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    淺析從君主之官論治慢性腎衰

    2023-01-04 16:17:18徐銘聰馬曉燕
    光明中醫(yī) 2022年4期
    關(guān)鍵詞:心主水谷腎衰

    徐銘聰 馬曉燕

    慢性腎衰是各種慢性腎臟病持續(xù)進展至后期的共同結(jié)局,即各種慢性腎臟病日久遷延不愈,導(dǎo)致以代謝產(chǎn)物儲留,水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)和全身各個系統(tǒng)癥狀為表現(xiàn)的一種臨床綜合征[1]。以神疲乏力,腰酸腰痛,水腫,夜尿頻,水電解質(zhì)紊亂等為主要表現(xiàn)。中醫(yī)則認為其基本病機為腎元衰損,腎絡(luò)瘀阻,濁毒滯留[2]。脾腎虛損為本,濕熱、濁毒、瘀血為標(biāo),三者日久相互搏結(jié),瘀阻脈道,進而形成本虛標(biāo)實、虛實摻雜的病理機制。腎功能失常,腎精虧損,腎陽不足,水液代謝失常,在體表現(xiàn)為腰膝酸軟、神疲乏力、水腫、尿的質(zhì)量改變等;同時病久遷延,可加重腎精、腎陽之虧虛,甚可導(dǎo)致陰損及陽,陰陽兩虛之證。脾功能失常,脾運化水液功能異常,水液內(nèi)停,生痰生濁,日久郁積化熱,變?yōu)闈穸荆贿\化水谷異常,水谷精微無法正常運輸致全身,加重腎精虧損;生血統(tǒng)血異常,亦可導(dǎo)致血瘀等,積于體內(nèi),與濕毒膠著等,加重疾病。

    自古以來中醫(yī)即認為心腎關(guān)系緊密,同為一身之本,性命之根,共屬少陰經(jīng)。在《傷寒雜病論》中,惟少陰經(jīng)言及死證?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為慢性腎衰主要以腎單位高灌注、高過濾,腎單位高代謝等為致病因素,為各種慢性腎臟病終末階段。而中醫(yī)認為,其病位主要在脾腎二臟,脾腎虧損為本,濕濁瘀毒為標(biāo)。然其與心也有緊密聯(lián)系。

    1 中醫(yī)對心功能的認識

    心屬火,與夏令相通,主血脈,藏神,為五臟六腑之大主,稱“君主之官”。

    1.1 心主血脈心主血脈含心主血及心主脈。心主血即心可行血生血。血液運行須依賴于氣的推動,尤以心氣為重。心臟可推動血液在脈道中循環(huán)運行,使水谷精微充養(yǎng)周身;同時心還可生血:食物經(jīng)脾胃運化,變?yōu)樗染?,入心化赤而成血。心主脈即心主脈道。脈道通,血液暢行,無有瘀滯。

    1.2 心藏神心藏神即心主人體生命活動及精神思維活動。五臟六腑功能均由心統(tǒng)領(lǐng)主宰,從而共同協(xié)調(diào)完成人體生命活動;復(fù),心接受外界事物,對其處理,從而產(chǎn)生思維活動。

    1.3 心主血脈與心藏神間的聯(lián)系血液中含有脾胃運化的水谷精微,心主血,將水谷精微運送至全身;同時,血也可養(yǎng)心神。心藏神,神可統(tǒng)領(lǐng)五臟六腑的功能,從而心主血脈亦由神統(tǒng)領(lǐng)。

    2 中醫(yī)對腎功能的認識

    腎為先天之本,主一身陰陽,為水火之臟。屬水,通于冬令,主藏精、水液、納氣。

    2.1 腎藏精腎藏精即腎有儲藏、閉藏精氣的功用。精可分為先天之精和后天之精,二者共同組成腎中所藏之精氣。其有促進生長、促進生殖、生成血液、抵御外邪的功能。

    2.2 腎主水腎主水即腎可統(tǒng)調(diào)水液代謝。水液之代謝,通過腎陽溫煦,腎的蒸騰氣化功能,使得肺、脾、膀胱等各司其職,而代謝后的清中之濁在腎中又被分為清、濁兩部分,其中之濁者,下輸膀胱;而清者,在通過三焦,上歸于肺,周而復(fù)始。

