《石山醫(yī)案》辨治脾胃病特色探析*

許 蕓 張曉軍

汪機(1463—1539)，字省之，因常年居住在安徽祁門城內(nèi)石山塢，故號“石山居士”。汪氏出生于名醫(yī)世家，幼時屢試不第，后因其母病重，遂棄儒從醫(yī)，成為新安地域有重要影響力的醫(yī)家，為明清四大名醫(yī)之一。汪機一生潛心醫(yī)術(shù)，臨床診治，效驗卓著，著作頗多，約有數(shù)十部。其中若論影響，當首選《石山醫(yī)案》，《石山醫(yī)案》是其門人陳桷“取機諸弟子所記機醫(yī)治效驗”輯成，為其行醫(yī)經(jīng)驗的匯編，共收錄醫(yī)案128例，為后人研究、繼承汪機的學術(shù)思想留下了珍貴的資料[1]。汪機30歲私塾朱丹溪，受朱丹溪、李東垣學說影響頗深，以氣血營衛(wèi)理論溝通丹溪、東垣之說，取丹溪陽常有余而陰不足論之精華，重視固護脾胃元氣，力倡甘溫補氣，這些在《石山醫(yī)案》一書的營衛(wèi)論、固本培元說、病用參芪論等學術(shù)觀點中都有所體現(xiàn)。基于此，其開創(chuàng)了“溫補培元”的學術(shù)思想，并奠定了新安醫(yī)學溫補培元派的理論和實踐基礎。筆者將《石山醫(yī)案》中與脾胃病相關(guān)的內(nèi)容仔細研讀，進行整理分析，感悟頗多，現(xiàn)將其對脾胃病的辨治特點總結(jié)如下。

1 脾胃所傷 營陰不足

汪機生活在丹溪學說居于主導地位的時代，必然受到丹溪思想的深厚影響，他遵循丹溪之“陽有余陰不足”論，認為“人身之虛皆陰虛”，指出陰虛為致病之根源。但此“陰”非彼“陰”，汪機對于“陰”的實質(zhì)內(nèi)容以及“滋陰”的方法都進行了新的闡述?！妒结t(yī)案·營衛(wèi)論》中便首要提出，朱丹溪的“陽有余”實就衛(wèi)氣而言，“陰不足”實就營氣而言，而陰虛實指營虛，補陰則為補營，于是進一步將滋陰說引向補營說[2]。

那么，汪機所述之“營”到底為何物？在《石山醫(yī)案》中，汪機便運用哲學中“一分為二”的觀點，對其進行深入剖析，他認為營氣雖相對于衛(wèi)氣來說，屬陰，然“營中亦自有陰陽焉”，可一分為二，兼有氣血，氣為陽，血為陰，補陽者，即補營之陽；補陰者，即補營之陰。根據(jù)陰陽互根之原則，亦可引申為，補營之氣為補營中之血；補營之陰為補營中之陽，補營則需氣血陰陽齊補。至此可知，陰、陽、氣、血皆歸根于一營也[3]。

脾胃為氣血生化之源，營氣自然亦從其所化生。《營衛(wèi)論》中所說“衛(wèi)氣者，水谷之悍氣也，慓疾不受諸邪”“營氣者水谷之精氣，入于脈內(nèi)，與息數(shù)呼吸應”，可見，營衛(wèi)二氣皆由脾胃水谷之氣所化，兩者與脾胃盛衰之間關(guān)系密切，營中有衛(wèi)，衛(wèi)中有營，營衛(wèi)實為同一氣也。故若想補營，更應重視培補脾胃元氣。

而汪機深受丹溪、東垣學術(shù)思想的熏陶，更是巧妙地將“滋陰學說”與“脾胃學說”結(jié)合起來，在此基礎上，提出了其獨特的營衛(wèi)辨證觀，且其本質(zhì)上更推崇李東垣，認為“內(nèi)因之癥，多屬脾胃虛弱”。他強調(diào)脾胃為后天元氣之本，若內(nèi)傷脾胃，則元氣受損，百病由生，故在診治疾病過程中，需注重溫補培護脾胃元氣，這與其“補營說”所論不謀而合。亦打破了單純升陽散火和滋陰降火治則的陳規(guī)，調(diào)和了陰陽。

