王寶迎主任醫(yī)師治療反流性食管炎經(jīng)驗(yàn)拾掇

孫 路 張曉琪 王寶迎

反流性食管炎(Reflux esophagitis, RE)是胃及十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起燒心反流等不適癥狀和(或)并發(fā)癥的食管炎性病變，常會(huì)導(dǎo)致食管黏膜充血、糜爛甚至潰瘍，是消化系統(tǒng)最常見的疾病之一，此病發(fā)病多與不良生活習(xí)慣(吸煙，飲酒)及不良精神情緒有關(guān)，是抗反流防御機(jī)制與反流物對食管黏膜攻擊作用的共同結(jié)果[1]。西醫(yī)治療主要以抑酸劑和促動(dòng)力劑為主，短期療效尚可，但需維持治療，且復(fù)發(fā)率高，長期使用抑酸藥會(huì)導(dǎo)致耐藥甚至影響消化功能[2]。中醫(yī)學(xué)并無“反流性食管炎”這一病名，根據(jù)其出現(xiàn)的胃脘部痞滿疼痛、反酸燒心、咽喉不利等癥狀，結(jié)合古籍，可歸屬于“反酸”“嘈雜”“噎膈”“胃痞”“胸痞”“梅核氣”等病證范疇[3]。導(dǎo)師王寶迎為山西省人民醫(yī)院中醫(yī)科主任醫(yī)師，研究生導(dǎo)師，王老師治療脾胃病臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，自擬方治療RE療效確切，筆者隨診于師，現(xiàn)將王老師對RE診治經(jīng)驗(yàn)探析如下。

1 病因病機(jī)

《醫(yī)學(xué)實(shí)在易》中有云：“咽系柔空，下接胃本，為飲食之路，水谷同下，并歸胃中，乃糧運(yùn)之關(guān)津，以司六腑之出納者也”。食管為“胃之系”。 王老師認(rèn)為現(xiàn)代人生活不規(guī)律，精神壓力大，飲食不節(jié)，勞逸無度為常態(tài)，久而久之導(dǎo)致后天脾胃損傷，臟腑功能失調(diào)，氣機(jī)升降逆亂發(fā)而為病?！毒霸廊珪ね趟帷酚衷?“腹?jié)M少食，吐涎嘔惡，吞酸噯氣，病在脾胃”。脾以升為健，胃以降為和，脾胃是人體氣機(jī)升降的樞紐，胃氣上逆，可見食糜上返、噯氣;胃氣不降，停聚于中，郁久化熱，可見燒心、反酸；氣機(jī)阻滯不通，可見胸骨后、胃脘部疼痛不適。脾升胃降協(xié)調(diào)，則食管通利，傳導(dǎo)如常?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云:“酸者，肝木之味也。由火盛制金……故為酸”。脾胃氣機(jī)的升降同時(shí)離不開“肝主疏泄”與“肺主治節(jié)”共同調(diào)節(jié)。綜上所述，此病位在食管，關(guān)乎中焦脾胃， 與肝、肺密切相關(guān)。

2 診治特色

2.1 生活干預(yù)常言道疾病“三分治，七分養(yǎng)”，王老師臨床中時(shí)刻注意健康教育的重要性，考慮到不良生活方式是發(fā)病的重要因素，王老師時(shí)常叮囑患者飲食方面應(yīng)注意減少攝入高熱量食物、濃茶等含咖啡因的食物，忌辛辣炙煿等食物,避免飽食，睡前避免進(jìn)食，嚴(yán)格控制煙酒等不良嗜好，生活起居方面應(yīng)適時(shí)釋放壓力，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，調(diào)暢情緒。抬高床頭，保持大便通暢，不穿緊身衣，避免一切會(huì)引起腹壓增高的活動(dòng)。做到食飲有節(jié)，起居有常，勞逸有度，形神共養(yǎng)。

