高校附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科臨床實(shí)踐教學(xué)的思考

曹曉慧,陳晨,林明珍,黃蕓,李娟娟

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽省公共衛(wèi)生臨床中心呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，合肥 230012；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽省公共衛(wèi)生臨床中心心血管內(nèi)科，合肥 230012)

內(nèi)科系統(tǒng)中呼吸內(nèi)科是重要組成部分，因呼吸內(nèi)科疾病有其自身的特點(diǎn)，比如病情變化快、危重癥患者多等，對于實(shí)習(xí)生來說，對其動(dòng)手實(shí)踐能力和思維理解能力有更高的要求。呼吸內(nèi)科臨床帶教繁多而復(fù)雜，臨床教師利用現(xiàn)代教學(xué)方法，在呼吸內(nèi)科開展實(shí)踐教學(xué)，提升實(shí)習(xí)生的臨床實(shí)踐能力、培養(yǎng)其臨床思維能力，保證臨床教學(xué)質(zhì)量的顯著提升[1-3]。

一、臨床實(shí)踐教學(xué)的困境

對于醫(yī)學(xué)教育而言，臨床實(shí)踐教學(xué)是非常重要的組成部分。通過臨床實(shí)踐教學(xué)能將醫(yī)學(xué)生在醫(yī)學(xué)理論教學(xué)中所學(xué)的知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐，臨床實(shí)踐教學(xué)階段的鍛煉是醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)化成為一名真正醫(yī)生的必經(jīng)之路，醫(yī)學(xué)教育過程中臨床實(shí)踐教學(xué)有其舉足輕重的地位[4]。

（一）從醫(yī)院管理層面分析

1.臨床教學(xué)管理制度有待完善落實(shí)。高校附屬醫(yī)院主要以醫(yī)療科研為主，教學(xué)并不是醫(yī)院的首要任務(wù)，醫(yī)院臨床教學(xué)管理制度與高校相比并不完善，大部分臨床醫(yī)技科室并未完全貫徹落實(shí)、甚至不了解醫(yī)院教學(xué)的相關(guān)文件制度，導(dǎo)致臨床教學(xué)過程中效率不高，帶教老師的臨床實(shí)踐教學(xué)的主動(dòng)性和積極性受到了一定程度的影響。一些附屬醫(yī)院對臨床實(shí)踐教學(xué)的經(jīng)費(fèi)投入也存在不足，教師課時(shí)津貼較少，教學(xué)設(shè)施簡陋，硬件軟件資源不足，數(shù)據(jù)資源匱乏。限制了臨床實(shí)踐教學(xué)的互動(dòng)性，一定程度上影響了臨床實(shí)踐教學(xué)的效果。

2.臨床實(shí)踐帶教考核機(jī)制缺乏。臨床實(shí)踐教學(xué)考核制度不完善、不健全、不全面，總體目標(biāo)考核中教學(xué)考核指標(biāo)所占比重少之又少，有的甚至不足10%。部分附屬醫(yī)院雖然有相對完善的制度，在貫徹落實(shí)制度的過程中，確有落實(shí)制度不到位的情況。例如，在實(shí)踐教學(xué)帶教老師的考核時(shí)，被考核老師和考核人是下級與上級的關(guān)系或者是同事關(guān)系，彼此私下關(guān)系熟絡(luò)，常常礙于情面，使得考核敷衍了事；或者醫(yī)院層面考核者對于考核流于形式，沒有按照考核指標(biāo)嚴(yán)格考核臨床實(shí)踐帶教老師，考核指標(biāo)常常朝令夕改，沒有權(quán)威性可言，無法起到監(jiān)督考核作用。