汪機認為若脾虛則易致水谷精微運化不利，諸證涌起?！捌湓w因飽食筋脈橫解，則脾氣倦甚，不能運化精微。故食積下流于大腸之間，而陰血亦下陷矣”[4]。除飽食外，由其《石山醫(yī)案》記載可知，一年事已高之人，常過勞之，勞則氣耗，且好酒，酒性酷烈，更耗氣耗血，后又錯服二陳香燥之劑，愈耗其氣，使之氣虛血衰，終發(fā)為膈噎；一改嫁婦人，因舟車勞倦，加以憂懼傷脾，脾氣虛弱，無力健運，氣滯不行，發(fā)為秘結(jié)；一年近五十之人，因陽氣大虛，發(fā)為腹痛，并伴遍身大熱等。故論及脾胃所傷之證，循其本質(zhì)，多在于脾胃之“營”虛。

2 脾胃辨證 極重脈診

望、聞、問、切是中醫(yī)診斷學中必不可少的內(nèi)容，其中，新安醫(yī)家極其重視脈診在辨證論治中的作用，溫補學派亦不例外，如吳楚在《醫(yī)醫(yī)十病》中指出：“不能辨癥者，由于不能辨脈也”，強調(diào)：“凡醫(yī)人用藥，須先認癥，認癥須先審脈。審脈明，于是乎認癥真，認癥真，則用藥當”“辨脈為尤要矣”。這些都足以見得辨脈在診治過程中的突出地位。

汪機作為新安十大名醫(yī)之一，在《外科理例》中便指出脈為氣血之征兆，氣血和則脈和，氣血病則脈病[5]。在診斷脾胃病時，除依據(jù)患者的主要癥狀和體征進行辨證論治外，多重視脈診，根據(jù)脈診資料得其因求其本，判斷疾病的預后轉(zhuǎn)歸狀況，幾乎逢案必參，甚至時以脈象變化而定治法。如《石山醫(yī)案》記載，汪機治一人傷于酒肉，午后熱甚，諸治不除，汪機午間診之，發(fā)現(xiàn)其脈皆洪滑，故認為其屬食飽，無需治療，次日晨起再診其脈，脈皆收斂而弱，右脈尤弱，當屬脾胃之氣虛，并以參芪術(shù)等藥而治，遂愈[6]。2次診病，惟有辨脈，但都得其病因，故可對癥治療。再論一酒勞傷于脾胃之人，食至膈不下，化為膿痰吐出或吐出仍不化，初臥氣壅不安，送醫(yī)，其脈皆浮洪弦虛。前醫(yī)見此脈，皆以為熱、痰之證，或用涼藥，或用香燥之品，更耗其氣傷其胃。待汪機診之，直謂之大虛，用參術(shù)等藥補之，遂脈斂膈頗寬而愈，可見汪機不僅在辨治脾胃病時重視脈診，且運用極精。不僅論及脾胃，在外科和針灸方面，他亦常批評“今之瘍醫(yī)多不診脈，惟視瘡形以施治法，蓋瘡有表里虛實之殊，兼有風寒暑濕之變，自非脈以別之，安得而察識乎”“世之專針科者，既不識脈，又不察形，但問何病，便針何穴，以致誤針成痼疾者有矣”[7]。除此之外，從其《石山醫(yī)案》所示眾多臨床經(jīng)驗來看，汪機脈診在疾病診斷治療的整個過程中必不可少，尤為特殊，這也奠定了新安溫補重脈診的基礎，對后世不斷認識與探索脈診具有深刻的啟迪意義，時至今日，仍有重要的參考價值。

《脈經(jīng)》一書，雖為脈學專著，但在開卷之首，便言觀形察色，彼此參伍，才能以決死生。足以見得望聞問切，醫(yī)者缺一不可也，豈得偏廢乎？汪機亦是這般，他雖認為脈診在疾病診斷過程中處于不可或缺的地位，但又不專于脈診，極其不贊同某些醫(yī)家單以脈論病的行為，一再強調(diào)須四診合參。如其在泄瀉一案中，便不拘于脈象，而是運用望診，觀出小兒形色嬌嫩，精神倦怠，遂得出其泄瀉乃由胃氣不足，暑熱所中所致，是為胃虛挾暑，不能分別水谷之證，諸如此類醫(yī)案，在《石山醫(yī)案》中不勝枚舉，現(xiàn)便不再一一羅列。

3 脾胃之治 甘溫為要

3.1 論治法 溫補培元汪機之父汪渭曾說：“病當升陽，治法則從東垣；病當滋陰，治法則從丹溪。不可南北異宜而不化”[8]。由此可知，汪機甘溫培元的學術(shù)思想多源于東垣、丹溪之啟發(fā)，并在這之后，以此為戒，在實踐中各取兩家之長，辨證而治。

