導(dǎo)師制聯(lián)合多模式教學(xué)提升眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)質(zhì)量的研究*

陳 麗，高 珊，崔麗珺，劉 軒，劉 釗

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院眼科，陜西 西安 710061)

眼科是最早于19世紀(jì)傳入中國(guó)的西方醫(yī)學(xué)專(zhuān)科之一，是一個(gè)快速發(fā)展的領(lǐng)域。相對(duì)于內(nèi)科及其他外科來(lái)說(shuō)，眼科具有疾病直觀、手術(shù)精細(xì)、需要很強(qiáng)的顯微手術(shù)操作技能。培養(yǎng)合格的眼科專(zhuān)業(yè)人才需要強(qiáng)大的醫(yī)學(xué)教育。成功的醫(yī)學(xué)教育對(duì)中國(guó)高效的醫(yī)療體系至關(guān)重要[1]。我國(guó)醫(yī)學(xué)院的培訓(xùn)通常需要5年時(shí)間，包括早期的基礎(chǔ)和臨床科學(xué)課程，然后是近2年的見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)培訓(xùn)，其中眼科只有見(jiàn)習(xí)課共幾個(gè)課時(shí)的時(shí)間，沒(méi)有在眼科科室內(nèi)輪轉(zhuǎn)的實(shí)習(xí)安排。因此，眼科醫(yī)生傳統(tǒng)上是在沒(méi)有經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間正式培訓(xùn)的情況下獲得工作技能的。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(規(guī)培)的概念在中國(guó)相對(duì)較新，保障住院醫(yī)師規(guī)培的質(zhì)量，提高醫(yī)師勝任力是目前醫(yī)學(xué)教育的主要任務(wù)[2]。1988年，北京市發(fā)起教學(xué)醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)培。2006年，原衛(wèi)生部指定北京為全國(guó)眼科住院醫(yī)師規(guī)培正式試點(diǎn)地區(qū)[3]。眼科住院醫(yī)師規(guī)培指南隨后在上海市和廣東省也進(jìn)行了更新。隨后其他不同地區(qū)也在努力開(kāi)展住院醫(yī)師規(guī)培。然而，目前仍然缺乏統(tǒng)一的國(guó)家培訓(xùn)方案，尤其是眼科有其獨(dú)特的特點(diǎn)，如何制定適合眼科合適有效的規(guī)培方案仍需要進(jìn)一步的探索。本文旨在探索導(dǎo)師制聯(lián)合多模式教學(xué)在眼科住院醫(yī)師規(guī)培中的作用。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017—2019年在西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院眼科進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)培的學(xué)員，其中2017 年 9 月至2018年9月的7名學(xué)員為對(duì)照組，采用傳統(tǒng)授課模式(LBL)進(jìn)行教學(xué)，而其中2018年10月至2019年12月的11名學(xué)員為觀察組，采用導(dǎo)師制聯(lián)合多模式教學(xué)法。收集2組學(xué)生的基本信息(年齡、性別、學(xué)歷、送培單位及有無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格)進(jìn)行比較，分析2組學(xué)員的可比性。培訓(xùn)滿1年的學(xué)員進(jìn)行相關(guān)方面的考核，包括理論考試、臨床操作技能考核、臨床思維，并進(jìn)行學(xué)員滿意度問(wèn)卷調(diào)查。滿意度問(wèn)卷調(diào)查內(nèi)容包括教學(xué)模式、學(xué)習(xí)主動(dòng)性及自學(xué)能力、基礎(chǔ)知識(shí)掌握、臨床思維鍛煉等方面，每方面設(shè)置“很好、好、一般、較差”4個(gè)等級(jí)，分別按4～1分計(jì)。另外，問(wèn)卷中還包括對(duì)教學(xué)方法的滿意度評(píng)價(jià)，分為“非常滿意、基本滿意、不滿意”3個(gè)等級(jí)。

1.2方法

1.2.1教學(xué)流程 2組均按計(jì)劃進(jìn)行培訓(xùn)，在培訓(xùn)期滿后進(jìn)行考核，具體教學(xué)如下：對(duì)照組采用LBL教學(xué)法，主要包括傳統(tǒng)的講座、帶教教師的教學(xué)查房、小講課。教學(xué)查房每2周進(jìn)行1次，講課是除寒暑假外，每周1次。