2.2 辛開苦降理中焦臨證觀察不難發(fā)現(xiàn)只有外感之疾可見單純脾病、胃病，是由于外邪致病多由表及里，由淺及深，由上而下，具有一定的傳變順序，如以傷寒六經(jīng)辨證來看也是由陽明“胃”到太陰“脾”，故治療多以《臨證指南醫(yī)案》中：“太陰濕土，得陽始運(yùn)；陽明燥土，得陰自安”為綱，陽明燥熱多用甘寒清熱之法，太陰寒濕多用辛溫燥熱之法。而現(xiàn)代人多居有定所，外感之邪避之有時(shí)，更多見的是由于飲食勞倦，情志過極而導(dǎo)致的直接內(nèi)傷脾胃，首先表現(xiàn)脾胃虛弱，繼而氣機(jī)升降失常，濕邪內(nèi)生，久而化熱，最終寒熱錯(cuò)雜，濕熱蘊(yùn)結(jié)，虛實(shí)兼夾表現(xiàn)的各種不適。單純苦寒直折之法治療，恐傷脾陽，單純辛熱溫散，恐助熱傷津，惟辛開苦降之法平調(diào)寒熱。再有內(nèi)傷脾胃，濕熱膠結(jié)，如油裹面，單純清熱多用苦寒之品有礙濕祛，單純祛濕多用溫燥之品又易增熱，辛開苦降可使?jié)駸岵⒊?。辛能升散，苦能降泄，一升一降助恢?fù)脾胃氣機(jī)，幫助脾胃運(yùn)化，可謂標(biāo)本兼治。反流性食管炎雖病位在食管，但離不開的是脾胃，故吾師認(rèn)為此病治療也應(yīng)從脾胃入手，根據(jù)其病機(jī)靈活運(yùn)用辛開苦降之法。

辛開苦降法以中藥性味理論為基礎(chǔ)，最早見于藥物性味理論完整的《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云“陽明之復(fù)，治以辛溫，佐以苦甘，以苦泄之，以苦下之”提出辛溫苦降并用之理論，其后張仲景遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》之旨，將藥性辛熱的中藥與苦寒的中藥配伍組方 ，后以《傷寒雜病論》中的瀉心湯類方而聞名于世，經(jīng)明清諸家不斷完善及補(bǔ)充，如葉天士提出了“微苦以清降，微辛以宣通”的論點(diǎn)，認(rèn)識(shí)到辛苦合用則“苦寒能清熱除濕”“辛通能開氣泄?jié)帷?，最終使此法理論完備，最終得以廣泛運(yùn)用。辛開苦降法其特點(diǎn)為以不同性味的寒涼藥與辛溫藥相配伍，辛溫宣通開郁，苦寒清熱降泄，一升一降共奏平調(diào)寒熱，燮理陰陽，條暢氣機(jī)之功。

2.3 處方特點(diǎn)臨床中胃病多見實(shí)證、熱證，脾病多見虛證、寒證。此病根本在脾胃，臨床患者多見寒熱互結(jié)證、虛實(shí)兼夾證，因此治療常需權(quán)衡虛實(shí)，標(biāo)本兼顧，王老師主張?zhí)搶?shí)同調(diào)，通補(bǔ)兼施，斡旋脾胃氣機(jī)貫穿疾病治療的始終，強(qiáng)調(diào)“治人”與“治病”相結(jié)合。自擬方以半夏厚樸湯、瀉心湯、左金丸等復(fù)合成方，臨床研究發(fā)現(xiàn)自擬方治療效果及復(fù)發(fā)情況顯著優(yōu)于西藥治療[4]。處方如下：法半夏15 g，厚樸12 g，炒白術(shù)20 g，黨參15 g，砂仁10 g，黃連6 g，吳茱萸9 g，黃芩12 g，高良姜12 g，蒲公英20 g，海螵蛸20 g，瓦楞子20 g，浙貝母20 g，枳殼12 g，炒白芍12 g，甘草6 g。方中法半夏、厚樸仿半夏厚樸湯之意，是對咽部黏著感從痰氣論治，降氣消痰。黨參、炒白術(shù)健脾益氣，加強(qiáng)后天脾胃之運(yùn)化；砂仁具有化濕行氣和溫中止瀉的功效；黃連、吳茱萸仿左金丸之意，黃連入心、肝、胃經(jīng)，一者能清肝火，又能通過清心火而泄肝火，佐金平木之意，二者能清胃火，防止食糜內(nèi)郁化熱成酸，吳茱萸辛散苦降，散熱止痛，降逆止嘔，制約黃連苦寒之性，二者一寒一熱，相反相成，肝胃同調(diào)；再合黃芩、高良姜仿仲景半夏瀉心湯辛開苦降之法，取用溫重于辛，偏于走里兼顧散胃寒的高良姜，舍善暖脾陽的干姜直達(dá)病所。辛品高良姜以行散為功，可助脾氣升清，精華轉(zhuǎn)運(yùn)；苦藥黃芩、黃連以泄降為要，可助胃腑降逆、傳化糟粕。兩者配伍，辛開苦降，脾安胃和，最終使得中焦氣機(jī)升降有序，氣順則飲食受納如常，氣血生化有源，臟腑功能復(fù)常，胃氣不逆，形成良性循環(huán)。反流性食管炎正是表現(xiàn)為各種因素導(dǎo)致的反酸、燒心等胃氣上逆之證，辛苦之藥合用恰能治療“脾寒胃熱”之證，寒熱并用，陰陽和合[5，6]；蒲公英瀉胃火，氣甚平，《本草新編》謂之：“既能瀉火，又不損土”，有“火退而胃氣自生”之功；海螵蛸、瓦楞子制酸止痛，海螵蛸收斂，瓦楞子散結(jié)，兩味并用，相輔相成；浙貝母清熱散結(jié)、軟堅(jiān)化痰，仿烏貝散之意，加強(qiáng)制酸止痛之功；枳殼破氣、行痰、消積，潔古張氏、東垣李氏有治高主氣之枳殼與治下主血之枳實(shí)的說法，方用枳殼味苦泄至高之氣；白芍、甘草酸甘化陰，一方面柔肝，另一方面制約諸藥之辛散傷陰。

