血栓抽吸技術(shù)治療急性大動脈閉塞性缺血性腦卒中研究進展

洪健焜，張子良，劉宏發(fā)，張 放，黃 櫻

（1. 贛南醫(yī)學院2019級碩士研究生；2. 贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江西 贛州 341000）

腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率和高醫(yī)療費用的特點。在全球范圍內(nèi)，腦卒中致殘率位居世界第三［1］，在60 歲以上人群死因位居第二［2］。我國第三次死因調(diào)查顯示腦卒中已經(jīng)成為我國城鄉(xiāng)居民的第一死因［3］。而急性缺血性腦卒中（Acute Ischemic Stroke，AIS）約占所有腦卒中的80%，其治療的關(guān)鍵是要早期、快速、有效地實現(xiàn)血管再通，從而拯救缺血但尚未梗死的腦組織。雖然靜脈溶栓治療仍是AIS 治療的首選，但是其嚴格的治療時間窗導(dǎo)致其應(yīng)用受限。對于那些超出靜脈溶栓時間窗、存在溶栓禁忌證但又在血管內(nèi)治療時間窗內(nèi)（6～24 h）的大動脈閉塞性AIS 患者，我們可以通過發(fā)病時間、病變血管部位、病情嚴重程度等綜合評估后對其行血管內(nèi)機械取栓治療。目前，大動脈閉塞性AIS血管內(nèi)治療最常用的方法是支架機械取栓和血栓抽吸治療［4］。雖然目前支架機械取栓已證實是AIS 的標準治療方法，但是越來越多的證據(jù)表明，血栓抽吸治療大動脈閉塞性AIS的安全性、有效性不劣于支架機械取栓［5-6］。

目前的血栓抽吸是基于半影系統(tǒng)改進的一種抽吸技術(shù)，是應(yīng)用抽吸導(dǎo)管置于血栓近端，確認導(dǎo)管位置后進行抽吸取出血栓的一種血管內(nèi)治療方式，以其比支架取栓更快的血管再通與更低的費用走入介入醫(yī)師的視野。LAPERGUE B 等［5］對381 例閉塞性缺血性腦卒中患者［血栓抽吸術(shù)（n=192），支架取栓術(shù)（n=189）］的隨機、開放、多中心、盲法的臨床試驗研究證明，血栓抽吸治療發(fā)病6 h 內(nèi)的前循環(huán)閉塞性AIS 患者的臨床療效不劣于支架機械取栓，并發(fā)癥及不良事件也無明顯增高。且兩者在術(shù)后血管再通率、24 h NIHSS 評分變化、90 d mRS 評分、死亡率、24 h 顱內(nèi)出血率、手術(shù)相關(guān)嚴重不良事件和癥狀性顱內(nèi)出血等方面，差異均無統(tǒng)計學意義。不同于LAPERGUE B 等［5］以血管再通率為主要試驗終點，TURK A S 等［6］以90 d mRS 評分為主要試驗終點的包含270 例閉塞性缺血性腦卒中患者［血栓抽吸術(shù)（n=134），支架機械取栓術(shù)（n=136）］的隨機、開放、多中心、盲法、非劣效臨床試驗表明，血栓抽吸作為首次血管內(nèi)治療方式，和以支架機械取栓作為首次血管內(nèi)治療相比，在3 個月內(nèi)可獲得非劣效的功能結(jié)局，并且支持血栓抽吸技術(shù)替代支架機械取栓作為AIS血管內(nèi)治療的一線治療方式。

現(xiàn)代血栓抽吸技術(shù)可分為兩種：強制抽吸血栓切除術(shù)（Forced arterial suction thrombectomy，F(xiàn)AST）和直接抽吸首次通過技術(shù)（A direct aspiration，first pass technique，ADAPT）［7］，兩種技術(shù)都是基于半影系統(tǒng)平臺改進而成。半影系統(tǒng)是加州阿拉米達半影公司研發(fā)的用于切除大血管栓塞血栓的新型血栓切除設(shè)備，在2008 年1 月被美國食品和藥物管理局批準使用，半影系統(tǒng)由3個主要成分組成：再灌注導(dǎo)管、分離器和血栓清除環(huán)。再灌注導(dǎo)管與分離器一般和抽吸源同時使用，用以分離血栓并將血栓從閉塞的血管中抽吸取出。如果經(jīng)血栓抽吸血管再通后仍有殘余血栓，則需要使用血栓清除環(huán)直接接合并移除血栓［8］。

