從臟腑論治失眠的臨床研究概況

楊麗麗

失眠是睡眠的質(zhì)量或者時(shí)間不能滿(mǎn)足正常生理需要，進(jìn)而影響白天社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)，導(dǎo)致失眠的原因包括入睡和(或者)睡眠維持困難，是臨床工作中最常見(jiàn)的睡眠障礙性疾病[1]。在中醫(yī)學(xué)體系中，失眠被稱(chēng)為不寐、目不瞑、不得臥等，以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征。主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)間、深度的不足，輕者入睡困難，或寐而不酣，時(shí)寐時(shí)醒，或醒后不能再寐，重者徹夜不寐。病因包括情志失常、飲食不節(jié)、勞逸失調(diào)、病后體虛[2]。

在臨床工作中，因?yàn)槭呔驮\的患者比例很高，他們飽受疾病的折磨，日常工作生活和身心健康遭受了巨大的影響，經(jīng)過(guò)中醫(yī)藥的臟腑辨證論治，多數(shù)患者療效顯著。臟腑辨證，是在認(rèn)識(shí)各臟腑生理功能和病理變化的基礎(chǔ)上，綜合分析四診取得的臨床資料，判斷疾病的病因病機(jī)，進(jìn)而確定臟腑證型的一種辨證方法，是中醫(yī)臨床辨證論治的核心內(nèi)容[3]。筆者廣泛檢索并閱讀各位醫(yī)家治療失眠的文獻(xiàn)，歸納整理中醫(yī)藥從臟腑論治失眠的研究概況，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 從肝論治

肝具有主疏泄和主藏血的生理功能，前者體現(xiàn)為疏通、暢達(dá)全身的氣機(jī)；后者體現(xiàn)為貯藏血液、調(diào)節(jié)血量、防止出血。如果肝的疏泄功能正常，氣機(jī)調(diào)暢，機(jī)體陰陽(yáng)平衡，疾病無(wú)從可生，則為寐；如果肝主疏泄功能異常，氣機(jī)逆亂，肝不藏血，氣血逆亂，則為不寐。

馬云枝教授認(rèn)為，肝體陰不足和肝用陽(yáng)失常為失眠的主要病機(jī)[4]。肝體陰之性以虛者為多，或?yàn)楦窝澨摚?或?yàn)楦侮幉蛔?，治療需要兼以祛邪。如果肝血虧虛，以酸棗仁湯或歸脾湯加減；如果陰虛陽(yáng)亢，伴有頭暈?zāi)垦?，舌體和雙手震顫者，用天麻鉤藤飲或鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。肝用陽(yáng)失常，病機(jī)復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多變，治療需要兼顧他臟，隨證進(jìn)行加減。如果肝郁氣滯，用柴胡疏肝散加減；如果郁久化熱，用丹梔逍遙散加減；肝與膽具有互為表里的密切聯(lián)系，如果膽郁痰熱，用黃連溫膽湯加減。武艷慧[5]論述了疏肝法在治療失眠時(shí)的重要地位，根據(jù)臨床表現(xiàn)把失眠劃分為不同的證型，包括肝郁氣滯證、肝郁化火證、肝郁脾虛證和肝郁血瘀證，應(yīng)用較為頻繁的藥物包括郁金、柴胡、薄荷、香附、青皮、佛手、合歡花、香櫞等，并且著重強(qiáng)調(diào)，必須重視調(diào)暢患者的情緒，這樣才能事半功倍。劉曉萌等[6]采取循證醫(yī)學(xué)方法，對(duì)運(yùn)用疏肝法治療失眠的文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)性評(píng)價(jià)，結(jié)果表明“肝主疏泄”與失眠的發(fā)生發(fā)展具有緊密的聯(lián)系，“疏肝法”是中醫(yī)藥治療失眠的一種有效措施，可以單獨(dú)使用疏肝法，或者配合使用其他方法治療失眠。彭建中教授認(rèn)為，肝血虧虛，陰液虧少，肝臟缺乏濡養(yǎng)，虛熱上擾心神，魂不能守舍，導(dǎo)致失眠[7]。許良等[8]運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)90例肝郁瘀阻型失眠癥伴記憶力減退患者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示平肝活血方(煅牡蠣30 g，葛根15 g，柴胡6 g，丹參30 g，茯神15 g，合歡皮15 g，首烏30 g，益智仁9 g,根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)進(jìn)行辨證加減) 可以提升此類(lèi)型患者認(rèn)知能力，臨床療效明顯。李曉東[9]對(duì)326例失眠患者進(jìn)行回顧性分析，主要運(yùn)用了平肝潛陽(yáng)、養(yǎng)血安神的治療原則(主要藥物為天麻10 g，石菖蒲10 g，遠(yuǎn)志 10 g，白芍15 g，郁金 15 g，鉤藤15 g，柴胡15 g，合歡皮30 g，丹參30 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，葛根30 g。根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)進(jìn)行辨證加減)，研究數(shù)據(jù)表明從肝論治失眠可以獲得良好的臨床效果。

