陳新宇教授基于存津液思想辨證論治外感熱病*

劉越美 陳新宇 劉佑暉

陳新宇教授是湖南省名中醫(yī)，首批全國優(yōu)秀中醫(yī)人才，第六批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，湖南省重大傳染病中醫(yī)專家組組長，湖南省中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓專家委員會主任委員，湖南省中醫(yī)專長絕技評審專家委員會主任委員。其主要學術思想有：謹熟陰陽以平期；少火生氣治未?。粶赝枤獍俨∠?。

外感病是外感六淫邪氣及癘氣引起的一類疾病的總稱?！端貑枴嵴摗罚骸敖穹驘岵≌撸詡愐病薄：蟆峨y經(jīng)·五十八難》言:“傷寒有五：有中風，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病”，進一步對外感熱病進行了闡釋。至明清時期，喻嘉言、沈目南詳細論述燥邪致病，吳又可提出癘氣致病學說，中醫(yī)對外感熱病的病因認識基本完善。陳新宇教授臨床經(jīng)驗豐富，在治療外感熱病時時時注意“存津液”。

1 學術源流

津液是機體一切正常水液的總稱，包括各臟腑形體官竅的內在液體及其正常的分泌物，其也是構成人體和維持生命活動的基本物質之一[1]。

《靈樞·營衛(wèi)生會》云：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身，莫貴于此，故獨得行于經(jīng)隧，命曰營氣”[2]。此明確指出了津液的來源為中焦以及津液有化血的功能，因此津液的盛衰與中焦的功能是否正常密不可分，并且關系著營血的充沛與否。胃為陽明燥土，喜潤惡燥，故津液的盛衰又將反過來影響胃的受納腐熟功能，從胃氣與津液的相關作用來看二者本是一體，不可兩分。

陳修園指出《傷寒雜病論》無非“保胃氣，存津液”?！秱s病論》多次提出“不可發(fā)汗”“不可利小便”“急下以存津液”“以復其陽”，如“陽明三急下”“少陰三急下”，從扶正與祛邪兩方面都體現(xiàn)了對津液的固護。并在煎服法中也體現(xiàn)了“保胃氣，存津液”的思想，如白虎湯、桃花湯、竹葉石膏湯的煎法中均有“煮米熟”，此意在補養(yǎng)胃津，如柯韻伯所言：“粳米稼穡作甘，培形氣而生精血，用以奠安中宮，陰寒之品，無傷脾損胃之慮矣”[3]。而在服法中也有桂枝湯“借粥補養(yǎng)”之法，如此種種，不一而足。

清代吳鞠通秉承仲景之法，于《溫病條辨》無不蘊“存津液”的思想，指出“本論始終以救陰精為主”“正氣日虛一日，陰津日耗一日，須加意防護其陰”[4]，溫病之邪以傳變迅速，傷津耗液為特點，津液的存亡與疾病的傳變、預后密切相關。吳鞠通從扶正與祛邪兩方面提出了對陰液的固護，即“堅陰”與“育陰”兩法，“堅陰”即撤熱救陰：祛除損傷陰液的病理因素；謹慎使用化燥傷陰的藥物?！坝帯奔醋甜B(yǎng)陰液，或用甘寒，或用咸寒[5]。

陳新宇教授精讀《傷寒雜病論》《溫病條辨》，學術源流，一以貫之，深知“存津液”在外感熱病治療過程中的重要性。在外感熱病患者的救治中或予以瀉下通腑，或予以辛涼透邪，或予以滋養(yǎng)肺胃，或予以益氣養(yǎng)陰，治法不一，不離扶正祛邪兩綱，方劑不同，但落眼點不離“存津液”一理。

2 祛邪存津

溫為陽邪，必致津液損傷。戴春福認為：“有一分熱邪存在, 便有一分陰津受損”[6]。因此在外感熱病的救治中，盡快祛除病邪，截斷傳變，以絕傷陰之源，是“存津液”的根本。陳新宇教授應用汗、清、下三法或透邪存津、或清熱保津、或瀉下存陰，使患者病邪消散，津液得存。

2.1 透邪存津透邪存津，首推《溫病條辨》中的辛涼平劑銀翹散，此為吳鞠通參考傷寒學說，謹遵《素問·至真要大論》：“風淫于內，治以辛涼，佐以苦甘”的原則所設[7]，吳鞠通有云：“此方之妙，預護其虛”，正是因其有祛邪于上焦，勿使邪入更傷津液之功。辛涼輕劑桑菊飲方也體現(xiàn)這樣的組方思想。陳新宇教授外感熱病患者診治中若見發(fā)熱，略惡寒，或不惡寒，不拘有無汗出，舌紅，苔薄白或薄黃，均予以銀翹散辛涼透邪；若見伴有咳嗽者，為邪犯肺絡，合用桑菊飲疏風清熱、宣肺止咳；若咳嗽頻劇，痰多質稠者，為兼有痰熱，合用桑貝止嗽散宣肺止咳、化痰平喘。2月15日診治一齊姓中年女性患者，咳嗽少痰，熱勢較盛，體溫高于38.5 ℃，口干明顯，為熱邪犯肺，兼?zhèn)幰?，予以銀翹散合桑菊飲合桑貝散加梔子、黃芩、天花粉，梔子、黃芩苦寒堅陰，增加清熱之功，天花粉養(yǎng)陰生津，此為固護陰液之舉。