觀察組采用導(dǎo)師制聯(lián)合多模式教學(xué)方法，首先是分配規(guī)培導(dǎo)師。(1)規(guī)培導(dǎo)師的資質(zhì)：醫(yī)德醫(yī)風(fēng)優(yōu)良、理論基礎(chǔ)扎實(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、熱愛(ài)臨床教學(xué)，高年資主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，指導(dǎo)規(guī)培學(xué)員開(kāi)展臨床及科研工作；(2)入科后，給每個(gè)規(guī)培學(xué)員分配責(zé)任導(dǎo)師，每位導(dǎo)師指導(dǎo)學(xué)員少于或等于3名；(3)導(dǎo)師負(fù)責(zé)督促學(xué)員對(duì)基本知識(shí)的掌握、病例分析、臨床操作手術(shù)技能等能力的提升；(4)導(dǎo)師關(guān)注學(xué)員的思想動(dòng)態(tài)，指導(dǎo)學(xué)員查閱文獻(xiàn)、科研思維培養(yǎng)，引導(dǎo)學(xué)員積極熱愛(ài)臨床及科研工作。其次，觀察組在分配了導(dǎo)師后，采用多模式教學(xué)，包括角色扮演情景教學(xué)、wet-lab教學(xué)、以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)(PBL)、以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)(CBL)模式，具體模式教學(xué)內(nèi)容如下。角色扮演情景教學(xué)的教學(xué)流程：主要用于眼表疾病的教學(xué)。眼表疾病的特征是可以通過(guò)圖片準(zhǔn)確地展示，由帶教教師模擬患者，學(xué)生模擬醫(yī)生進(jìn)行就診，教師逼真模擬臨床患者的疾病情況，眼部的專(zhuān)科體征借助于圖片進(jìn)行展示，讓學(xué)生進(jìn)行病史的采集、進(jìn)一步的檢查，給出診斷及治療計(jì)劃。

Wet-lab教學(xué)模式的教學(xué)流程：用于眼球解剖、晶狀體病、眼外傷、青光眼疾病的教學(xué)及眼科顯微手術(shù)操作技能的培訓(xùn)。制定wet-lab教學(xué)大綱分配每期教學(xué)內(nèi)容，在眼科教研室建成wet-lab見(jiàn)習(xí)室，配備便攜式手術(shù)顯微鏡、眼科顯微操作器械、常規(guī)操作器械，配備新鮮摘取的豬眼為手術(shù)模型，模擬臨床操作平臺(tái)。每期教學(xué)內(nèi)容由不同的教師講解相關(guān)內(nèi)容，學(xué)生先利用眼球模型學(xué)習(xí)眼球的解剖、顯微操作的要點(diǎn)、器械的使用，直觀地學(xué)習(xí)眼球結(jié)構(gòu)及相關(guān)疾病的特點(diǎn)，以及掌握顯微操作實(shí)施的具體操作要領(lǐng)，借助豬眼代替人眼供學(xué)生進(jìn)行臨床操作,學(xué)生在豬眼球上進(jìn)行解剖進(jìn)一步直觀學(xué)習(xí)眼球的解剖結(jié)構(gòu)、晶體狀病的特點(diǎn)及晶狀體手術(shù)的具體操作、青光眼病的發(fā)病機(jī)制、青光眼手術(shù)原理及操作、眼球裂傷的分類(lèi)及治療，并在豬眼上進(jìn)行簡(jiǎn)單的顯微臨床操作。

PBL及CBL相結(jié)合的教學(xué)流程：用于視網(wǎng)膜疾病、葡萄膜疾病、視神經(jīng)疾病等章節(jié)的學(xué)習(xí)。將PBL教學(xué)及CBL教學(xué)相結(jié)合恰當(dāng)引入課堂教學(xué)內(nèi)容，以病例討論為主，以問(wèn)題為導(dǎo)向，采用設(shè)問(wèn)式的啟發(fā)方式，結(jié)合臨床病例，引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)回答問(wèn)題，表達(dá)自己的觀點(diǎn)，引出疾病的診斷及鑒別診斷，幫助學(xué)生深刻地掌握相關(guān)知識(shí)。

1.2.2效果評(píng)價(jià) 包括閉卷理論考試、技能考核和問(wèn)卷調(diào)查。閉卷理論知識(shí)(滿分100分)涉及眼科常見(jiàn)病、多發(fā)病的診治。技能考核(滿分100分)包括病史問(wèn)診、查體、病歷書(shū)寫(xiě)、影像資料結(jié)果判讀、眼科顯微操作技能考核。問(wèn)卷調(diào)查采用雙盲的原則(沒(méi)有學(xué)生姓名及導(dǎo)師姓名)進(jìn)行調(diào)查，18份調(diào)查問(wèn)卷均收回。