2 從心論治

心具有主血脈和藏神的生理功能，前者體現(xiàn)為主血(心氣推動(dòng)和調(diào)控血液的運(yùn)行，輸送營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)到各臟腑形體官竅)和主脈(心氣推動(dòng)和調(diào)控心臟的搏動(dòng)和脈管的舒張收縮，維持脈道通利)；后者體現(xiàn)為心統(tǒng)領(lǐng)人體的生命活動(dòng)和主宰意識(shí)、思維等精神活動(dòng)；兩者的生理功能和病理變化關(guān)系密切，若心血不足，心神失養(yǎng)，可以導(dǎo)致心神異常，出現(xiàn)精神恍惚、心悸失眠等臨床表現(xiàn)；心神失常，可以影響心主血脈的功能。

張星平等[10]將失眠分為4個(gè)證型進(jìn)行治療，臨床療效良好。若心陰不足，可以用生地黃、麥冬、知母、夜交藤等治療；若心血不足，可以用當(dāng)歸、熟地黃、丹參、黨參、酸棗仁等治療；若心火過(guò)盛，可以用黃連、淡竹葉、蓮子心、大黃、木通等治療，佐以生地黃、麥冬、玄參養(yǎng)心陰；若心血瘀阻，可以用川芎、桃仁、紅花、丹參、當(dāng)歸、赤芍等治療；若風(fēng)痰阻心，可以用清半夏、陳皮、茯苓、枳殼、桔梗、石菖蒲、遠(yuǎn)志等治療。嚴(yán)石林[11]從虛實(shí)治療失眠，實(shí)證包括邪熱擾心證、痰熱擾心證、瘀血內(nèi)阻證，分別使用梔子豉湯、溫膽湯、血府逐瘀湯加味進(jìn)行治療；虛證包括心氣虛證、心陽(yáng)虛證、心血虛證、心陰虛證，分別使用安神定志丸、桂枝甘草龍骨牡蠣湯、養(yǎng)心湯、天王補(bǔ)心丹進(jìn)行治療。張光昇[12]應(yīng)用溫膽湯治療痰熱擾心證型的失眠，結(jié)果表明中藥組和地西泮組的治療效果均等，可是中藥組沒(méi)有不良反應(yīng)和戒斷反應(yīng)。潘園園等[13]將60例心膽氣虛證型的失眠患者分為觀察組和對(duì)照組各30例，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)的西醫(yī)治療，觀察組則在此基礎(chǔ)上用自擬養(yǎng)心健脾湯(白芍20 g，茯神 15 g，梔子10 g，炒酸棗仁15 g，柏子仁12 g，甘草8 g，生牡蠣25 g，牡丹皮10 g，生龍骨5 g，合歡花12 g，遠(yuǎn)志12 g，磁石30 g，郁金10 g)治療心膽氣虛證型失眠，統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果顯示從心脾論治心膽氣虛證失眠可以明顯提高患者的睡眠質(zhì)量，調(diào)節(jié)TSH、T3、T4和5-HT的水平。

