辨治小兒反復(fù)發(fā)熱驗(yàn)案1則

高志良 孫晨羲 孔慶雪

濕熱病是以反復(fù)發(fā)熱，熱勢不高，口不渴，舌苔膩，脈濡數(shù)為主要癥狀，病情纏綿，病程較長為主要特點(diǎn)，現(xiàn)有濕熱性發(fā)熱驗(yàn)案1例，符合濕熱證的臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)，較為典型，分享如下。

1 來源

本案為一男性患兒，因反復(fù)發(fā)熱，轉(zhuǎn)輾至多家醫(yī)院治療未果，最終求治于濱州市中醫(yī)醫(yī)院兒科門診。

2 驗(yàn)案

患兒，男，9歲。因間斷性發(fā)熱6個(gè)月余，就診于多家醫(yī)院，現(xiàn)將診療過程簡述如下。

首次發(fā)病患兒因發(fā)熱于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院給予藥物(具體不詳)灌腸及靜點(diǎn)3 d治療，仍發(fā)熱，遂于濱州百世兒童醫(yī)院就診，靜點(diǎn)藥物(具體不詳)治療2 d，仍有發(fā)熱。轉(zhuǎn)于濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院門診輸液7 d治療，體溫下降，每日下午最高37.3 ℃，余時(shí)間正常。停藥5 d再次發(fā)熱，體溫最高39.0 ℃。于2020年2月20日—2月28日因間斷發(fā)熱20余天于濱則醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院治療8 d。體溫37.3～39.0 ℃。無劇烈寒戰(zhàn)、驚厥，無劇烈咳嗽、咳痰、無嚴(yán)重氣喘，無頭痛盜汗，無腹痛及關(guān)節(jié)腫痛?？诜悸宸铱山抵琳?。查體：體溫36.0 ℃，咽部充血，扁桃體Ⅰ度大，余無異常。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：12.3×109/L↑，紅細(xì)胞：12.3×1012/L↑，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)：69.3%，血沉：37 mm/h↑，CRP：15.5 mg/L，ASO：43.01 IU/ml。肺炎支原體IgM抗體 陰性，胸部CT:雙肺紋理增多。入院后2月20日查白細(xì)胞計(jì)數(shù)：13.5×109/L↑，紅細(xì)胞：4.6×1012/L↑，血紅蛋白：121 g/L，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)：75.2%，血沉：65 mm/h↑，CRP：73.8 mg/L，降鈣素原：0.13。乙肝五項(xiàng)、傳染病三項(xiàng)、肝功、心肌酶譜、尿常規(guī)、布氏桿菌、肥達(dá)、外斐未見異常。2月24日查白細(xì)胞計(jì)數(shù)：7.8×109/L↑，血小板計(jì)數(shù)：477×109/L，紅細(xì)胞：5×1012/L↑，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)：35.4%，血沉：75 mm/h↑，CRP：9.9 mg/L，類風(fēng)濕因子：9.9 U/ml，總補(bǔ)體：69.1 U/ml，C4：38.8 mg/dl，C3：172.1 mg/dl,降鈣素原：0.05 ng/ml，鐵蛋白：124.1 ng/ml。T細(xì)胞亞群：總T：71.45%，輔助性T：5.85%，細(xì)胞毒性T：17.55%，比值0.33。肝膽胰脾腎及腹膜后彩超未見異常。住院期間每日下午最高體溫37.3 ℃。治療上給予頭孢哌酮舒巴坦、美羅培南抗感染治療。出院診斷：細(xì)菌感染。患兒出院7 d后，又出現(xiàn)發(fā)熱，遂于3月8日—2020年3月14日因持續(xù)發(fā)熱40余天于齊魯大學(xué)兒童醫(yī)院住院治療6 d。查體：體溫36.0 ℃，雙側(cè)頸部可觸及數(shù)個(gè)腫大淋巴結(jié)，直徑大小1.0～1.5 cm，質(zhì)軟，可活動(dòng)。咽充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度大，余無異常。完善相關(guān)資料檢查結(jié)果未見明顯異常，入院后給予頭孢他啶、熱毒寧等藥物靜滴治療。出院時(shí)患兒體溫正常，出院診斷：反復(fù)呼吸道感染。于3月19日—3月24日患兒因發(fā)熱1 d于濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院治療5 d。查體：體溫39.0 ℃，咽充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度大，可見膿栓，余無異常。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：18.1×109/L↑，紅細(xì)胞：4.7×1012/L↑，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)：73.9%，CRP：33.0 mg/L。肺炎支原體陰性。降鈣素原：0.25 ng/ml，ASO：32.56 IU/ml。顱腦CT平掃未見異常。給予頭孢米諾、炎琥寧抗感染。3月23日血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)：9.0×109/L↑，紅細(xì)胞：4.7×1012/L↑，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)：43.19%，CRP：5.20 mg/L。出院診斷：急性化膿性扁桃體炎。出院后給予阿莫西林口服20 d。隨后因發(fā)熱、急性化膿性扁桃體炎于濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、人民醫(yī)院2次住院治療。5月12日—5月26日患兒于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院治療14 d。出院診斷：①反復(fù)呼吸道感染；②急性化膿性扁桃體炎。好轉(zhuǎn)出院。于8月3日—8月15日患兒因反復(fù)咽痛、發(fā)熱5個(gè)月于濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院治療。8月3日在氣管內(nèi)插管全麻靜吸復(fù)合麻醉下行雙側(cè)扁桃體切除+低溫等離子刀腺樣體切除術(shù)。術(shù)后給予抗生素抗炎治療。術(shù)后病理提示：雙側(cè)慢性扁桃體炎。