李東垣，其生活時代動亂不堪，百姓顛沛流離、飲食無常，脾胃極易受到損傷，從而導致各種疾病的產(chǎn)生。汪機治病，效法東垣，多從脾胃入手。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中便有“治病必求于本”的指導思想，而汪氏臨證診治，亦以治本為原則，這里的“本”，在他眼中，便是后天之本——脾胃。脾為土臟居中央、脾胃為氣血生化之源，脾胃元氣的盛衰，極大影響了其他疾病的病理變化和預后轉(zhuǎn)歸。故而土旺則生氣勃發(fā)，他臟不易受邪，但若脾胃之氣衰，則水谷精微無從受納運化，諸癥叢生，易發(fā)為嘔吐泄瀉，口淡寡味，痞滿少食，精神不振，倦怠懶言，嗜睡自汗，肢體沉重，惡風惡寒等證。若胃無傷，則水谷皆可進，而營衛(wèi)得以化生，元氣有所滋養(yǎng)，病亦不生，邪亦可去矣。

汪機亦根據(jù)營氣由脾胃水谷之氣所化生的理論，認為營氣虛則百病易生，將氣、血、陰、陽之傷都歸于營氣之傷，而“元氣”恰好可以發(fā)揮其補氣、生血、補陰、益陽之功能，從而呵護、激發(fā)人體的自我組織和自我恢復能力，于是便直言“營氣”實際上為“脾胃元氣”，是一種以脾胃為中心的人體的自我恢復能力。進一步發(fā)揮東垣的脾胃學說，強調(diào)了營氣與脾胃之間的關(guān)系。至此，汪機所述之“營氣”已然被上升到了脾胃元氣的高度，補營即補脾胃元氣，而培元的本質(zhì)便是固攝脾胃元氣[9]。在《石山醫(yī)案》中，汪機用培元法治療的各類脾胃疾病，均獲得了顯著效果，這便是最有力的證明。同時，朱丹溪“滋陰說”的提出，亦導致濫用苦寒滋膩之風盛行。汪機在其《辨〈明醫(yī)雜著·忌用參芪論〉》一文中指出：“丹溪治火，亦未嘗廢人參而不用”，批評時醫(yī)對滋陰學說的錯誤理解，認為脾胃有傷，唯有甘溫之劑才能補之，通過溫補脾胃才可使營衛(wèi)二氣得生，從而補氣益陰固陽，他也自此成為新安溫補培元派的領路人。

在《石山醫(yī)案》所載汪機診治的眾多案例中，因濫用苦寒而致脾胃元氣愈損的案例格外多見，如有醫(yī)者見人食至膈不下或下痢重甚，皆盲目用以四物加寒涼之品。故汪機臨床善用人參、黃芪、白術(shù)等甘溫之藥調(diào)補脾胃元氣，以糾正時醫(yī)之弊。眾所周知，人參、黃芪均歸于脾經(jīng)，有補中益氣之功效，這在諸多本草著作中都有所體現(xiàn)，如宋《證類本草》載人參可主補五臟；張元素《珍珠囊》亦有“黃芪甘溫純陽，其用有五： 補諸虛不足，一也； 益元氣，二也； 壯脾胃……”的論述。進一步證實了汪機所謂之“補營”實與“補脾元”相通[10]。

汪機將溫補培元作為立法之根本，即是通過參芪等甘溫之藥培補脾胃元氣，調(diào)和氣血陰陽，以滋養(yǎng)營氣，從而達到預防治愈脾胃疾患的目的。并逐漸形成了其“溫補培元、扶正防邪”的獨特治法，此后其眾多弟子門生皆秉承其獨特的治法，一度影響了新安地區(qū)眾多醫(yī)家。

3.2 論方藥 參芪雙補《石山醫(yī)案·病用參芪論》一篇記載：“經(jīng)曰脾胃喜溫而惡寒，而參芪味甘性溫，實為補脾胃之圣藥也……脾胃有傷之所生也，需以參、芪為主”。可見汪機繼承東垣之脾胃，以陽氣為主，對于脾胃諸證，重用、活用“參芪”，推其為調(diào)補脾胃元氣所必用之藥。

經(jīng)曰：“陰不足者，補之以味；陽不足者，溫之以氣”。一方面，參芪味甘，甘能生血是為補陰；另一方面，參芪氣溫，是謂補陽，故二者皆能補陽，亦能補陰。從營衛(wèi)論觀之，參芪之補，為補營中之氣，補營之氣即補營也，兼補營中之血、陰、陽是也。現(xiàn)代研究中，亦有從《石山醫(yī)案》治療脾氣虛證72首方中，優(yōu)選出最佳組合方 (人參、黃芪、白術(shù)、當歸、茯苓、麥冬、白芍、陳皮、甘草)， 其中人參、黃芪兩味藥使用頻率最高，該研究證實此優(yōu)選方能有效促進脾胃功能的恢復，改善消化，增強機體免疫力，具備良好的治療脾氣虛的作用[11]。故言汪機溫補離不開參芪，參芪亦能共奏健脾益氣之功。