1 FAST技術(shù)

FAST 技術(shù)是在半影系統(tǒng)平臺基礎(chǔ)上改進的一種血栓抽吸技術(shù)，將抽吸導(dǎo)管的尖端用作血栓的真空墊，確認導(dǎo)管位置后，進行抽吸取出血栓，并可以通過手動抽吸來加強抽吸效應(yīng)。FAST 技術(shù)比標準半影系統(tǒng)更簡單、快速，且如果單純血栓抽吸失敗，可以快速轉(zhuǎn)換為標準半影系統(tǒng)或進行支架機械取栓。KANG D H 等［9］報告了包含22 例顱內(nèi)大動脈閉塞性卒中患者的研究，其中大腦中動脈14 例，頸內(nèi)動脈4 例，基底動脈4 例，應(yīng)用FAST 技術(shù)后，81.9%的患者成功血管再通（TICI 2b 或3），45.5%的患者術(shù)后3個月功能恢復(fù)良好（mRS評分0～2）。EOM Y I等［10］回顧性分析表明，F(xiàn)AST技術(shù)在基底動脈閉塞性腦卒中的治療中，表現(xiàn)出了比傳統(tǒng)的局部動脈內(nèi)溶栓更高的血管再通率與更低的死亡率，改善了臨床結(jié)局，且比標準半影系統(tǒng)在死亡率方面表現(xiàn)更佳。在大腦中動脈M2 段閉塞性腦卒中的治療中，F(xiàn)AST技術(shù)與支架取栓術(shù)在最終的血管再通率與臨床結(jié)局無顯著性差異，且FSAT 技術(shù)表現(xiàn)出了更低的遠端栓塞率和更高的首次嘗試再通率。但是，有研究發(fā)現(xiàn)血栓在嚴重急性成角的部位時，使用支架機械取栓可能是更好的選擇［11］。KIM Y W 等［12］研究發(fā)現(xiàn)FAST 可用于頸內(nèi)動脈支架植入術(shù)后支架內(nèi)血栓形成的治療，且顯示出良好的血管再通率。HWANG S B 等［13］研究表明，在頸內(nèi)動脈支架植入術(shù)后，發(fā)現(xiàn)有延伸至頸內(nèi)動脈遠端的大血栓，或頸內(nèi)動脈與大腦中動脈的串聯(lián)栓塞時，應(yīng)用FAST 技術(shù)是安全有效的。此外，還有FAST 技術(shù)應(yīng)用于一些特殊情況栓塞的研究報告。KANG D H 等［14］研究顯示，F(xiàn)AST技術(shù)可用于腦動脈瘤線圈栓塞過程中產(chǎn)生的血栓栓塞的治療，且血管再通率良好。在2014年也有成功運用FAST 技術(shù)治療感染性心內(nèi)膜炎導(dǎo)致的顱內(nèi)大血管閉塞性腦卒中患者的案例報告［15］。