3.目前激烈緊張的醫(yī)患關(guān)系并沒有緩解。當(dāng)下的醫(yī)療環(huán)境中，患者家屬和患者自己的維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)，對醫(yī)務(wù)工作者的醫(yī)療質(zhì)量、診療水平，特別是服務(wù)態(tài)度的要求都大大提高?；颊呒凹覍賹?shí)習(xí)生存在不信任的情況，經(jīng)常不愿意配合實(shí)習(xí)生操作，也不愿意配合科室的臨床教學(xué)。導(dǎo)致學(xué)生在實(shí)習(xí)過程中理論與實(shí)踐相脫離，使臨床教師難以完成教學(xué)任務(wù)。而且呼吸內(nèi)科大部分是肺癌、慢性阻塞性肺疾病急性加重、肺栓塞、膿毒癥、支氣管哮喘急性發(fā)作患者，典型的病情較輕的病例較少[6]。這些病情較重的患者，會(huì)因?yàn)椴∏榉磸?fù)久難治愈而心情壓抑低落，導(dǎo)致反感實(shí)習(xí)生，對臨床實(shí)踐教學(xué)存在抵觸心理，對實(shí)習(xí)生的臨床操作常常不配合，這對實(shí)習(xí)生的臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)的積極性產(chǎn)生了一定程度的影響，導(dǎo)致實(shí)習(xí)生臨床工作中主觀能動(dòng)性不高，理論水平得不到提高。

（二）從教師層面分析

1.教學(xué)意識(shí)薄弱。部分教師存在重醫(yī)療科研輕教學(xué)的思想[7]，對待臨床實(shí)踐教學(xué)常有忽視，臨床實(shí)踐教學(xué)工作熱情較低，一些臨床實(shí)踐教學(xué)帶教老師常常是受到科室主任指派不得不做。其次，有的臨床實(shí)踐教師對教學(xué)缺乏主動(dòng)性和責(zé)任感，與實(shí)習(xí)生的溝通交流能力、隨機(jī)應(yīng)變能力和教學(xué)方式方法運(yùn)用能力欠缺，以及對線上教學(xué)平臺(tái)、多媒體等現(xiàn)代教育技術(shù)不能熟練使用，都對臨床實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量產(chǎn)生一定的影響。此外，教師日常工作繁重，教學(xué)工作補(bǔ)助相對較低，影響教師教學(xué)積極性。

2.臨床醫(yī)療、科研工作壓力大。臨床實(shí)踐教學(xué)帶教老師常常承擔(dān)著繁重的醫(yī)療工作，要負(fù)責(zé)病房患者的診療管理、門診工作及外出會(huì)診等，休息時(shí)間還需申報(bào)科研課題、撰寫論文等，不愿意投入許多精力和時(shí)間去研究臨床實(shí)踐教學(xué)的方法技巧等，使得臨床實(shí)踐教學(xué)帶教方式僵化單一，“填鴨式”教學(xué)缺乏生動(dòng)性和鮮活性。

（三）從學(xué)生層面分析

1.就業(yè)壓力大。部分專業(yè)課程設(shè)置存在一定的不合理性，學(xué)生被安排在最后一學(xué)年實(shí)習(xí)。當(dāng)前醫(yī)學(xué)生就業(yè)形勢嚴(yán)峻，臨床醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)后期忙于找工作，時(shí)常不能專心地完成臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)。此外，當(dāng)前醫(yī)院對醫(yī)學(xué)人才需求的層次日益提升，本科生就業(yè)較難，大多數(shù)醫(yī)學(xué)本科生會(huì)選擇考研，備戰(zhàn)考研需要投入大量的時(shí)間和精力，是影響臨床實(shí)踐教學(xué)的重要原因之一?？佳泻途蜆I(yè)壓力使得部分醫(yī)學(xué)生無法全身心地投入臨床實(shí)習(xí)，在實(shí)習(xí)中主動(dòng)性和自覺性不高，從而嚴(yán)重影響臨床實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量。

2.缺乏學(xué)習(xí)動(dòng)力。一些進(jìn)入醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生，專業(yè)基礎(chǔ)不牢固。這些學(xué)生到醫(yī)院實(shí)習(xí)，這是為了順利拿到畢業(yè)證而完成實(shí)習(xí)任務(wù)，不是為了將在校學(xué)習(xí)到的臨床理論知識(shí)與臨床實(shí)踐操作相結(jié)合，來提高自己的醫(yī)學(xué)綜合素養(yǎng)。加之實(shí)習(xí)期間的考核成績對于考研和就業(yè)沒有大的影響，一些臨床實(shí)踐帶教老師對實(shí)習(xí)生的要求并不嚴(yán)格，這些都使得臨床實(shí)習(xí)生的實(shí)踐學(xué)習(xí)主動(dòng)性降低。