2 結(jié) 果

2.12組學(xué)生基本資料比較 組學(xué)生基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組學(xué)生在年齡、性別、學(xué)歷、送培單位及執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格方面比較

2.22組學(xué)生出科考試成績(jī)比較 觀察組學(xué)生理論考試及技能考核成績(jī)均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組學(xué)生出科考試成績(jī)比較分)

2.22組學(xué)生教學(xué)效果反饋 觀察組學(xué)員在教學(xué)模式、學(xué)習(xí)主動(dòng)性及自學(xué)能力、基礎(chǔ)知識(shí)掌握、臨床思維鍛等方面得分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。觀察組學(xué)員對(duì)教學(xué)的總體滿意度為100.0%，明顯高于對(duì)照組的71.4%(χ2=4.823，P=0.028)。 見(jiàn)表4。

表3 兩組學(xué)生教學(xué)效果比較分)

表4 2組學(xué)生教學(xué)滿意度比較

3 討 論

基于醫(yī)學(xué)教育與臨床醫(yī)師發(fā)展的規(guī)律，可總結(jié)出住院醫(yī)師規(guī)培是臨床醫(yī)師成長(zhǎng)的必要環(huán)節(jié)，同時(shí)也是醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)生成為合格臨床醫(yī)師的主要途徑[4]。 住院醫(yī)師規(guī)培任重道遠(yuǎn)。不同學(xué)科有不同學(xué)科的特點(diǎn)，眼科規(guī)培學(xué)員進(jìn)入眼科培訓(xùn)前，眼科知識(shí)基礎(chǔ)薄弱、臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)欠缺，而且眼科有其獨(dú)特的特點(diǎn)，眼球結(jié)構(gòu)復(fù)雜精細(xì)，大部分手術(shù)需要在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行，屬于顯微手術(shù)科室[5]。本院自從進(jìn)行住院醫(yī)師的規(guī)培以來(lái)，我們一直在探索如何在有限的3年時(shí)間內(nèi)，讓規(guī)培學(xué)員快速入手，掌握扎實(shí)的眼科學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)、養(yǎng)成良好的臨床思維、掌握常規(guī)操作、手術(shù)規(guī)范、提高顯微技能。爭(zhēng)取在培訓(xùn)結(jié)束后能使住院醫(yī)師規(guī)培學(xué)員能獨(dú)立完成一些操作及手術(shù)，盡快成為一名能勝任的眼科住院醫(yī)師，需要我們不斷的摸索及探究。

本研究在第一屆住院醫(yī)師規(guī)培學(xué)員(2017年)的培訓(xùn)中，采用了傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)方法時(shí)間久遠(yuǎn)，運(yùn)用成熟，是大家熟悉且固定的教學(xué)方法。傳統(tǒng)的教學(xué)模式是課堂授課，以教師為主導(dǎo)，借助PPT等教學(xué)，給學(xué)生講授相關(guān)知識(shí)。但是這種教學(xué)方式，學(xué)員們屬于被動(dòng)輸入，學(xué)員們的興趣不能調(diào)動(dòng)，掌握吸收運(yùn)用知識(shí)能力不能及時(shí)進(jìn)行反饋提高[6]。各個(gè)學(xué)科都在針對(duì)自己學(xué)科的特點(diǎn)探索適合自己學(xué)科的住院醫(yī)師規(guī)培方案，如口腔醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位碩士應(yīng)用多樣化的教育模式能夠取得較好的教學(xué)質(zhì)量和效果[7]。

本院一直在摸索適合眼科的住院醫(yī)師規(guī)培學(xué)員的培養(yǎng)模式。目前不少單位將導(dǎo)師制模式引入住院醫(yī)師規(guī)培過(guò)程中。導(dǎo)師制的實(shí)施，對(duì)于規(guī)培學(xué)員而言，可顯著增強(qiáng)規(guī)培醫(yī)師的歸屬感，導(dǎo)師對(duì)學(xué)生在整個(gè)培養(yǎng)過(guò)程中既可依據(jù)學(xué)生個(gè)性特點(diǎn)因材施教，也能及時(shí)熟悉學(xué)生的臨床技能掌握情況，有針對(duì)性地進(jìn)行指導(dǎo)。與傳統(tǒng)的教學(xué)模式不同,其師生關(guān)系更加密切,強(qiáng)調(diào)依據(jù)學(xué)生個(gè)性特點(diǎn)因材施教,同時(shí)還要指導(dǎo)學(xué)生的生活。 導(dǎo)師制對(duì)于導(dǎo)師而言，教學(xué)相長(zhǎng)，有利于激發(fā)導(dǎo)師的教學(xué)積極性，可以增強(qiáng)老師的責(zé)任感和使命感，重視傳授知識(shí)，在治學(xué)態(tài)度、思維方式、價(jià)值觀念及綜合素質(zhì)等對(duì)學(xué)生給予潛移默化的影響[8]。所以，本院在后來(lái)的住院醫(yī)師規(guī)培學(xué)員中采用了導(dǎo)師制的教學(xué)模式，學(xué)生入科后即分配規(guī)培導(dǎo)師。