3 從脾胃論治

脾具有主運(yùn)化和主統(tǒng)血的生理功能。機(jī)體生命的維持及其所需的精氣血津液等物質(zhì)，都依靠于脾(胃)運(yùn)化所產(chǎn)生的水谷精微，所以脾(胃)被稱(chēng)為“后天之本”“氣血生化之源”。如果脾胃的功能出現(xiàn)異常，氣血來(lái)源不足，血液不能正常運(yùn)行，水液代謝失常，神無(wú)所依，心無(wú)所養(yǎng)，可以出現(xiàn)失眠等臨床表現(xiàn)。

田芬蘭教授認(rèn)為失眠應(yīng)當(dāng)責(zé)之于心，但是探究其緣由，是由于心血不足，心神失養(yǎng)導(dǎo)致的，再進(jìn)行深入分析，發(fā)現(xiàn)是由于脾臟虛弱，運(yùn)化異常，氣血生化乏源，不可上奉于心，心失所養(yǎng)導(dǎo)致的，運(yùn)用自擬“養(yǎng)心湯”(藥物包括黃芪、太子參、白術(shù)、當(dāng)歸、茯苓、炙甘草、遠(yuǎn)志、酸棗仁、香附、浮小麥、蓮須、制何首烏、杜仲、女貞子、墨旱蓮)治療失眠，療效顯著[14]。徐峰教授指出病情輕的失眠患者可分為虛實(shí)兩類(lèi)，虛證從脾進(jìn)行論證，實(shí)證從肝進(jìn)行論證，并且虛證所占比例較大，病程長(zhǎng)，遷延日久可由虛轉(zhuǎn)實(shí)，或虛實(shí)夾雜；強(qiáng)調(diào)從脾論治失眠應(yīng)當(dāng)靈活應(yīng)對(duì)，多用四君子湯為基礎(chǔ)進(jìn)行加減治療；在診治過(guò)程中，引導(dǎo)患者飲食有節(jié)，固護(hù)脾胃[15]。王邦才教授遵從李東垣論述的“內(nèi)傷脾胃，百病由生”觀點(diǎn)，結(jié)合多年臨床實(shí)踐，認(rèn)為就診的失眠患者多數(shù)是由于飲食不節(jié)，尤其是常食肥甘厚味，情志過(guò)極，導(dǎo)致脾胃功能失調(diào)，痰濕自?xún)?nèi)而生，郁久化熱，虛火上乘，內(nèi)亂心神，導(dǎo)致失眠[16]；總結(jié)出從調(diào)理脾胃角度治療失眠的4個(gè)方法，包括消食和胃法、疏肝解郁法、清化痰熱法、補(bǔ)益心脾養(yǎng)血安神法，分別運(yùn)用保和丸、丹梔逍遙散、黃連溫膽湯、歸脾湯加減進(jìn)行治療；將黃連溫膽湯、酸棗仁湯、半夏秫米湯三方合用治療失眠，根據(jù)病情辨證加減，效果良好。高榮林教授認(rèn)為可以運(yùn)用4個(gè)方法調(diào)理脾胃以治療失眠，包括補(bǔ)脾、運(yùn)脾、和胃、通腑，脾胃功能恢復(fù)正常，則失眠得治[17]。補(bǔ)脾，使用四君子湯；運(yùn)脾，使用六君子湯；和胃，使用平胃散、半夏瀉心湯一類(lèi)方藥；通腑，多用酒大黃、焦三仙、萊菔子、火麻仁等藥物。

4 從肺論治

肺具有主氣司呼吸、主行水、朝百脈、主治節(jié)的生理功能，體現(xiàn)為治理調(diào)節(jié)呼吸運(yùn)動(dòng)、一身之氣的運(yùn)動(dòng)、血液的運(yùn)行和津液的輸布運(yùn)行。