2 ADAPT技術(shù)

ADAPT 技術(shù)與FAST 技術(shù)相似，是將抽吸導(dǎo)管推進到血栓近端，確認導(dǎo)管位置后，進行持續(xù)抽吸取出血栓的技術(shù)。ADAPT 技術(shù)不同于傳統(tǒng)的血栓抽吸方法，它強調(diào)通過抽吸完全地清除血栓［16］。而標準半影系統(tǒng)，其分離裝置是設(shè)計用于裂解血栓，抽吸裝置是設(shè)計用于抽吸裂解后的小血栓［17］。ADAPT 技術(shù)應(yīng)用了更先進的抽吸導(dǎo)管，如半影再灌注導(dǎo)管5MAX，在導(dǎo)管內(nèi)徑與抽吸能力方面均優(yōu)于舊抽吸導(dǎo)管［7，16］，表現(xiàn)出了更快和更好地血管再通。此外，有研究顯示，ADAPT 技術(shù)抽吸血栓出現(xiàn)栓子破裂時，破裂的栓子通常足夠大且足夠近，一般可以換用小號的抽吸導(dǎo)管抽吸取出或者使用支架機械取栓取出［18］。這明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的應(yīng)用分離器的抽吸取栓技術(shù)或者支架機械取栓，因為傳統(tǒng)的抽吸取栓技術(shù)或者支架機械取栓如果在取栓過程中發(fā)生栓子破裂，會產(chǎn)生遠端游離栓子，并可能導(dǎo)致先前未受累的血管區(qū)域栓塞［19］。并且，有研究證明，ADAPT 技術(shù)比傳統(tǒng)的半影系統(tǒng)和支架機械取栓住院時間更短，住院費用更少［20］。張合亮等［21］回顧性分析表明，ADAPT 技術(shù)比支架機械取栓在術(shù)后NIHSS評分和遠期神經(jīng)功能完全康復(fù)率方面具有一定的優(yōu)勢。VARGAS J等［22］在2017年報告了美國卒中中心機構(gòu)應(yīng)用ADAPT 治療AIS 約3 年的經(jīng)驗，結(jié)果顯示，ADAPT 技術(shù)是一種可以獲得良好臨床結(jié)果和血管重建的有效方法，可以作為血管重建的一線方法。在前循環(huán)大動脈閉塞性AIS 中，血栓抽吸與支架機械取栓有相似的血管再通率與臨床結(jié)局［5-6］，目前雖然沒有關(guān)于血栓抽吸與支架機械取栓在后循環(huán)大動脈閉塞性AIS 的隨機對照試驗，但一些回顧性分析已經(jīng)有所發(fā)現(xiàn)。GORY B 等［23］在基底動脈閉塞性AIS 的ADAPT 與支架取栓的對比研究中發(fā)現(xiàn)，ADAPT 比支架機械取栓擁有更高的完全血管再通率、更短的再通時間、更低的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、更低的遠端栓塞發(fā)生率，可支持ADAPT作為基底動脈閉塞性卒中的一線治療方法。GERBER J C 等［24］關(guān)于基底動脈閉塞性AIS 的回顧性分析顯示，血栓抽吸與支架機械取栓在血管再通率、死亡率、出血并發(fā)癥等方面無顯著性差異，但血栓抽吸技術(shù)在血管完全再通率方面顯著優(yōu)于支架機械取栓，且臨床結(jié)局比支架機械取栓有更優(yōu)的趨勢。KANG D H等［25］關(guān)于基底動脈閉塞性AIS的多中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)，血栓抽吸技術(shù)與支架機械取栓在死亡率、臨床結(jié)局、血管再通率、血管完全再通率、并發(fā)癥等方面無顯著差異，結(jié)果表明，血栓抽吸技術(shù)在治療基底動脈閉塞性AIS 中相比并無劣勢。MAEGERLEIN C等［26］研究結(jié)果顯示，在手術(shù)過程中，ADAPT 和支架機械取栓在血栓破裂方面無顯著差異，但是其更快和更少的血管損傷取栓可能是ADAPT 技術(shù)的一個優(yōu)勢，這可能是這一人群擁有更好的臨床結(jié)局的原因［27］。但是，ADAPT 技術(shù)也有不足之處，張合亮等［28］認為，ADAPT 技術(shù)在遇到路徑血管迂曲時，抽吸導(dǎo)管難以到達栓塞部位，且拖拽血栓時血栓容易脫落，可能導(dǎo)致遠端二次栓塞。

目前，在關(guān)于血栓抽吸技術(shù)與支架機械取栓的研究發(fā)現(xiàn)，兩者均表現(xiàn)出了較高的血管再通率與功能良好率［5-6］。但由于機械血栓切除術(shù)對動脈壁存在損傷［29］，取栓次數(shù)越多，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率也越高。為進一步提高血管再通率與功能恢復(fù)良好率，減少機械血栓切除術(shù)的取栓次數(shù)，給患者帶來更好的預(yù)后與生活質(zhì)量，近年來，研究人員又提出了“切換策略”與“Solumbra技術(shù)”，以期通過血栓抽吸技術(shù)聯(lián)合支架機械取栓來提高血管再通率。

3 切換策略

切換策略是指當通過一種設(shè)備未實現(xiàn)血管再通或者一種設(shè)備取栓嘗試次數(shù)過多時，則應(yīng)切換為第二種設(shè)備作為補救措施［7］。不管是血栓抽吸技術(shù)還是支架機械取栓作為首次血管內(nèi)治療，當首次嘗試再通后則完全不需要切換到第二種設(shè)備，這大大減少了患者的經(jīng)濟負擔［20］。一種設(shè)備取栓次數(shù)＞3次應(yīng)切換為另一種設(shè)備進行補救。LOH Y 等［30］研究表明，3 次以上的取栓嘗試可能不會提高再通的機會，并且會增加術(shù)后癥狀性顱內(nèi)出血的風險。LINFANTE I等［31］多元回歸分析表明，在血管再通的患者中，取栓次數(shù)＞3 次，與年齡≥80 歲、閉塞部位、初始NIHSS 評分≥18、糖尿病、無靜脈阿替普酶溶栓等一樣，是90 d 功能恢復(fù)差（mRS 評分3～6）的獨立預(yù)測因素。BOURCIER R 等［32］關(guān)于取栓次數(shù)與大動脈閉塞性腦卒中的治療結(jié)局的研究結(jié)果顯示，取栓次數(shù)＞3 次會增加顱內(nèi)實質(zhì)性血腫的風險，尤其是支架機械取栓，還有導(dǎo)致更差的臨床結(jié)局的趨勢。KANG D H 等［33］研究顯示，應(yīng)用切換策略（FAST to Solitaire）在急性前循環(huán)大血管閉塞性卒中的治療中有更高的血管再通率的趨勢，在難治病例中（FAST技術(shù)3 次嘗試再通失?。?，從FSAT 切換到支架機械取栓比不切換顯著提高了血管再通率，且切換策略并未增加手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥和顱內(nèi)出血的發(fā)生。而且，LAPERGUE B 等［5］和TURK A S 等［6］發(fā)表的高質(zhì)量臨床隨機對照試驗也要求操作人員在3次嘗試再通失敗，大血管仍持續(xù)閉塞的情況下，應(yīng)轉(zhuǎn)換為另一種血管內(nèi)治療方式。所以，在一線血管內(nèi)治療3 次嘗試再通失敗后轉(zhuǎn)換為另一種治療方式是更好的選擇。