脾胃乃多氣多血之經(jīng)，氣能生血，但若氣少則血亦不足也。汪機臨證用藥，若遇胃氣衰微之候，則不得不用參芪救其胃氣，往往收得奇效，并接受仲景“血虛氣弱，以人參補之”的理論，每遣獨參佐理氣之品，以防人參壅補。如一人年近五十，腹痛，始從右手指冷起，漸上至頭，如淋冷水，繼而身大熱，熱退則痛止，不食或過食皆痛，曾一年一發(fā)，近來變?yōu)槎找话l(fā)，遠不外乎六七日，醫(yī)用四物加柴胡、香附無效，更醫(yī)用四君加木香、檳榔亦不應。汪機診脈皆微弱， 縱有似無，時一二至一止，時三五至一止，認為其乃陽氣大虛不能健運所致也，后用人參5錢，陳皮7分，煎服10劑而愈[12]。又一案，一婦人年逾五十，患痢疾半載余，胃脘腹中痛，頻頻下痢，里急后重，伴噯氣，時發(fā)咳嗽遍身煩熱。汪機診之曰：是腸胃下久而虛所致也，且前醫(yī)多用寒涼，更傷脾胃，使其下之更甚，終發(fā)為虛寒痢。經(jīng)曰：“下者舉之，虛者補之”，故藥用參術(shù)為君，輔以茯苓、芍藥，佐以陳皮、升麻，以達升舉陽氣，補氣健脾之效。由此可見，凡氣血陰陽營氣諸病皆與脾胃之虛有關(guān)，而汪機能夠透過病證的表面現(xiàn)象，緊緊地把握住脾胃氣虛的本質(zhì)，善用參芪治療脾胃疾病，合理地運用人參、黃芪調(diào)和人體氣血陰陽，從而獲得了顯著的療效。

而這類驗案，在《石山醫(yī)案》中數(shù)見不鮮，說明汪機善用參、芪并非偏愛，而是在準確辨證的前提下決定的。除此之外，他也認為：“徒泥陳言而不知變，無足以言醫(yī)”，其既注重參芪在溫補中焦脾胃之氣中的獨特作用，又兼顧發(fā)病時病因病機癥狀的不同之處[13]，強調(diào)臨證應知常達變，否則將會失于偏頗，其曰：“藥無常性，以血藥引之則從血，以氣藥引之則從氣，佐之以熱則熱，佐之以寒則寒， 在人善用之耳”[14]。故為防積溫成熱，氣旺血衰，汪機倡導隨證可加入佐使藥以監(jiān)之，制之，散之，消之，但同時佐使份量不能多于主藥，還強調(diào)應注意觀察患者神氣，若神不使，則參芪亦無益也。這些經(jīng)驗之談都是其在長期臨床實踐中總結(jié)出來的，充分體現(xiàn)了其“溫補重參芪”的學術(shù)理念和臨證特色。

4 結(jié)語

汪機一生堅持“學以為己是圖，醫(yī)以濟人為務”，吸納金元諸子之學，推陳出新，開創(chuàng)溫補培元思想之先河，這些在《石山醫(yī)案》中都有所體現(xiàn)[15]?！端貑枴れ`蘭秘典論》曾指出“脾胃乃倉稟之官，五味出焉”，尊脾胃為“生化之源”“后天之本”，汪機亦重視脾胃之健運，認為“氣虛則諸病尤生”，故診斷方面，汪機立足于“脾胃元氣”的生發(fā)，誠如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所說“平人之常氣稟于胃，胃氣為人之常氣也，人無胃氣則逆，逆者死”。將脈法與胃氣相結(jié)合，作為診斷脾胃病的重要依據(jù)；治療方面，重用參芪，甘溫益氣，補陰益營，以固其脾胃之本，其之后的眾多門人弟子皆以為然，如吳洋在《論醫(yī)匯粹》中便將中氣比喻成水，水不足則舟不行，惟有參芪能使之充沛，不斷將其學術(shù)思想多方應用擴展。其別具一格的診療特色，弘揚了新安醫(yī)學，亦為后世脾胃病診治提供了新的思路。