陳新宇教授謹(jǐn)守陰陽 以平為期論治郁證并發(fā)睡眠障礙經(jīng)驗(yàn)采擷*

龔志婷 蔡虎志 陳新宇

陳新宇教授，湖南省名中醫(yī)，博士生導(dǎo)師，首批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從醫(yī)30余年，在運(yùn)用張仲景經(jīng)方加減治療心腦血管疾病、肺系疾病、脾胃疾病及疑難危急重癥等有獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)之處。筆者有幸?guī)煆年惤淌?，現(xiàn)闡析陳教授診療郁證并發(fā)睡眠障礙經(jīng)驗(yàn)。

1 歷史沿革

“郁證”的概念最早出現(xiàn)在《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·六元正紀(jì)大論》中提出“五郁”，并載其治法：“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之……水郁折之”[1]表述為自然氣候作為外因?qū)θ梭w五臟之氣的影響。至金元時(shí)期，“郁”被歸為內(nèi)傷雜病。醫(yī)家對 “郁”認(rèn)識(shí)從《黃帝內(nèi)經(jīng)》的 “五氣之邪”到朱丹溪的“六郁論”得到了升華。明代虞摶在《醫(yī)學(xué)正傳·卷之二·郁證》將“郁證”作為一個(gè)獨(dú)立的病名提出。張介賓在《景岳全書·郁證》提出了對郁證“因郁而病、因病而郁、郁總由乎心”的三大觀點(diǎn)。大量情志致郁的醫(yī)案治法在清代葉天士《臨證指南醫(yī)案·郁》被記載，如益氣養(yǎng)陰、疏肝理氣、清心瀉火等多種治法是明清醫(yī)家不斷認(rèn)識(shí)郁證的佐證。綜上，郁證的來源、升華與不斷發(fā)展是從春秋戰(zhàn)國時(shí)期到明清時(shí)期諸位醫(yī)家不斷探索與實(shí)踐的勞動(dòng)成果。

2 病因病機(jī)

《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[2]郁證是由肝旺或體弱，復(fù)加情志所傷引起的一種以心情抑郁或胸脅悶脹或易哭易怒或咽中如有異物梗阻等為主要臨床癥狀的病癥。睡眠障礙指異常的發(fā)作性事件是由于器質(zhì)性或非器質(zhì)性因素導(dǎo)致的質(zhì)、量或時(shí)序的變化而引起，影響患者日?；顒?dòng)的一種睡眠綜合征，包括嗜睡、失眠、覺醒節(jié)律障礙等癥狀[3]。國外的研究證實(shí)睡眠障礙的危險(xiǎn)因素包括泛濫用藥、不良生活習(xí)慣(飲酒、吸煙、飲食等)及抑郁、焦慮的心理狀態(tài)等[4,5]。睡眠障礙可歸屬于中醫(yī)“不寐”范疇，不寐是一類不能經(jīng)常獲得正常睡眠質(zhì)量狀態(tài)的疾病，機(jī)體各種病理變化擾動(dòng)心神而引起的睡眠深度或睡眠時(shí)間不足與匱乏是導(dǎo)致陽盛陰衰、陰陽失交之不寐的根本原因。人—自然(環(huán)境)—社會(huì)(心理)是中醫(yī)學(xué)注重整體觀念醫(yī)學(xué)模式的體現(xiàn)，具體表現(xiàn)在：人是一個(gè)有機(jī)的整體、人與自然環(huán)境的統(tǒng)一性、人與社會(huì)環(huán)境的統(tǒng)一性。陳教授認(rèn)為人體的情緒與睡眠的平衡與紊亂是天人相應(yīng)的產(chǎn)物，臟腑功能失調(diào)、氣機(jī)郁滯是郁證的基本病機(jī)，而“陽不入陰、陰陽失交”是郁證與睡眠障礙共同的病機(jī)本質(zhì)，治病必求于本，“平人者，不病也”“氣血正平，常有天命”“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”。陳教授在臨床上常以《黃帝內(nèi)經(jīng)》“凡陰陽之要、陽密乃固”為指導(dǎo)思想，故以溫補(bǔ)陽氣為主線，輔以潛陽養(yǎng)陰之法來順應(yīng)疾病之四時(shí)達(dá)到陰陽調(diào)和的狀態(tài)[6]。