4 Solumbra技術(shù)

Solumbra技術(shù)原理是同時聯(lián)合應(yīng)用血栓抽吸技術(shù)與支架機械取栓設(shè)備，意圖提高血管再通率，因最常見的組合是Solitaire FR 支架和半影再灌注導(dǎo)管，所以又稱為Solumbra 技術(shù)。Solumbra 技術(shù)是一種在中間導(dǎo)管輔助下，常規(guī)釋放支架后在導(dǎo)引導(dǎo)管末端連接注射器進行持續(xù)負壓回抽吸引的同時撤出支架系統(tǒng)的技術(shù)。Solumbra 技術(shù)的支持者認為，局部血栓抽吸可能會促進血栓在支架內(nèi)包埋，同時血栓抽吸造成的低血流速度可能會減少血栓破裂造成遠端栓塞的風險［7］。陳付文等［34］研究結(jié)果表明，Solumbra 技術(shù)是治療急性大動脈閉塞性腦梗死安全有效的方法，比傳統(tǒng)支架機械取栓效率更高，適用于一些路徑血管迂曲、血栓負荷量大的患者。邢鵬飛等［35］研究顯示，Solumbra 技術(shù)在大腦中動脈閉塞性卒中取栓次數(shù)、血管再通率、再灌注時間、功能良好率等方面均比單純的支架機械取栓更優(yōu)。張合亮等［28］研究結(jié)果顯示，在大動脈閉塞性卒中治療中，Solumbra 技術(shù)比傳統(tǒng)支架機械取栓在90 d 神經(jīng)功能恢復(fù)良好率方面有更優(yōu)的趨勢。COLBY G B等［36］回顧性分析結(jié)果表明，與單獨的支架機械取栓和血栓抽吸技術(shù)相比，聯(lián)合使用血栓抽吸技術(shù)和支架機械取栓的血栓切除術(shù)在最終的血管再通率有更優(yōu)的趨勢，顯著提高了首次嘗試血管再通率，尤其在大腦中動脈閉塞性AIS 的治療中最為明顯，且沒有明顯增加手術(shù)并發(fā)癥。最近，LAPERGUE B等［37］關(guān)于同時應(yīng)用血栓抽吸技術(shù)與支架機械取栓對比單獨應(yīng)用支架機械取栓的隨機對照試驗（ASTER 2）正在進行，試驗結(jié)果可能會給予Solumbra技術(shù)更多的證據(jù)支持。目前，雖然多項研究結(jié)果顯示，Solumbra 技術(shù)比傳統(tǒng)支架機械取栓或者血栓抽吸技術(shù)臨床效果更好，但多是回顧性研究，Solumbra技術(shù)是否比目前主要的血栓切除術(shù)（血栓抽吸技術(shù)與支架機械取栓）更優(yōu)仍有爭議［38］，需要大量隨機試驗研究才能確定。此外，同時使用兩種設(shè)備進行血栓切除會加重患者經(jīng)濟負擔［20］。

目前，發(fā)病超過6 h 已經(jīng)不是血管內(nèi)治療的禁忌，在影像學的指導(dǎo)下，癥狀持續(xù)24 h 的患者也可行血管內(nèi)治療［39-40］，這意味著血管內(nèi)治療的適應(yīng)證進一步擴大。近年來，血栓抽吸技術(shù)在大動脈閉塞性AIS 的治療中被積極實踐，關(guān)于血栓抽吸技術(shù)與支架機械取栓臨床療效和安全性的隨機對照試驗逐步完成，目前試驗結(jié)果是有利于血栓抽吸技術(shù)的，在不遠的將來，血栓抽吸技術(shù)可能會作為一線血管內(nèi)治療方式存在。切換策略和Solumbra 技術(shù)也在被積極探索，但尚需隨機對照試驗驗證其有效性和安全性。