二、提高呼吸內(nèi)科臨床實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量的對策

（一）突出教學(xué)中心地位，完善教學(xué)管理體系建設(shè)，建立相應(yīng)考核機(jī)制

充分認(rèn)識(shí)到鞏固和加強(qiáng)教育質(zhì)量的重要性，堅(jiān)持以人才培養(yǎng)為中心，堅(jiān)持把臨床實(shí)踐教學(xué)工作作為醫(yī)院重點(diǎn)工作之一。進(jìn)一步完善從院長統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，分管副院長具體領(lǐng)導(dǎo)，教學(xué)部門具體負(fù)責(zé)，教研室具體執(zhí)行的管理體系，加強(qiáng)對教學(xué)工作的領(lǐng)導(dǎo)，科學(xué)部署相關(guān)任務(wù)，建立工作目標(biāo)責(zé)任制，精心組織和規(guī)劃各項(xiàng)活動(dòng)。在教學(xué)部門具體負(fù)責(zé)的基礎(chǔ)上，醫(yī)院其他行政部門及各臨床科室也要認(rèn)真履行職責(zé)、密切配合、形成合力，切實(shí)保證計(jì)劃任務(wù)落實(shí)完成。

醫(yī)院需要臨床實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量管理考核體系，按照PDCA循環(huán)，改進(jìn)方法、完善內(nèi)容、務(wù)求實(shí)效、不斷提高，逐步完善臨床實(shí)踐教學(xué)管理制度。加強(qiáng)臨床科室實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量保障體系建設(shè)，執(zhí)行教師備課、試講制度，對科室日常臨床實(shí)踐教學(xué)工作運(yùn)行情況進(jìn)行定期督查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)反饋檢查結(jié)果，規(guī)范管理理論與實(shí)踐教學(xué)工作。

在醫(yī)院的年終考核內(nèi)容中加入臨床實(shí)踐教學(xué)工作的考核，將臨床實(shí)踐教學(xué)工作量和教學(xué)質(zhì)量作為依據(jù)，將臨床實(shí)踐教學(xué)工作與科室績效考核和帶教老師職稱晉升掛鉤。評選優(yōu)秀臨床實(shí)踐優(yōu)秀帶教老師，以此來提高臨床實(shí)踐教學(xué)帶教的積極性。考核人員嚴(yán)格貫徹落實(shí)考核制度，按照考核指標(biāo)進(jìn)行考核，拒絕“人情分”“同情分”，嚴(yán)把考核質(zhì)量。

（二）強(qiáng)化教師教學(xué)意識(shí)，建立師資培養(yǎng)培訓(xùn)機(jī)制，激勵(lì)臨床教師投入教學(xué)

轉(zhuǎn)變臨床帶教老師重醫(yī)療，輕教學(xué)的現(xiàn)象，促使臨床帶教老師正確認(rèn)識(shí)到醫(yī)療、教學(xué)和科研三者之間是相互促進(jìn)、相得益彰的關(guān)系。更新教師教學(xué)理念，促使教師不斷學(xué)習(xí)現(xiàn)代化的教學(xué)方法、教學(xué)技巧，合理使用線上教學(xué)平臺(tái)資源。加強(qiáng)臨床實(shí)踐教學(xué)老師的基本功訓(xùn)練和業(yè)務(wù)能力培養(yǎng)，可以通過邀請專家培訓(xùn)、觀摩教學(xué)先進(jìn)等方式，提高臨床實(shí)踐教學(xué)老師的教學(xué)水平和教學(xué)效果。遴選青年教師到教學(xué)先進(jìn)的醫(yī)院和醫(yī)學(xué)院校進(jìn)修學(xué)習(xí)，提高青年教師的專業(yè)技術(shù)水平的同時(shí)提高教學(xué)能力。

嚴(yán)格教師聘任。聘任教師時(shí)要求教師既要有扎實(shí)的專業(yè)理論知識(shí)和嫻熟的帶教技巧，也要有樂于奉獻(xiàn)、忠于職守的敬業(yè)精神。建立系統(tǒng)化師資培訓(xùn)體系，加強(qiáng)教學(xué)方法、多媒體教學(xué)、教學(xué)手段、課程思政等培訓(xùn)，逐步提高臨床實(shí)踐教學(xué)帶教老師的教學(xué)水平。