3 論治特色

陳教授是以《黃帝內(nèi)經(jīng)》“陰陽之要、陽秘乃固”為指導(dǎo)思想，順應(yīng)天人相應(yīng)的理念，構(gòu)建了以四時(shí)調(diào)陽理念為核心的治未病防治新體系。萬物之生長收藏變化以陽為要，人與天地相參，疾病的變化趨勢亦遵守生長收藏，故陳教授根據(jù)十二辟卦將疾病動(dòng)態(tài)化而分為人之四時(shí)和病之四時(shí)，即順應(yīng)人、病之四時(shí)重視陽氣調(diào)護(hù)，同時(shí)兼顧陰液，而達(dá)到“陽和”的狀態(tài)，以態(tài)命名實(shí)為重視陰陽的動(dòng)態(tài)及盛衰程度變化，隨四時(shí)周期變化調(diào)整治療之法。四時(shí)調(diào)陽體系之九態(tài)(陽虛態(tài)、陽亢態(tài)、陽郁態(tài)、氣虛態(tài)、陰虛態(tài)、血虛態(tài)、痰濕態(tài)、血瘀態(tài)、濕熱態(tài))[7]，其中包括評(píng)測陽氣狀態(tài)變化之一的陽郁態(tài)，陽郁態(tài)以扶陽散邪、通陽化滯為治療大法。陳教授常用柴胡加龍骨牡蠣湯合百合地黃湯加減治療郁證?！督饏T要略》：“百合病者，百脈一宗，悉致其病也。意欲食復(fù)不能食，常默默，欲臥不能臥，欲行不能行，如寒無寒，如熱無熱，口苦，小便赤……”“不經(jīng)吐下發(fā)汗，病形如初者……”細(xì)讀原文，看出百合病類似于精神癥狀，且文中“如寒無寒，如熱無熱，口苦”等與小柴胡湯提綱條文有殊途同歸之意。文中“吐下發(fā)汗，病形如初者”可知百合病患者未經(jīng)吐下發(fā)汗，即內(nèi)熱瘀塞?！翱诳?、小便赤、其脈微數(shù)”，四診合參，以方測證表明百合地黃湯是治療疾病之虛熱癥狀表現(xiàn)，熱邪內(nèi)擾，而心主神明，即可出現(xiàn)精神癥狀，百合地黃湯組成：“百合七枚，生地黃汁一升”。百合可清百脈之熱，生地黃蕩滌瘀熱，百合7枚加上大劑量的生地黃汁起到了滋陰潤燥的作用。柴胡加龍骨牡蠣湯加減，此方由小柴胡湯加煅龍骨、煅牡蠣而成，陳教授認(rèn)為郁證患者因情志不舒而致陽氣郁滯，歸屬于上文提及到的陳教授“四時(shí)調(diào)陽”治未病防治體系之陽郁證。故陳教授常以溫補(bǔ)陽氣為主，輔以養(yǎng)陰潛陽之法使機(jī)體趨于陰陽平衡之態(tài)。病入少陽實(shí)為脾胃不振、血?dú)庖烟?，氣機(jī)不暢為橫逆失常，而少陽在表里之間，故方中巧用柴胡疏肝解郁、升舉陽氣，佐以黃芩除熱止煩，半夏、生姜驅(qū)邪止嘔，復(fù)以人參、甘草、大棗補(bǔ)益脾胃以滋氣血，全方共奏和解少陽、樞利氣機(jī)之功。對于兼有睡眠障礙的患者，陳教授常加以酸棗仁湯養(yǎng)血安神、清熱除煩，煅龍骨、煅牡蠣重鎮(zhèn)安神，合歡皮、柏子仁解郁寧心、養(yǎng)心安神。

