yī)保政策參與的積極性。

3.2.3 完善轉(zhuǎn)診制度，普及分級診療2015年10月，國務(wù)院印發(fā)推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見，明確我國分級診療模式為“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”[13]。2016年12月，國務(wù)院“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃中再次明確了“分級診治的重要性”[14]。

3.2.3.1 進一步明確各級醫(yī)療機構(gòu)功能定位推進分級診療工作必須對各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本崗位職責(zé)、承擔(dān)服務(wù)內(nèi)容進行明確和約束。三級醫(yī)院承擔(dān)著疑難危重癥患者救治和開展教學(xué)科研工作任務(wù)；二級醫(yī)院承擔(dān)一般疑難雜癥和常見病、多發(fā)病的診治工作；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負責(zé)一般性門診、護理和康復(fù)等工作。大型公立醫(yī)院要突破既定運行模式，注重學(xué)科建設(shè)、技術(shù)創(chuàng)新，提高技術(shù)含金量，全面提升地區(qū)疑難雜癥診治能力。要引導(dǎo)高端人才脫離繁重的常見病、多發(fā)病的日常臨床診治，將發(fā)展重心向科技創(chuàng)新、疑難雜癥攻關(guān)、科研教學(xué)、學(xué)科建設(shè)等方面傾斜。

3.2.3.2 加大基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)力度加大衛(wèi)生財力投入，改變社區(qū)醫(yī)院衛(wèi)生資源不足現(xiàn)狀，推進區(qū)域醫(yī)療資源整合共享，加快信息化建設(shè)，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。建立健全人才培養(yǎng)、流動機制，對于大學(xué)畢業(yè)的全科醫(yī)生要給予一定福利，為其創(chuàng)造優(yōu)質(zhì)的基層衛(wèi)生人才發(fā)展環(huán)境。

3.2.4 積極發(fā)揮醫(yī)保政策引導(dǎo)作用醫(yī)保政策是引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置、構(gòu)建分級診療模式及保障參保人權(quán)益的重要工具，適當降低基層醫(yī)療機構(gòu)的起付線水平、逐步提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的門診報銷比例，是推進分級診療、方便群眾基層首診、合理有效降低醫(yī)療費用的重要舉措。

3.2.5 不斷提升信息化建設(shè)水平隨著我國醫(yī)療保險參保人數(shù)增加和異地就醫(yī)比例提高，繁雜的醫(yī)保信息成為各級醫(yī)院管理的難點，構(gòu)建起互聯(lián)互通的高速醫(yī)保信息系統(tǒng)不僅可以簡化患者轉(zhuǎn)診手續(xù)，體現(xiàn)以人為本精神，而且有利于各級醫(yī)院和醫(yī)療保障部門對于病患疾病史、保險關(guān)系轉(zhuǎn)移等業(yè)務(wù)的管理。發(fā)揮5G技術(shù)優(yōu)勢，構(gòu)建高效的網(wǎng)上醫(yī)?！皺n案室”，實現(xiàn)居民醫(yī)保信息共享，方便患者就診查詢，提升其就醫(yī)體驗，為完善分級診療制度增添新的時代動力。

3.2.6 不斷加強政策執(zhí)行的指導(dǎo)和監(jiān)管政府應(yīng)持續(xù)加強對不同級別醫(yī)療機構(gòu)自費費用占比控制等指標管理，促使定點醫(yī)療機構(gòu)自覺規(guī)范執(zhí)業(yè)行為、控制和節(jié)約醫(yī)療成本。各級醫(yī)保監(jiān)管部門應(yīng)關(guān)注醫(yī)療機構(gòu)的行醫(yī)規(guī)范程度，依法依規(guī)開展診療過程和報銷途徑。緊密聯(lián)系門診統(tǒng)籌、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等工作，使廣大基層醫(yī)療機構(gòu)、家庭醫(yī)生的慢病管理、控費責(zé)任積極性得到有效激發(fā)。通過健全完善分級診療出、入院標準，進一步指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)對病種診療規(guī)范、臨床路徑和出院標準等技術(shù)規(guī)范的貫徹執(zhí)行，引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)在確保醫(yī)療質(zhì)量安全情況下，優(yōu)先選擇醫(yī)保支付范圍內(nèi)經(jīng)濟適宜、安全有效的診療項目和藥品，合理控制診療費用。

3.3 發(fā)揮滿意度測評的作用

相比一般消費行為，患者就醫(yī)的過程更關(guān)注醫(yī)療花費，特別是在費用支出明細不清的前提下，會質(zhì)疑醫(yī)院收費的合理性，醫(yī)院需要有針對性地改進和加強收費服務(wù)和管理。因此，醫(yī)療服務(wù)患者滿意度測評，需要開展周期性的測量、評價與調(diào)整，才能發(fā)揮其應(yīng)有的作用。