附屬醫(yī)院教師承擔(dān)教學(xué)任務(wù)是其基本職責(zé)之一，當(dāng)前我國醫(yī)學(xué)、科學(xué)、教育工作日益繁重，迫切要求制定相關(guān)的激勵(lì)措施，以激勵(lì)廣大基層醫(yī)務(wù)人員投入到教學(xué)工作中，把重點(diǎn)放在教學(xué)工作上。作為附屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)，必須嚴(yán)格執(zhí)行教師選拔與考核制度、教師上崗前訓(xùn)練制度。要實(shí)施師德考核一票否決制，師德評價(jià)是師德建設(shè)的重中之重，師德評價(jià)是教師晉升、表彰先進(jìn)的關(guān)鍵。同時(shí)，把教學(xué)考核列入各部門中期考核、年度考核和醫(yī)師職稱考核體系，有利于激發(fā)臨床教師的主動(dòng)參與。

教師資格準(zhǔn)入。按照附屬醫(yī)院對青年醫(yī)生培養(yǎng)與考核的總體部署和要求，對新任課教師進(jìn)行基礎(chǔ)教學(xué)能力測評，制定教學(xué)態(tài)度、教學(xué)方法、語言表達(dá)能力等基礎(chǔ)素質(zhì)考核方法，考核結(jié)束后進(jìn)行集中點(diǎn)評與反饋。教師入職考試的成績與師資選拔直接相關(guān)，合格的可以頒發(fā)師資證書，參與臨床帶教。

積極鼓勵(lì)年輕教師參加醫(yī)學(xué)教育的培訓(xùn)課程，參加教育心理學(xué)、教學(xué)法基礎(chǔ)等相關(guān)的理論知識(shí)的學(xué)習(xí)；參與由醫(yī)學(xué)高等院校舉辦的“本科教學(xué)師資培訓(xùn)課程”；組織開展有關(guān)現(xiàn)代教學(xué)技術(shù)的培訓(xùn)；通過參與國際及國內(nèi)醫(yī)療教育的研討會(huì)，使廣大臨床老師有更多的機(jī)會(huì)了解國內(nèi)外的先進(jìn)醫(yī)療教育思想和實(shí)踐，拓寬師資隊(duì)伍的眼界，提升教師的專業(yè)素質(zhì)和技能。通過多種學(xué)習(xí)模式，使得大批年輕教師得到快速的發(fā)展，有利于教學(xué)骨干隊(duì)伍的培養(yǎng)，起到示范和帶動(dòng)的作用。

積極組織青年教師參加各級教學(xué)競賽。參加教學(xué)比賽的年輕老師要通過院內(nèi)預(yù)賽、復(fù)賽和決賽的選拔，優(yōu)秀的將被推薦參加校級、省級和國家級的師資大賽。學(xué)院成立了一支由核心師資和教務(wù)主管組成的教學(xué)輔導(dǎo)隊(duì)伍，負(fù)責(zé)對參賽老師進(jìn)行示范和訓(xùn)練，并對入圍的老師進(jìn)行重點(diǎn)輔導(dǎo)。通過參加教學(xué)比賽，提高了年輕老師的教學(xué)水平。

（三）創(chuàng)建安全和諧環(huán)境，發(fā)揮醫(yī)學(xué)生主體作用，引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)

將臨床實(shí)踐教育課程和理論學(xué)習(xí)的內(nèi)容與已有的軟硬件體系相融合，形成一個(gè)統(tǒng)一的、可供不同程度和不同需求的醫(yī)學(xué)生自主地進(jìn)行個(gè)性化的、主動(dòng)地學(xué)習(xí)。其主要特點(diǎn)有，臨床技能訓(xùn)練內(nèi)容體系改革：依據(jù)課程大綱的需求，并參考有關(guān)專業(yè)人士的建議，對醫(yī)學(xué)院校學(xué)員在實(shí)際工作中所應(yīng)具備的各種技能需求進(jìn)行了綜合分析，建立了規(guī)范化的培訓(xùn)課程體系。訓(xùn)練課程體系改革：通過對教學(xué)內(nèi)容與學(xué)時(shí)的調(diào)整，將其有機(jī)地結(jié)合起來，從而建立規(guī)范化的臨床技術(shù)培訓(xùn)課程。臨床思維培訓(xùn)系統(tǒng)的變革：在臨床學(xué)科的培養(yǎng)中，要培養(yǎng)具有有機(jī)聯(lián)系、緊密聯(lián)系、不斷深化、具有較扎實(shí)的臨床基礎(chǔ)技能，又有較強(qiáng)綜合性、創(chuàng)新性的臨床思維能力的醫(yī)學(xué)專業(yè)人才。