4 治驗(yàn)舉隅

4.1 肝郁血虛證屠某，女，34歲。2020年3月4日初診。因情緒低落、失眠2年，加重半個(gè)月就診?；颊咴V2年前因工作壓力大出現(xiàn)情緒低落，睡眠質(zhì)量不佳，多次就診求醫(yī)未見明顯改善，訴服用安眠藥方可入睡，停藥后癥狀反復(fù)。為求系統(tǒng)診治前來就診。一診癥見：夜間失眠，徹夜難眠，多夢，易醒，醒后難入睡，服安眠藥方可入睡3 h/晚。畏冷，怕熱，口干，無口苦。平素情緒低落，易流淚，喜太息。納可，二便調(diào)，精神欠佳易疲乏無力。舌暗紅，苔薄白，脈沉弦細(xì)。診斷：辨病為郁證，辨證為肝郁血虛證。治法為疏肝解郁、養(yǎng)血安神、潛陽養(yǎng)陰。方用酸棗仁湯合柴胡加龍骨牡蠣湯合百合地黃湯加減：黃芪15 g，桂枝3 g，白芍10 g，柴胡15 g，黃芩15 g，法半夏10 g，煅龍骨25 g，煅牡蠣25 g，炒酸棗仁25 g，柏子仁15 g，合歡皮15 g，生地黃25 g，百合15 g，巴戟天5 g，石菖蒲10 g，干姜5 g，甘草10 g，大棗10 g。15劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

2020年4月8日復(fù)診?；颊咴V服15劑中藥后，癥狀較前明顯緩解,入睡仍較困難，寐4～5 h/晚。納可，腹脹，大便秘結(jié)，3～4 d一次，小便色黃。處理:繼服上方，加郁金10 g，浮小麥15 g。15劑，水煎服，日1劑，早晚分服。并聯(lián)合瀉心膠囊，每次3 g,每日1次。第3次復(fù)診，患者失眠癥狀基本緩解。

按：患者以“情緒低落、失眠2年，加重半個(gè)月”為主訴，此病主癥為情緒低落、失眠，結(jié)合舌脈，辨病為郁證，辨證為肝郁血虛證，為肝氣郁滯、心失所養(yǎng)所致?；颊邭鈾C(jī)不暢為橫逆失常，而少陽在表里之間，故須柴胡類和解少陽樞機(jī)?！鞍俨〗陨谟簦居羰俏逵糁?，氣郁乃六郁之始，肝郁為諸郁之主”。患者長期情緒低落情志內(nèi)傷，氣機(jī)郁滯，臟腑功能失調(diào)，發(fā)為此病，其病位主要在肝，以肝郁病變?yōu)榛A(chǔ)，可涉及心脾腎等臟。善治郁者，必善調(diào)肝，故方用柴胡龍骨牡蠣湯合酸棗仁湯合百合地黃湯加減，此方以溫扶陽氣為主，①解郁，疏解樞機(jī)不利之偏滯；②養(yǎng)血除煩治療失眠；③引陽入陰，兼顧護(hù)陰，酌情配伍寧心、化痰之品恢復(fù)陰陽平衡。三診患者失眠等癥狀改善，即陰陽逐漸趨于平衡。

4.2 肝郁氣滯證方某，男，33歲。2021年3月31日初診。因反復(fù)失眠1個(gè)月就診?；颊咴V1個(gè)月前因家庭問題致精神壓力大，情緒不佳，反復(fù)出現(xiàn)睡眠差，口服安眠藥及中藥方能入睡，規(guī)律服用佐匹克隆片 1片，每天1次；米氮平片，每天1次。停藥后反復(fù)出現(xiàn)睡眠質(zhì)量差，為求系統(tǒng)診治前來就診。一診癥見：睡眠質(zhì)量差，眠淺易醒，寐3 h/晚。畏冷，易感冒。時(shí)有脅部不適感，活動(dòng)后可緩解，口苦，無口干、怕熱等癥狀。納可，大便質(zhì)稀，每日1次，小便色黃，精神欠佳，易疲乏無力。舌暗紅，苔白厚膩，脈弦細(xì)數(shù)。辨病為郁證，辨證為肝郁氣滯證。治法為疏肝解郁、理氣止痛、潛陽養(yǎng)陰。方用柴胡龍骨牡蠣湯合百合地黃湯合金鈴子散加減：黃芪15 g，桂枝 5 g，白芍10 g，煅龍骨25 g，煅牡蠣25 g，炒酸棗仁 25 g，柏子仁15 g，茯神15 g，百合 15 g，生地黃25 g，柴胡10 g，黃芩10 g，法半夏10 g，石菖蒲10 g，郁金10 g，延胡索10 g，川楝子10 g。14劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