此外，在主方基礎(chǔ)上隨證加減可有：脾虛不甚而有傷津者以太子參易黨參；陰津不足者以沙參易黨參或加天花粉，麥冬之類；舌苔白厚膩、脾虛濕阻偏寒者，加蒼術(shù)，豆蔻；苔膩色黃郁久化熱者，加茵陳、龍膽草化濕清熱；氣滯脹滿不舒者，加香附、香櫞、佛手等行氣之品；食管胃脘疼痛明顯者，加延胡索，川楝子行氣止痛；食滯胃腸者，加焦三仙消導(dǎo)食積；咽部梗阻不適，刺激性咽癢者，加桔梗，射干利咽消痰；病程日久，久病入絡(luò)，胃脘刺痛，舌暗苔紫有潰瘍者，酌加丹參、三七等活血化瘀，白及斂瘡生??；胃鏡見黏膜異型增生者，加石見穿、半枝蓮、山慈菇、白花蛇舌草等清熱解毒散結(jié)，防止癌變。

現(xiàn)代藥理研究半夏可抑制嘔吐中樞以止嘔,并抑制腺體分泌，減少胃酸形成；黨參、白術(shù)等補(bǔ)益藥可抑制胃酸過度分泌,增強(qiáng)胃腸平滑肌張力,調(diào)節(jié)食管下段括約肌和提高機(jī)體免疫力；枳殼、厚樸則均具有抑制胃腸平滑肌收縮，抗胃潰瘍及抗炎殺菌的作用[7]；黃芩、黃連具有抑制炎癥介質(zhì)的生成和釋放，從而發(fā)揮抗炎作用,而且，黃芩素，黃連堿可以抑制幽門螺桿菌脲酶活性，減輕 Hp 誘導(dǎo)的胃黏膜上皮細(xì)胞損傷[8]；海螵蛸能中和胃酸，增加胃黏膜血流量，促進(jìn)肉芽組織中新生血管的形成，促進(jìn)黏膜損傷的修復(fù)，保護(hù)黏膜細(xì)胞的完整性和減少炎癥細(xì)胞的浸潤[9]。

3 病案舉隅

張某，男性，63歲。2020年10月19日初診。主訴: 反復(fù)燒心、反酸發(fā)作十年，加重1個(gè)月。半年前飲食不節(jié)后病情加重，進(jìn)行胃鏡檢查提示: 反流性食管炎Ⅱ級， 食管下段黏膜呈條索狀充血、水腫、糜爛; 慢性淺表性胃炎。使用奧美拉唑，嗎丁啉有效，醫(yī)生建議其連續(xù)服用8周，早晚各1粒，患者連服10周期間無明顯不適，但停藥后諸癥復(fù)發(fā)，病情反復(fù)。1個(gè)月前進(jìn)食油膩食物后病情加重，為求進(jìn)一步中醫(yī)治療來診。診見：胃脘不暢，飯后出現(xiàn)反酸，燒心，胸骨后燒灼感，夜間平臥后加劇甚則咳嗽，晨起口苦，口氣重，納食一般，大便黏膩不爽，舌質(zhì)淡暗，舌苔白膩，脈弦緩。證屬脾虛濕阻，蘊(yùn)而化熱，治以辛開苦降、健脾化濕。處方:法半夏15 g，厚樸12 g，炒白術(shù)20 g，黨參15 g，砂仁10 g，黃連6 g，吳茱萸9 g，黃芩12 g，高良姜12 g，蒲公英20 g，海螵蛸20 g，瓦楞子20 g，浙貝母20 g，枳殼12 g，炒白芍12 g，甘草6 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