回顧患兒治療過程，不難發(fā)現(xiàn)患兒主要以發(fā)熱、扁桃體化膿、血象增高為主要特征，主要以住院靜脈注射、西醫(yī)治療為主。8月25日，患兒又出現(xiàn)發(fā)熱，遂就診于濱州市中醫(yī)醫(yī)院門診，尋求中醫(yī)治療。患兒癥見：發(fā)熱，體溫37.6 ℃左右，偶流涕，無咳嗽，無惡心、嘔吐、腹瀉，納眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)暗紅，苔黃厚膩，脈濡數(shù)。結(jié)合患兒病史，綜合脈癥，辨證施治。證屬濕熱郁蒸，阻遏氣機(jī)，治以清熱化濕，通陽利尿。方選甘露消毒丹合三仁湯加減。中藥免煎顆粒：藿香15 g,厚樸10 g,滑石20 g,茵陳15 g,黃芩10 g,連翹30 g,射干9 g,薄荷9 g,清半夏10 g,川木通9 g,浙貝母10 g,杏仁10 g,淡竹葉10 g。4劑，水沖100 ml早晚溫服，日1劑。

二診：未再發(fā)熱，納食可，夜眠安，二便調(diào)。舌體胖大，舌質(zhì)淡，舌苔黃厚膩，脈濡數(shù)。服藥后病勢稍減，上方加石菖蒲、茯神，方選甘露消毒丹合三仁湯加減。方藥：甘露消毒丹合三仁湯加減。中藥免煎顆粒：藿香15 g,厚樸10 g,滑石20 g,茵陳15 g,黃芩10 g,連翹30 g,射干10 g,薄荷10 g,清半夏10 g,川木通9 g,浙貝母10 g,杏仁10 g,石菖蒲10 g,茯神10 g,淡竹葉10 g。7劑，水沖100 ml早晚溫服，日1劑。

三診：無發(fā)熱，納食可，夜眠安，二便調(diào)。舌體胖大，舌質(zhì)淡，舌苔厚膩稍黃，脈滑。方選三仁湯祛濕為主，加青蒿、鱉甲。方藥：三仁湯加減。中藥免煎顆粒：杏仁10 g,薏苡仁10 g,豆蔻10 g,厚樸10 g,通草6 g,滑石15 g,淡竹葉10 g,清半夏10 g,荷葉10 g,大黃10 g,青蒿10 g,醋鱉甲10 g。7劑，水沖100 ml早晚溫服，日1劑。

四診：服中藥18 d未再發(fā)熱，納食可，夜眠安，小便調(diào)，大便質(zhì)稀，每日3次。舌體胖大，舌質(zhì)淡，舌苔白膩，脈滑。考慮病情穩(wěn)定，故治以益氣健脾，燥濕止瀉固其本。方選黃芪六君子湯加減。中藥免煎顆粒：黃芪30 g,炒白術(shù)15 g,防風(fēng)6 g,芡實(shí)10 g,蓮子10 g,訶子10 g,清半夏10 g,陳皮10 g,茯苓10 g,桑白皮10 g,谷芽15 g,炙甘草10 g。7劑，水沖100 ml早晚溫服，日1劑。