同時(shí)，注重提高學(xué)生的實(shí)際操作和思考能力，縮短臨床理論的時(shí)間，把臨床理論與實(shí)習(xí)相融合，把臨床理論與實(shí)際操作相融合。在理論教育方面，以“理論與病患管理”為主，在實(shí)習(xí)教學(xué)中，“實(shí)習(xí)”與“個(gè)案”（“小課堂”）并行發(fā)展，建立臨床理論教學(xué)與實(shí)踐教學(xué)一體化教學(xué)方式。臨床技能的訓(xùn)練貫穿于教育全過程：在校期間，初級階段可以結(jié)合理論學(xué)習(xí)內(nèi)容進(jìn)行初級的臨床實(shí)踐，實(shí)踐基地醫(yī)院選派初級醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)，開展為期1～2個(gè)星期的臨床見習(xí)；在基礎(chǔ)課中，應(yīng)重視基礎(chǔ)與實(shí)際相結(jié)合的培養(yǎng)；臨床教學(xué)已逐步建立起理論教學(xué)、實(shí)驗(yàn)教學(xué)、臨床模擬教學(xué)和臨床實(shí)習(xí)等多種教學(xué)模式。在重視臨床技能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，著重指導(dǎo)學(xué)生正確對待醫(yī)患關(guān)系、師生關(guān)系、同學(xué)關(guān)系以及工作與考研關(guān)系的協(xié)調(diào)，提高他們的人際交往和團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)。我們在臨床實(shí)習(xí)中建立了健全的教學(xué)管理體系和實(shí)習(xí)基地管理體系。學(xué)員在實(shí)習(xí)期間能夠按教學(xué)大綱要求進(jìn)行作業(yè)，畢業(yè)時(shí)進(jìn)行嚴(yán)格的綜合考試。

定期舉辦臨床實(shí)習(xí)生座談會(huì)和談心談話會(huì)，聽取同學(xué)們的建議和意見，及時(shí)反饋臨床實(shí)踐教學(xué)中學(xué)生反映的問題并及時(shí)研究解決方案。臨床實(shí)踐教學(xué)管理環(huán)節(jié)中做到分工明確，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。加強(qiáng)臨床實(shí)習(xí)生的人文素養(yǎng)教育，培養(yǎng)臨床實(shí)習(xí)生樂觀的生活態(tài)度、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)和良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。

既要關(guān)心學(xué)生考研就業(yè)等壓力帶來的心理問題，也要加強(qiáng)對實(shí)習(xí)生的考核。分階段考核學(xué)生的實(shí)習(xí)情況，消除學(xué)生實(shí)習(xí)走過場的錯(cuò)覺，完善相應(yīng)的預(yù)警和懲罰機(jī)制，實(shí)習(xí)考核不合格者給予警告甚至勸退的懲罰；加強(qiáng)引導(dǎo)，在實(shí)習(xí)過程即將結(jié)束時(shí)，對實(shí)習(xí)生進(jìn)行綜合考評，增強(qiáng)實(shí)習(xí)生完成臨床實(shí)踐教學(xué)工作的動(dòng)力。

三、結(jié)束語

綜上所述，本文分別從醫(yī)院、教師及學(xué)生角度提出對策以提高呼吸內(nèi)科臨床實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量，但此過程是循序漸進(jìn)的，需要通過多途徑、多方面的努力，醫(yī)院不斷開拓思路，教師更新管理理念，學(xué)生發(fā)揮主體作用，才能使臨床實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量不斷提升。