2020年10月26日二診?；颊叻此?、燒心減輕，口干，口苦癥狀略有改善，腹脹緩解，納食轉(zhuǎn)香，晨起腹中轆轆有聲，大便稀溏，舌苔白膩之象較前改善，脈象同前。上方炒白術(shù)加至30 g，加車前子20 g，葛根20 g，補(bǔ)骨脂15 g，益智仁15 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

11月2日三診。服藥癥減，無明顯反酸、燒心，納食香，食后未見明顯腹脹，晨起腸鳴減少,大便略成形，自覺咽部梗阻感明顯，睡眠良好，舌淡暗，苔白膩之象較此前明顯消退。二診方去砂仁、蒲公英、海螵蛸、車前子，加桔梗9 g，木蝴蝶9 g。繼服7劑,煎服法同前。

11月9日四診。患者已無明顯不適，反酸等癥無明顯發(fā)作。效不更方，以三診處方繼服14劑以鞏固療效，囑患者繼續(xù)清淡飲食，勿食辛辣刺激之品，調(diào)攝情志，規(guī)律作息，后隨訪未見明顯不適。

按：本例患者中老年男性，脾胃素虛，病情反復(fù)，脾虛濕阻，脾胃氣機(jī)升降失序，影響胃之降濁，出現(xiàn)胃脘部痞悶不舒，食欲不振等表現(xiàn)，水濕凝聚停于內(nèi)，郁久化熱而生酸，隨胃氣上逆則吞酸、口臭?；颊卟∏閺?fù)雜，寒熱錯(cuò)雜其中，故以寒熱并用、辛開苦降之法，健脾利濕，和胃降逆，旨在恢復(fù)脾胃升降功能。二診患者訴腸鳴轆轆，考慮久病傷腎，下焦失溫，故加車前子滲濕止瀉，有利小便實(shí)大便之功，補(bǔ)骨脂、益智仁陽止瀉。三診針對患者咽部不適，加用木蝴蝶舒肝利咽，桔梗宣肺利咽，用藥仍以調(diào)節(jié)臟腑氣機(jī)之品，標(biāo)本兼治。《素問·六微旨大論》曰：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤?！且陨党鋈耄瑹o器不有”。王老師認(rèn)為人作為一個(gè)整體，與天地相應(yīng)，一切生命活動(dòng)均依賴氣機(jī)升降出入的調(diào)達(dá)，疾病的產(chǎn)生也與氣機(jī)障礙密不可分，因此在遇到復(fù)雜多變的病時(shí)，一方面要“治人”，一方面也要“治病”。六經(jīng)為川，腸胃為海，只有將為“海”的腸胃氣機(jī)調(diào)暢，為“川”的六經(jīng)氣血運(yùn)行自然通暢，王老師自擬方從治人與治病兩點(diǎn)出發(fā)，用藥寒熱并用，通補(bǔ)兼施，重在斡旋氣機(jī)升降，兼顧反流性食管炎不適病癥，標(biāo)本兼治。

4 結(jié)語

反流性食管炎發(fā)病與患者的生活飲食習(xí)慣、情緒狀態(tài)息息相關(guān)，治療上以抑酸護(hù)胃及促動(dòng)力藥為主，雖療效立竿見影，但停藥后易復(fù)發(fā)，病情反復(fù)，給患者帶來極大的痛苦。中醫(yī)藥治療此病有一定的特色，在療效確切的同時(shí)不良反應(yīng)更少。導(dǎo)師王寶迎主任醫(yī)師使用自擬方治療此病二十余載，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，根據(jù)患者個(gè)體差異，叮囑患者保持良好的生活習(xí)慣及情緒的同時(shí)，隨癥加減用藥，以辛開苦降治療之法為綱，調(diào)理脾胃氣機(jī)，恢復(fù)臟腑功能，臨床治療效果顯著。