2.2 清熱保津《傷寒雜病論》中白虎湯為治療陽明經(jīng)熱證之主方，由知母、生石膏、甘草、粳米組成?！稖夭l辨》：“太陰溫病,脈浮洪,舌黃,渴甚,大汗,面赤,惡熱者,辛涼重劑白虎湯主之”[4]。吳鞠通將其概括為身大熱、汗大出、大渴、脈洪大四大癥，究其病機為熱盛陽明，再進一步發(fā)展，津液更虛，則可加人參，為白虎加人參湯。而在證雖已離太陽之表，但仍未入陽明之里，實為太陽之里、陽明之表的“半表半里”證時，則為麻杏甘石湯證[8]，此時熱邪已盛，津液漸損，急當清熱保津。陳新宇教授診治之時見呼吸困難，口渴較甚，舌紅，苔黃厚者，無論其有無發(fā)熱，多予以麻杏甘石湯宣肺氣，清熱邪，保津液，往往肺氣得宣，熱邪得清，氣促平而口渴止。而在白虎湯、麻杏甘石湯中均有生石膏，張錫純有云：“石膏之質……其性涼而能散，有透表解肌之力，為清陽明胃腑實熱之圣藥，無論內傷、外感用之皆效，即他臟腑有實熱者用之亦效”[9]。陳新宇教授認為生石膏清熱保津之功兼?zhèn)?，同時又味辛而透，清而不滯，見患者口渴，汗出，舌紅者，多配伍生石膏清熱保津。

2.3 瀉下存津在《傷寒雜病論》中有“陽明三急下”“少陰三急下”，均是使用大承氣湯瀉下通腑，何以有陽明與少陰的區(qū)別，正在于陽明病是熱勢方盛，恐傷陰液，予以大承氣湯瀉熱存陰，“少陰三急下”是熱勢已深，陰液耗傷，予以大承氣湯急下救陰，但是二者共同點都是以祛邪為手段，存陰為目的。吳鞠通認為“通胃結，救胃陰……承胃腑本來下降之氣……故湯名承氣”。可見吳鞠通認為承氣湯有通腑和存陰的功效[5]。除了應用《傷寒雜病論》三承氣湯之外，吳鞠通又明辨邪正虛實，制有新加黃龍湯、增液承氣湯等攻補兼施之方，根據(jù)臟腑病機，制有導赤承氣湯、宣白承氣湯等清臟腑與通腑氣結合之方。陳新宇教授在辨治外感熱病患者時，明辨病機，審察虛實，當下則下，多次予下法以瀉下存陰，如咳嗽，痰多，喘促不寧，大便干結或者不通者，予以宣白承氣湯；口渴，大便干結或者不通，舌紅少苔者，予以增液承氣湯；若腹脹為主者，如2月22日診治一52歲男性患者，其人訴腹脹，大便干結，2 d一行，舌紅，苔黃厚者，此為陽明內結，脹重于積，予以厚樸三物湯行氣泄?jié)M，以防熱邪進一步結聚傷津。

3 扶正復津

張仲景在《傷寒雜病論》中指出津液損傷與疾病傳變密切相關，如“太陽病，若發(fā)汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉屬陽明”[10，11]。吳鞠通在《溫病條辨·原病》中云：“精血虛甚，則無陰以勝溫熱，故死”。明確指出了陰液虧虛對疾病傳變及預后的不良影響。故而陳新宇教授在治療外感熱病的過程中除祛邪以存陰，還時常通過益氣養(yǎng)陰、滋養(yǎng)肺胃、填補真陰等治法恢復陰液。

3.1 益氣生津氣能行津，氣能載津，氣能生津，津液的產(chǎn)生來自中焦，與脾胃之氣密切相關，輸布過程還需依賴肺氣的宣發(fā)肅降，因此氣虛津虧者，不可僅予生津之法，當益氣養(yǎng)陰并舉，氣足則津生，氣行則津補。陳新宇教授見口渴欲飲，神疲乏力，不拘有無氣喘，多合用生脈散益氣養(yǎng)陰。若兼有余熱未清，如2月13日診治一中年女性患者，除上癥，兼有惡心、欲嘔，口苦，不欲飲食，予以清暑益氣湯益氣生津，兼清余熱。