    2.3 腎主納氣腎主納氣即腎可攝氣納氣。由肺吸入之氣,須由腎攝納。惟腎氣充盈,納攝功能正常,方可維持人體正常的呼吸功能。

    3 中醫(yī)對脾功能的認識

    脾為后天之本,氣血生化之源,屬土,通于長夏,主運化、生血統(tǒng)血、升清。

    3.1 脾主運化脾主運化即運化水谷、水液。而運化功能主要依賴脾的氣化和脾陽的溫煦。

    3.2 脾主生血統(tǒng)血脾為后天之本,為生化之源;脾主統(tǒng)血即脾統(tǒng)攝血液,而此功能主要依靠氣對于血的作用。

    3.3 脾主升清脾主升清即脾可上輸精微和托舉內(nèi)臟之功用。

    4 中醫(yī)心腎之間的聯(lián)系

    中醫(yī)認為慢性腎衰雖病位在脾腎,實則更注重于腎,故此論心腎的聯(lián)系,即在陰陽、水火、精血、君相等之間。

    4.1 水火相濟心位于上,主火主動屬陽;腎位于下,主水主靜屬陰。心火下降,同腎陽共溫腎水使之不寒;腎水上濟,同心陰共涵心火使之不亢。

    4.2 精血相生《諸病源候論·虛勞病諸候下》中的“腎藏精,精者,血之所成也”。即是說血可生精;精為化生一切之本源,故精可生血。

    4.3 精神互用心藏神,腎藏精,精舍志。精可化神,神能馭精。神生于精,志生于心。

    4.4 君相相安《醫(yī)理真?zhèn)鳌分腥缡钦f:“按君火,凡火也;相火,真火也……二火雖分,其實一氣,誠陰陽之主宰也”。君相二火各安其位,各司其職,則心腎交通,身體和平。

    4.5 同屬少陰心腎同為少陰所屬。因少陰為一身之根,故觀《傷寒雜病論》,惟少陰之提綱為正氣奪。少陰之經(jīng),并及水火,寒熱雜居,其病變幻莫測[3]。

    5 心失常所引發(fā)腎衰之病機

    5.1 心主血脈失常腎元由先天之精及后天水谷精微構(gòu)成,心主血脈失常,脾胃運化之水谷精微不能充分運送至全身,故不能正常運送至腎,導(dǎo)致腎元不足;而心主血脈失常,亦可導(dǎo)致脾胃功能失常,使水谷精微不能正常生成,亦可側(cè)面影響腎元。血液運行失常,日久則宜生瘀,阻于腎絡(luò),影響腎臟功能;亦可阻于脾絡(luò),影響脾之功能。血不利則為水,瘀血日久則生痰濕水飲,甚至生熱成毒。所成之瘀與所生之痰飲日久可膠結(jié),阻塞血脈,在阻礙脾腎功能的同時,亦可加重心之功能受損。

    5.2 心藏神失常心為五臟六腑之大主,心神不藏,五臟六腑之功能失常,故脾腎功能失常。心主宰整個生命活動,亦影響血液運行,影響脾腎之功能。心可統(tǒng)領(lǐng)生于、舍于五臟之神。若心不藏神,則腎之志、脾之意不藏,脾腎功能亦會受到影響。