眼科各個(gè)不同的章節(jié)有他各自的特點(diǎn)，不能一成不變地采取同一種教學(xué)模式，本院又探索了根據(jù)不同章節(jié)采用不同的教學(xué)模式。針對(duì)眼表疾病，可以借助圖片準(zhǔn)確、直觀地展示疾病的特點(diǎn)，采用角色扮演情景教學(xué)模式。角色扮演情景教學(xué)打破了傳統(tǒng)的教學(xué)方法，由教師擔(dān)當(dāng)患者，可以起到標(biāo)準(zhǔn)化患者的角色，能夠生動(dòng)逼真地模擬出病史、患者表情，借助于眼科影像資料可以展示出眼部的客觀陽(yáng)性體征，適用于眼表疾病[9]。規(guī)培學(xué)員在這部分教學(xué)中，實(shí)現(xiàn)角色模擬，增強(qiáng)了眼科臨床見(jiàn)習(xí)中“準(zhǔn)大夫”的體驗(yàn)課，更好地和臨床相結(jié)合，保持課堂教學(xué)氣氛活躍，提高學(xué)生的主觀能動(dòng)性及積極性，“準(zhǔn)大夫”的責(zé)任感可以調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性。

本課題組之前將wet-lab教學(xué)模式應(yīng)用于眼科本科生的臨床見(jiàn)習(xí)，取得了良好的效果[10]。我們也將這種模式應(yīng)用于住院醫(yī)師規(guī)培學(xué)員的培訓(xùn)中。Wet-lab的教學(xué)模式，將wet-lab實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｊ秸系窖劭粕慕虒W(xué)模式中，操作教學(xué)實(shí)驗(yàn)室以新鮮摘取的豬眼為手術(shù)模型，模擬臨床操作平臺(tái)，配備手術(shù)顯微鏡等設(shè)備和顯微操作器械、眼科常規(guī)操作器械、耗材，可完全滿足學(xué)員清創(chuàng)縫合、角膜移植等手術(shù)操作的需求[11-12]。本研究進(jìn)一步驗(yàn)證了通過(guò)wet-lab的教學(xué)模式，有利于規(guī)培學(xué)員更好地掌握相關(guān)的內(nèi)容，尤其是有利于規(guī)培學(xué)員提高臨床顯微操作技能。

將PBL教學(xué)及CBL教學(xué)相結(jié)合恰當(dāng)引入課堂教學(xué)內(nèi)容，以病案討論為主，以問(wèn)題為導(dǎo)向，采用設(shè)問(wèn)式的啟發(fā)方式，結(jié)合臨床病例，引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)回答問(wèn)題，表達(dá)自己的觀點(diǎn)，引出疾病的診斷及鑒別診斷，幫助學(xué)生深刻地掌握相關(guān)知識(shí)[13]。本項(xiàng)目將PBL及CBL教學(xué)的教學(xué)流程用于視網(wǎng)膜疾病、葡萄膜疾病、視神經(jīng)疾病等章節(jié)的學(xué)習(xí)，學(xué)員們以病案討論及問(wèn)題為導(dǎo)向，避免了盲目性，開(kāi)拓了科研思維，提高了規(guī)培的效果。

綜上所述，在眼科住院醫(yī)師規(guī)培過(guò)程中，結(jié)合眼科學(xué)的特點(diǎn)，具體內(nèi)容采取不同的教學(xué)方法，將多模式教學(xué)引入眼科住院醫(yī)師培訓(xùn)。采取導(dǎo)師制聯(lián)合多模式教學(xué)，可以顯著提高住院醫(yī)師規(guī)培的質(zhì)量，建議有條件的醫(yī)院進(jìn)一步推廣。