基于肺胃相關(guān)理論論治咳嗽變異性哮喘*

王宜宸 彭一唯 盧曉惠 萬文蓉,△

咳嗽變異性哮喘(Cough variant asthma，CVA)是一種以慢性刺激性干咳為其主要或惟一臨床表現(xiàn)的疾病，臨床特點是好發(fā)于凌晨或夜間，遇冷空氣刺激及煙霧等刺激性氣味容易誘發(fā)，目前普遍認為，CVA與典型哮喘無本質(zhì)區(qū)別，部分患者可發(fā)展為典型哮喘[1-3]。CVA作為慢性咳嗽首先考慮的診斷之一[4]，近年來其兒童患者的發(fā)病率有明顯上升趨勢。在治療上，此病需要有效的長期治療和監(jiān)測管理，西醫(yī)多采用糖皮質(zhì)激素、支氣管舒張劑、白三烯受體拮抗劑等藥物治療[5]，一般用藥后有明顯改善，但停藥后易反復(fù)[6]，且因CVA在確診之前不具有特異性，容易發(fā)生漏診誤診導(dǎo)致病情延誤，存在著過度使用激素、抗生素等問題。中醫(yī)學(xué)通過辨證判斷病情、尋根問源，運用肺胃相關(guān)理論治療CVA，療效良好，不良反應(yīng)較少，安全性較高[7]。

在歷代文獻中沒有與CVA對應(yīng)的中醫(yī)病名，但根據(jù)其病因病機及主癥，一般將其歸于“咳嗽”“哮證”“喘證”等范疇[8]。《靈樞·九針論》中“肺主咳”指出其病位在肺，然《素問·咳論》載有：“五臟六府皆令人咳”“此皆聚于胃，關(guān)于肺”，進一步闡述咳嗽與五臟六腑有關(guān)，重點在肺和胃。由此可見，肺胃相關(guān)理論對于指導(dǎo)臨床防治CVA具有十分重要的意義，如陳修園《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》言：“肺最重，胃非輕”。現(xiàn)就基于肺胃相關(guān)理論論治CVA思路探析如下。

1 從肺胃相關(guān)理論論述CVA

1.1 肺胃相關(guān)理論肺胃相關(guān)理論中“胃”為廣義之胃，脾胃互為表里，共居中焦，又《靈樞·本輸》有“大腸、小腸皆屬胃”，故廣義之胃包含了脾胃、大腸、小腸。中、西參照發(fā)現(xiàn)肺與胃不僅在形態(tài)結(jié)構(gòu)上具有相關(guān)性[9]，而且在生理上相互關(guān)聯(lián)、病理上相互影響。①肺胃經(jīng)脈相連，《靈樞·經(jīng)脈》云：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺……”。②在五行系統(tǒng)中，脾胃屬土，肺屬金，脾胃與肺存在相互滋生之母子關(guān)系[10]。③在生理特點上，肺為嬌臟，胃為陽明燥土，大腸、小腸分別主津、液，均喜潤惡燥。④在生理功能上，肺胃共同參與人體水液代謝，脾主升，有運化之功，胃主降，行受納之職，脾胃共同運化水谷精微，肺之宣發(fā)肅降有助于水谷精微輸布全身，如《素問·經(jīng)脈別論》中有“飲入于胃……上歸于肺……水精四布，五經(jīng)并行”“食氣入胃……肺朝百脈，輸精于皮毛”。脾胃功能的失?？芍路沃C失司，故有“脾為生痰之源”“肺為貯痰之器”之說。

1.2 病因病機有形或無形之邪聚集于脾胃，閉塞肺氣，肺氣上逆是CVA的關(guān)鍵病機，《素問·咳論》言：“此皆聚于胃”。CVA病因諸多，其中外寒內(nèi)飲為此病的主要病因[11]，《難經(jīng)·四十九難》言：“形寒飲冷則傷肺”。患者或過食寒涼之品，如海鮮、冷飲等；或過食肥甘厚膩之品，礙滯脾胃，運化失司，釀濕生痰，內(nèi)伏痰飲[12]，阻塞肺竅，甚則壅塞腸腑，氣機失調(diào)，如劉完素《素問病機氣宜保命集·咳嗽論第二十一》中言：“惟濕病痰飲入胃，留之而不行，止入于肺，則為咳嗽”。就強調(diào)了痰飲伏肺而致咳。此病患者需長期服用糖皮質(zhì)激素、白三烯受體拮抗劑等藥物，亦可導(dǎo)致胃黏膜損傷[13]，傷及脾胃，進而隨經(jīng)脈上逆損傷肺氣[14]。外感邪氣之中當屬風(fēng)寒之邪最為多見，如張景岳《景岳全書·咳嗽》所言：“六氣皆令人咳，風(fēng)寒為主”。痰飲與寒邪同屬陰邪，同氣相求，內(nèi)外相合致肺氣上逆作咳，誠如喻昌《醫(yī)門法律·咳嗽續(xù)論》所言：“蓋以咳嗽必因之痰飲……外邪入而合之固嗽……況支飲久蓄膈上，其下焦之氣逆沖而上者，尤易上下合邪也”。