3.2 滋養(yǎng)肺胃溫病的發(fā)生發(fā)展過程中，熱邪最易損傷肺胃之陰。陳修園語《傷寒雜病論》真詮乃“保胃氣，存津液”，此蓋因津液源自中焦，而津液又可濡潤陽明燥土，使胃腑受納腐熟功能正常，兩者互為因果。外感熱病病邪為溫熱濁毒，病位在肺，而手太陰肺經(jīng)“起于中焦”，溫邪襲肺，易傷胃津，故外感熱病患者多見口渴，不欲飲食，舌紅，少苔，此為肺胃津虧，無力腐熟?！稖夭l辨·中焦》：“燥傷肺胃陰分, 或熱或咳者, 沙參麥冬湯主之”“故以甘寒救其津液”。陳新宇教授宗其法，診治時予以沙參麥冬湯滋養(yǎng)肺胃，或予以甘寒生津之品，如玉竹、沙參、麥冬、石斛等。若見伴有咳嗽頻劇者，予以麥門冬湯滋養(yǎng)肺胃，兼以“止逆下氣”。

3.3 補氣生津津液的盛衰與中焦的功能是否正常密切相關，故而仲景極為重視脾胃的調護，以壯津液生化之源，務使源盛則津自旺。如桂枝湯用大棗、甘草、生姜行脾之津液；又如厚樸生姜半夏甘草人參湯用人參、甘草補脾氣而養(yǎng)津液[12]。陳新宇教授診治外感熱病患者時，若見神疲乏力，納谷不馨者，予以黃芪六君子湯補氣健脾，以壯化源。

3.4 填補真陰葉天士認為：“熱邪不燥胃津，必耗腎液”[13]，胃津亡時“主以甘寒”，腎陰不足者“甘寒之中加入咸寒”。《溫病條辨·下焦》第一條注曰：“溫邪久羈中焦陽明陽土，未有不克少陰癸水者”，故而陳新宇教授見患者病程較長，陽明熱滯較久，為“預護其虛”，多選用生地黃填補真陰，補水以制火，既無苦燥傷津之弊，又無滋膩留邪之虞[14]。

4 安神以護陰

心為君火，腎為相火。君火在上，如日照當空，為一身之主宰；相火在下，系陽氣之根，為神明之基礎[1]?！端貑枴ば魑鍤庹摗罚骸靶牟厣瘛盵7]。心神潛藏，則君火通明而相火安位，謂之君相安位。反之，若心神不寧，則相火妄動，消耗陰液。外感熱病患者在治療期間，情緒易焦躁不安，心神不寧，易導致或加重失眠、盜汗等癥消耗津液。陳新宇教授結合患者實際情況寧心定志，調達情志，并配合或予以安神助眠，或予以滋陰定悸，或予以滋陰固表。

4.1 調達情志陳新宇教授辨治此類患者時，重視對情志的調暢，辨證論治時一方面需要注意患者自身情緒焦慮的影響；另一方面需要考慮到溫邪久滯，津液虧虛所致的病理變化，此類患者病機既可能有肝氣郁結，又可能有溫邪煉液之痰熱擾心以及陰液虧虛。如2月17日診治一女性患者，該患者61歲，年老體虛，焦慮心煩，難以入眠，舌紅，苔黃膩。陳新宇教授辨證其為痰熱擾心，予以黃連溫膽湯酌加棗仁安神，知母、百合滋陰補津，后患者癥狀明顯改善。診治當審癥求因，隨證加減，總歸以調達情志為要。

4.2 滌煩安神感受溫熱濁毒之邪，病程日久，易損陰傷津?！端貑枴ふ{經(jīng)論》：“陰虛則內熱”，故患者易心煩失眠，陳新宇教授多予以酸棗仁湯養(yǎng)血安神，清熱除煩。如2月8日診治一老年男性患者，該患者1月20日起病，病程較久，自覺心煩失眠，舌淡紫，有裂紋，苔薄白，予以沙參麥冬湯合酸棗仁湯加減滋養(yǎng)肺胃，滌煩安神。

4.3 滋陰固表汗為心之液。溫邪傷津，心神不寧，陰虛陽盛，則發(fā)盜汗，盜汗日久，心液更傷。因此陳新宇教授十分重視盜汗癥狀，多用當歸六黃湯滋陰瀉火，固表止汗。如2月12日診治一36歲女性患者，該患者外感熱病后呼吸道癥狀已好轉，自覺胸前盜汗，口干口苦，遂投以當歸六黃湯。

5 小結

縱觀陳新宇教授辨治外感熱病患者，自《傷寒雜病論》成形，至《溫病條辨》不斷完善的“存津液”學術思想貫徹始終，陳新宇教授從“正勝則邪退”的角度或予以祛邪以存津，或予以扶正以復津，或予以安神以護陰。只要堅持對中醫(yī)經(jīng)典的繼承與發(fā)揚，堅持辨證論治的原則，古老的中醫(yī)理論必能歷久彌新！