4月21日復(fù)診。患者訴服14劑中藥后腰背部、脅部不適感緩解，寐差較前好轉(zhuǎn)。仍有入睡困難、眠淺易醒，寐5 h/晚，睡眠質(zhì)量欠佳。平素多思慮，喜太息。口苦，無口干，無明顯畏冷怕熱。納可，二便可。精神欠佳易疲勞。舌紫暗，苔白膩，舌下絡(luò)脈青黑，脈弦澀細(xì)。處理:繼服上方，加黃連5 g，葛根15 g，丹參15 g。14劑，水煎服，日1劑，早晚分服。1個(gè)月后隨診，患者失眠癥狀基本緩解。

按：患者以反復(fù)失眠1個(gè)月為主訴，此病主癥為情緒不佳、失眠，結(jié)合癥狀及舌脈，辨病為郁證，辨證為肝郁氣滯證，為肝氣瘀滯、心肝失養(yǎng)所致。清代葉天士“郁證全在病者能移情別勝”。說明了情緒治療在郁證的治療中有著重要作用，郁證的治療以疏肝理氣為先，理氣藥久用則傷氣血，本例患者久病導(dǎo)致氣病及血，而致氣郁血瘀，方用柴胡龍骨牡蠣湯合百合地黃湯合金鈴子散加減，因此本方遵循《黃帝內(nèi)經(jīng)》“木郁達(dá)之”的思想，以溫補(bǔ)陽氣為主，疏肝理氣，在重視疏肝、養(yǎng)肝的基礎(chǔ)上，配合活血祛瘀之品，用藥行氣不耗氣、活血不破血、補(bǔ)益心脾而不燥，以達(dá)到調(diào)和陰陽、陽密乃固的目的。

5 小結(jié)

陳新宇教授常言“疾病不是單一靜止不變的，而是一個(gè)隨時(shí)間推移而變化的動(dòng)態(tài)演變過程，其整個(gè)周期遵循四時(shí)變化規(guī)律”。故在治療郁證并發(fā)睡眠障礙時(shí)，強(qiáng)調(diào)整體觀念，注重謹(jǐn)守陰陽、以平為期、順應(yīng)疾病之四時(shí)變化，隨證加減、調(diào)和陰陽。陳教授認(rèn)為人體的情緒與睡眠的平衡與紊亂是天人相應(yīng)的產(chǎn)物，臟腑功能失調(diào)、氣機(jī)郁滯是郁證的基本病機(jī)，而“陽不入陰、陰陽失交”是郁證與睡眠障礙共同的病機(jī)本質(zhì)，陳教授在臨床上常以《黃帝內(nèi)經(jīng)》“陰陽之要、陽密乃固”為指導(dǎo)思想，以四時(shí)調(diào)陽理念為核心，根據(jù)患者四診所得臨床資料劃分疾病，重視溫補(bǔ)陽氣，故主以溫補(bǔ)陽氣的方法，輔以潛陽養(yǎng)陰之法來順應(yīng)疾病之四時(shí)達(dá)到陰平陽秘的狀態(tài)[7]。然陳教授治病過程中不拘泥于此法，常曰“讀仲景之方，而不常守仲景之法，會(huì)其意而通之”[8]。每次看病必在謹(jǐn)守陰陽，審證求因，在結(jié)合舌脈及理法方藥的基礎(chǔ)上靈活加減化裁以達(dá)到切實(shí)的臨床療效的目的，而夯實(shí)基礎(chǔ)，活學(xué)靈用于臨床是陳教授之心悟，亦是吾輩孜孜不倦向往之旨。