按：患兒發(fā)熱半年余，病程長，根據(jù)患者的描述及來診時(shí)的癥狀，其發(fā)熱特點(diǎn)為體溫不高，37.6 ℃左右，且午后1～3時(shí)發(fā)熱，但精神可，形體肥胖45 kg，面色不紅，初捫肌膚不熱，并有倦怠乏力，口渴不欲飲，舌質(zhì)暗紅，苔黃厚膩，脈濡數(shù)，小便黃，大便調(diào)。再加之長期輸注抗生素治療，首先應(yīng)考慮是否夾濕。正如薛生白《濕熱病篇》所云：“濕熱之證，始惡寒，后但熱不寒，汗出胸痞，舌白，口渴不欲飲，此乃濕熱證之提綱也”[1]。吳鞠通《溫病條辨》中指出：“頭痛惡寒，身重疼痛，舌白不渴，脈弦細(xì)而濡，面色淡黃，胸悶不饑，午后身熱，狀若陰虛，病難素已，名曰濕溫”[2]?；純喊l(fā)熱特點(diǎn)為每午后發(fā)熱，反復(fù)發(fā)作，病程纏綿，并有四肢倦怠乏力，口渴不欲飲等癥狀，符合濕熱病邪為患之特點(diǎn)。濕邪為病常出現(xiàn)四肢倦怠乏力，口渴不欲飲，這是由于濕熱郁蒸，阻滯氣機(jī)所致。薛生白在《濕熱病篇》自注中曰：“濕邪內(nèi)盛則舌白，濕熱交蒸則舌黃，熱則液不升而口渴，濕則飲內(nèi)流而不引飲”[3]。闡述了濕熱為患則口渴不欲飲的病機(jī)。隨后又云：“然所云表者，乃太陽陽明之表，而非太陽之表。太陰之表四肢也，陽明也；陽明之表肌肉也，胸中也。故胸痞為濕熱必有之證，四肢倦怠，肌肉煩疼，易必并見”[4]。指出了濕熱病的病位在太陰陽明，胸痞、四肢倦怠、肌肉煩疼是其主要癥狀表現(xiàn)?！秱s病論》記載：“太陰中風(fēng)，四肢煩疼，陽微陰澀而長者，為欲愈”[5]。同樣指出其病位在太陰，四肢煩疼是其主要癥狀。再加之患兒有反復(fù)急性化膿性扁桃體炎病史，可見病邪主要從口鼻而入，正如薛生白所說：“濕熱之邪從表傷者，十之一二，由口鼻入者，十之八九”[6]。指明了濕熱病邪侵襲人體的主要途徑。綜合患兒形體肥胖及舌脈特點(diǎn)，辨證為濕熱郁蒸，阻遏氣機(jī)，謹(jǐn)遵吳鞠通《溫病條辨》所云：“汗之則神昏耳聾，甚則目暝不欲言，下之則洞泄，潤之則病深不解。長夏深秋冬日同法，三仁湯主之”[7]。治療濕熱病的告誡及治療原則，治以清熱祛濕，以祛濕為主，濕熱相搏，濕祛則熱孤矣。祛濕之法以燥濕、化濕為主，佐以宣濕、利濕之品。清熱之法少用苦寒藥物，以防寒涼太過，冰拂氣機(jī)。再加入辛凉、芳香、清透之藥，宣暢氣機(jī)，使?jié)駸嵘舷路窒?。方選甘露消毒丹合三仁湯加減化裁，服藥4劑，熱退未復(fù)。

二診未再發(fā)熱，納食可，夜眠安，二便調(diào)。舌體胖大，舌質(zhì)淡，舌苔黃厚膩，脈濡數(shù)。服藥后病勢稍減，俗稱濕熱相蒸，其熱如油入面，最難速去，故繼以上方加石菖蒲、茯神化濕豁痰以助其效。三診舌苔仍厚膩稍黃，脈濡，說明熱邪已輕，濕邪較重，方選三仁湯祛濕為主，加青蒿、鱉甲佐以清透。四診時(shí)服中藥18 d未再發(fā)熱，納食可，夜眠安，小便調(diào)，大便質(zhì)稀，每日3次。舌體胖大，舌質(zhì)淡，舌苔白膩，脈滑。考慮病情穩(wěn)定，濕祛熱除，其腹瀉為大黃瀉下所致，故治以益氣健脾、燥濕止瀉，方選黃芪六君子湯固其本，以善其后。

3 討論

辨治小兒反復(fù)發(fā)熱應(yīng)多從濕熱考慮，濕邪是其主要的致病因素及病理產(chǎn)物，通過此案例，結(jié)合薛生白和吳鞠通等先賢對濕熱病的經(jīng)典論述，總結(jié)出臨證辨治濕熱證的六大癥狀及四個(gè)特點(diǎn)，六大癥狀為但熱不寒、胸痞、四肢倦怠、肌肉煩痛、舌白(或黃)，口渴不欲飲。四個(gè)特點(diǎn)為雖發(fā)熱數(shù)日不退，然口不渴；患者潮熱汗出而熱不退；體溫每于午后有增高之勢；舌苔膩，脈濡數(shù)。應(yīng)辨析濕熱表證與太陽表證之不同，前者病變部位為太陰陽明，主要表現(xiàn)為四肢倦怠、肌肉煩疼，而后者主要病變部位在太陽，主要表現(xiàn)為發(fā)熱惡寒、頭疼、脈浮等一系列太陽表證的癥狀。方從法出，法隨證立，正確的辨證是指導(dǎo)治療的基礎(chǔ)，勿犯汗、下、潤之戒，此證的治療應(yīng)以清熱祛濕為主，佐以宣暢氣機(jī)，暢達(dá)三焦。精準(zhǔn)辨證是精準(zhǔn)治療的前提，只有辨證準(zhǔn)確，治療才能正確，療效才能提高。僅以此案作為分享，為臨床辨治中提供借鑒。