此外，情志不暢也是病因之一，若患者肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，上逆犯肺，可導(dǎo)致肺胃氣逆而咳[15]。程國鵬在《醫(yī)學(xué)心悟·卷三咳嗽》中言：“肺體屬金，譬若鐘然，鐘非叩不鳴……勞欲情志，飲食炙煿之火，自內(nèi)攻之則亦鳴”?？傊?，上述病因均可使中焦受損，運化失司，氣機逆亂，犯肺而咳，CVA病程日久，中焦虧虛，母病及子，使得病情更為纏綿難愈。

2 從肺胃相關(guān)理論論治CVA

根據(jù)CVA的臨床表現(xiàn)，將其分為發(fā)作期和緩解期，發(fā)作期肺胃氣逆尤甚，以實證為主，固治以和降肺胃，祛痰化飲；緩解期病勢纏綿，正虛邪戀，以虛證為主，當治以扶正固本，補土生金。

2.1 發(fā)作期CVA患者以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，關(guān)鍵病機是痰飲伏肺，肺胃氣逆，治則是和降肺胃，祛痰化飲。根據(jù)腑氣、肝氣與肺胃之氣的關(guān)系，胃腸腑氣不通可致肺胃氣逆而咳；肝氣上逆犯肺，亦可橫逆犯胃。遂從祛痰化飲、解表和胃、通腑和胃、舒肝和胃四法對CVA發(fā)作期的治療展開論述。

2.1.1 祛痰化飲法本法貫穿CVA發(fā)作期治療始終，研究顯示臨床上CVA常發(fā)生于天氣之交[16]，叢曉東[17]認為CVA發(fā)生的核心病機之一為“微寒戀肺”，仲景以溫暖肺胃為法，創(chuàng)立小青龍湯，外散風(fēng)寒，內(nèi)消痰飲，散中寓收，張秉成《成方便讀·卷之一·發(fā)表之劑》有言:“名小青龍者……治水驅(qū)邪”。肖篤凱[18]使用小青龍湯加減治療CVA 90例，總有效率93.33%，并能明顯改善患者肺功能。曾憲妮等[19]外用溫和灸肺俞、大椎，內(nèi)服苓甘五味姜辛湯聯(lián)合治療CVA 30例，總有效率96.67%，療效滿意。李君等[20]以鋪灸膀胱經(jīng)及督脈穴位聯(lián)合穴位注射定喘、豐隆、足三里等穴治療CVA 50例，總有效率98.0%，療效滿意。痰飲既為病理產(chǎn)物又為致病因素，洪廣祥教授言：“治肺不遠溫”。溫法以和為度，散中有收以利肺之開合，過于溫散恐耗傷肺氣，其法亦可適用于針灸等外治療法，臨床尚須拓展運用。

2.1.2 解表和胃法內(nèi)外合邪治以祛邪解表和胃之法，國醫(yī)大師晁恩祥教授將CVA歸為風(fēng)咳的范疇[21]，并治以自擬風(fēng)咳專方“蘇黃止咳湯”收效頗佳，方中以麻黃、前胡等祛風(fēng)散寒解表，以枇杷葉、紫蘇葉、紫蘇子等和降肺胃之氣，諸藥相合，共奏解表和胃之功，故能效如桴鼓。王冬陽等[22]用固本祛風(fēng)湯與耳穴壓豆聯(lián)合治療31例小兒CVA，臨床治愈28例，顯效1例，有效2例，方中甘草、太子參、山藥、雞內(nèi)金健脾胃以扶正解表，以僵蠶、蟬蛻、桔梗等祛風(fēng)解表以和胃降氣止咳，耳穴選取肺、支氣管、平喘等祛風(fēng)解表以和胃止咳，療效滿意。張翠云[23]以射干麻黃湯與孟魯司特鈉聯(lián)合治療CVA，結(jié)果亦表明本法可縮短臨床癥狀消失時間。