    5.3 心之君火不降心功能失常,心之君火不能下降于腎,不能同腎陽共同溫煦腎水,從而影響腎臟功能;而心火不資于脾,脾之功能亦受影響。

    6 臨證治療

    慢性腎衰以脾腎兩虛為本,濕熱、濁毒、瘀血為標(biāo)。在補益脾腎的同時,亦注重溫通心陽、補益心氣、活血化瘀、安神定志、滋腎陰潛心陽,臨床療效更佳。

    6.1 溫通心陽 補益心氣溫心陽,補益心氣,可助血液運行,亦可補脾腎之陽,調(diào)節(jié)脾腎之功能,助水液運化。如臨床中常用真武湯治療慢性腎衰之水腫小便不利。此小便不利,因坎中無陽,坎中火用不宣,導(dǎo)致腎臟水體失職,下焦虛寒,不能氣化以利水[3]。然心陽不足,心火不降,腎中之陽亦不得足以溫腎水。應(yīng)益心陽,使心火下降,君相二火共同溫腎家之水體,使之為用。臨床中常用的附片,氣味辛溫有大毒,入少陰經(jīng),同溫心腎。此即《黃帝內(nèi)經(jīng)》所謂“少陰之上,君火主之”?,F(xiàn)代藥理學(xué)認為附片對離體、在體心臟及實驗性衰竭心臟均有明顯的強心作用, 可促進心肌收縮, 加快心率, 增加心搏出量等[4]。心臟功能增強,分配至腎臟中的血流逐步恢復(fù)正常,腎功能也會逐漸有所好轉(zhuǎn)。桂枝可溫助心陽以化氣利水。亦常用黨參、太子參、黃芪等,補益五臟六腑之氣,尤重補五臟六腑之大主—心,使主血之功得以有序進行。

    6.2 行氣通脈 活血化瘀心功能失常,最易導(dǎo)致血液運行不暢,成瘀阻滯脾腎之絡(luò),日久脾腎功能失常?;钛觯蛊⒛I之絡(luò)暢通,同時還可減少痰飲等內(nèi)停。《本經(jīng)》中謂附片可“破癥堅積聚,血瘕”。張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中指出,“凡物性之偏處則毒,偏而至于無可加處則大毒,因大毒二字”。辛則能開能散,溫則能通,至辛至溫可知附片活血化瘀溫通經(jīng)脈之功甚強。細辛味辛性溫,入心肺肝腎經(jīng),可竄透開滯[5]?,F(xiàn)代研究表明,細辛中所含成分均可增強激活心肌細胞;對于血管,其中所含β-細辛醚能降低高脂血癥大鼠腦組織中內(nèi)皮素 (ET) 等含量, 升高相關(guān)相關(guān)肽 (CGRP) 濃度以舒張血管, 改善血液供應(yīng)[6]。同時臨床中,也常用丹參、莪術(shù)、水蛭、土鱉蟲、大黃、益母草、川芎等品,以取其活血化瘀之功,助心主血脈。

    6.3 安神定志 寧心固攝心藏神,若心神不藏,五臟六腑無有統(tǒng)攝,失其功用。臨床中患者也易出現(xiàn)失眠多夢,神疲等癥。在治療慢性腎衰的過程中,適合用黃連溫膽湯加石菖蒲、半夏、瓜蔞等,清化痰熱安神;亦可加入酸棗仁、遠志等收澀安神寧心。

    6.4 滋陰潛陽 水火相濟腎水枯涸,不能斂心火,心陽偏亢,失其功用。臨床中,患者也易出現(xiàn)五心煩熱、失眠多夢、心悸等癥。臨床常用封髓丹、交泰丸等加龍骨牡蠣及滋陰之品,交通心腎,使水火相濟。其中在封髓丹中,黃柏味苦同入心腎,入脾調(diào)和水火;砂仁納五臟之氣歸腎;甘草通調(diào)三焦兼伏火[7]。交泰丸中,黃連苦寒入心降火,肉桂入腎暖水,寒熱并用,水火相濟;龍骨牡蠣重鎮(zhèn)降逆以收澀,滋陰之品以資腎水。諸藥合用,坎離互濟,亦為治療腎衰之要法。