曾凡玉[18]從情緒變化、陰陽(yáng)五行理論、衛(wèi)氣營(yíng)血運(yùn)行角度論述了肺臟與失眠的密切聯(lián)系，表明肺臟在失眠的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮重要作用。趙曉陽(yáng)[19]以五臟一體觀作為探討的理論基礎(chǔ)，論述了肺與心、肺與肝、肺與脾、肺與腎的密切聯(lián)系，說(shuō)明肺臟功能失調(diào)，可以通過(guò)上述關(guān)系間接影響機(jī)體的睡眠，所以治療失眠應(yīng)該謹(jǐn)守五臟一體觀，將調(diào)節(jié)氣血陰陽(yáng)作為重點(diǎn)，全面兼顧各臟腑。高榮林教授認(rèn)為肺氣虧虛，可以通過(guò)多種機(jī)制導(dǎo)致失眠，對(duì)此可以運(yùn)用補(bǔ)肺、養(yǎng)肺、宣肺、肅肺、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的方法治療[17]。補(bǔ)肺，運(yùn)用保元湯治療；養(yǎng)肺，運(yùn)用百合地黃湯治療；宣肺，運(yùn)用白牛宣肺湯治療；肅肺，運(yùn)用蘇子降氣湯治療。

5 從腎論治

腎為“先天之本”“封藏之本”“五臟陰陽(yáng)之本”，主藏精，主水，主納氣。腎所藏先天之精，與生殖密切相關(guān)，是人體生命之本原；腎精化腎氣，腎氣分陰陽(yáng)，腎陰和腎陽(yáng)可以資助、協(xié)調(diào)全身臟腑的陰陽(yáng)。

高榮林教授論述了腎導(dǎo)致機(jī)體失眠的機(jī)制，可以采取補(bǔ)腎、溫腎、清腎、交通心腎的治療原則：補(bǔ)腎，運(yùn)用六味地黃丸、杞菊地黃湯；溫腎，運(yùn)用右歸丸、金匱腎氣丸；清腎，運(yùn)用知柏地黃丸；交通心腎，運(yùn)用交泰丸[17]。成杰輝等[20]闡述了慢性失眠與腎虛失調(diào)的重要相關(guān)性，總結(jié)主要病機(jī)包括“腎陰不足，心腎不交；腎陽(yáng)不足，虛陽(yáng)上??；精血不足，神不守舍”，治療原則分別為“滋陰安神，交通心腎；溫陽(yáng)補(bǔ)腎，潛陽(yáng)安神；補(bǔ)益精血，固腎安神”。谷曉紅教授靈活運(yùn)用溫病學(xué)理論治療失眠，歸納失眠的病機(jī)為營(yíng)分受病，心腎失調(diào)，心神失養(yǎng)；創(chuàng)立了調(diào)神的藥對(duì)，丹參、玄參、遠(yuǎn)志以交通心腎，臨床療效良好[21]。張鵬鵬[22]論述了王世民教授在治療腎虛失眠之時(shí)，可以酌情加入補(bǔ)腎的藥物，因?yàn)楦狡⑷夤鸬冗^(guò)于燥熱之藥有礙于涵養(yǎng)陰血，所以在溫補(bǔ)腎陽(yáng)時(shí)，王世民教授常用緩補(bǔ)平補(bǔ)藥物，逐漸增加到合適劑量，逐漸恢復(fù)腎精腎氣，進(jìn)而使諸臟漸平，陰陽(yáng)調(diào)和[22]。

人是一個(gè)有機(jī)的整體，肝、心、脾、肺、腎5個(gè)生理系統(tǒng)之間，相互促進(jìn)，相互制約，共同維持機(jī)體生命活動(dòng)的正常進(jìn)行。在診治失眠患者時(shí)，醫(yī)者應(yīng)該根據(jù)患者的病情，不僅重視各臟腑的生理功能，而且注意臟腑之間的病理影響，從主臟論治，兼顧他臟，酌情辨證加減，方可收獲良效。