    7 醫(yī)案舉隅

    袁某,男,43歲。2020年10月14日初診?;悸阅I衰1年,于當(dāng)?shù)匚麽t(yī)院治療半年余,癥狀無明顯改善,遂來就診。刻下:夜尿頻6~7次/夜,畏寒肢冷,腰酸不適,神倦,心悸,時常胸悶,寐差,納可,大便正常。查體:雙下肢水腫(+-)腎區(qū)叩擊痛(-),舌暗,苔白略膩,脈沉滑無力。輔助檢查:尿常規(guī)大致正常,腎功能:肌酐119 μmol/L(59~104 μmol/L)。西醫(yī)診斷:慢性腎衰竭;中醫(yī)診斷:虛勞(心脾腎陽虛兼痰濕型);方藥:腎衰方加減;組方:黃芪30 g,白術(shù)15 g,砂仁7 g,白茅根50 g,丹參20 g,清半夏10 g,牡蠣30 g,生大黃6 g,茯苓30 g,莪術(shù)10 g,山萸肉15 g,山藥30 g,牡丹皮15 g,夏枯草20 g,柴胡12 g,車前子30 g,苦杏仁10 g,紫蘇葉20 g,槐花20 g,桂枝15 g,細辛3 g,薤白6 g,土茯苓60 g,六月雪20 g,陳皮15 g,葛根20 g。14劑,水煎服,1劑/d。

    2020年10月28日二診。服藥后,患者上述癥狀均有所緩解。舌暗,苔白膩,脈沉滑。復(fù)檢尿常規(guī)正常,腎功能:肌酐108 μmol/L(59~104 μmol/L)。上方去砂仁,莪術(shù)改量至15 g,陳皮20 g。繼服21劑。

    2020年11月18日三診。無明顯不適,上述癥狀均有所改善。舌暗,苔白,脈沉滑。復(fù)檢尿常規(guī)正常,腎功能:肌酐107 μmol/L(59~104 μmol/L)。上方去陳皮,六月雪,黃芪改量40 g,加益母草30 g,炮附片3 g。繼服14劑。此后患者長期門診隨診,肌酐波動于100~110 μmol/L,自述癥狀均有改善,并無明顯不適。

    按:此患者明確診斷為慢性腎衰竭,中醫(yī)診斷為虛勞之心腎陽虛兼痰濕證。自述平素時有心悸,身倦乏力,偶有胸悶,并伴有寐差,此乃心陽不振,水邪上犯之證。此病位重在心腎,與脾亦密切相關(guān)?;颊叱踉\時著重在于肌酐指標(biāo)異常,痰濕壅阻之標(biāo)實為主。故應(yīng)化痰飲,兼溫補心脾腎。予清半夏、茯苓、陳皮以燥濕化痰;白茅根、茯苓、車前子除濕利尿;苦杏仁、紫蘇葉開宣肺氣利水;痰濕阻滯日久生瘀,用莪術(shù)、牡丹皮、丹參、大黃、夏枯草活血祛瘀兼清熱;槐花、六月雪降肌酐清利濕熱解毒;砂仁調(diào)暢氣機;桂枝、細辛、薤白溫通心陽及血脈;黃芪補心脾之氣;白術(shù)健脾燥濕;柴胡、葛根升舉陽氣;牡蠣收澀;山萸肉、山藥滋陰益腎。二診時,患者上述癥狀均有所改善,然舌苔仍白膩,故稍增加陳皮用量,燥濕化痰,行氣通脈。三診時,舌苔白膩改善,故應(yīng)著重調(diào)理本虛之證,故加大黃芪用量,補一身之氣,同時稍加附子以溫通心腎之陽,加益母草以通血脈。

    8 結(jié)語

    心乃君主之官,統(tǒng)領(lǐng)一身臟腑。心功能失常,日久可累積體內(nèi)各臟腑功能失常,造成痰濁、水飲、瘀血等有形實邪停留在體內(nèi)之各種本虛標(biāo)實之證。故溫補心陽,補益心氣,活血化瘀,行氣通脈,安神定志等亦為治療各種慢性病的思路之一?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為,慢性腎衰為各種腎臟病日久不愈的終末疾病,并無較為有效的治療手段。而在中醫(yī)理論中,慢性腎衰在于補脾益腎兼祛濕解毒通絡(luò)活血。然脾腎之虛、陽氣之不足、病理產(chǎn)物之生成等,均與心有密不可分之聯(lián)系。故從心論治亦可為治療方法之一。

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