2.1.3 通腑和胃法大腸上接胃府，下連魄門，故在CVA的診治中常先詢問大便通暢與否以觀察患者胃氣是否和順，若腑氣不通，治當通腑和胃降氣以止咳。肺胃氣逆有輕重之分，其氣逆輕者，可因勢利導(dǎo)，降氣消食。王隆[24]以三子養(yǎng)親湯和中藥穴位敷貼聯(lián)合治療CVA 25例，氣道高反應(yīng)性轉(zhuǎn)陰率為60%，療效滿意；其氣逆重者，法當重鎮(zhèn)降逆。祝冬燦[25]運用旋覆代赭湯治療CVA 86例，總有效率達91.9%，療效滿意?；衾蚶虻萚26]用朱良春教授“旋覆夏麻芍草湯”治療小兒CVA 28例，總有效率為85.7%，研究結(jié)果表明該方能下調(diào)ECP和LTE4水平，療效具有持續(xù)性。臨床上常選用宣白承氣湯以清熱通腑，金瑛[27]以虎杖、蒲公英、大黃、忍冬藤、枳實等組成清熱通腑湯治療痰濕壅肺型CVA 68例，總有效率達92.65%，并可降低IgE水平，療效顯著。臨床上須靈活變通，一方面以胃氣和降為度，另一方面囑患者飲食有節(jié)，以防食滯加重。

2.1.4 舒肝和胃法CVA患者易因情志等因素致肝氣郁結(jié)，可橫逆犯胃、反侮肺金，法當舒肝和胃降氣以止咳。曾紅萍[28]以加味柴胡疏肝散治療肝郁證CVA 20例，治療2周后中醫(yī)證候有效率為85%，結(jié)果表明該法降低血清總IgE效果顯著，療效頗佳。姜明輝[29]以小柴胡湯加味治療CVA 54例，總有效率92.59%，療效滿意。臨床可選小柴胡湯加減治療，本方具有調(diào)和樞機、舒肝和胃等功用，可使氣機調(diào)暢，氣行則血行痰消，病癥自除。此外，還須囑患者舒緩情緒，身心同治。

2.2 緩解期CVA是一種慢性疾病，纏綿難愈，久病必虛，因而在緩解期其病性上多是正虛邪戀，治法為扶正固本，補土生金。此時扶正氣既能助其祛邪外出，又能預(yù)防邪氣再次侵襲?！镀⑽刚摗わ嬍硠诰胨鶄紴闊嶂姓摗费裕骸叭艘晕笟鉃楸尽薄，F(xiàn)將從顧護胃氣、培土生金、生津益陰3個方面作出具體闡述。

2.2.1 顧護胃氣法其胃氣強者，當以祛邪為先，薛飛[30]采用金敏湯治療CVA風(fēng)束肺絡(luò)證100例，總有效率為98%，可縮短咳嗽消失時間。朱文靜[31]運用蘇黃止咳膠囊輔助治療CVA 38例，總有效率達94.0%，療效頗佳。其胃氣弱者，當以扶正為本，董高威等[32]提出扶正御風(fēng)，并用玉屏風(fēng)散和三伏貼鞏固治療CVA，療效獲得廣泛好評。王全林等[33]提出調(diào)和營衛(wèi)法，用桂枝湯類方治療CVA，強調(diào)桂枝湯祛邪不傷正的功效。桂枝湯中重用姜棗草以護胃氣，其服法更是強調(diào)“啜熱稀粥”借助水谷之精氣，滋養(yǎng)中焦以資汗源，鼓邪外出。許灶林[34]用桂枝湯輔助治療CVA 29例，總有效率達96.55%，療效頗佳，結(jié)果表明可提升患者免疫功能。仲景在《傷寒雜病論》中顧護胃氣的學(xué)術(shù)思想，對治療CVA具有實用的臨床價值。

2.2.2 培土生金法緩解期重視健脾益胃，培土生金。脾胃功能的正常運轉(zhuǎn)能夠保證氣血生化泉源不竭，水谷之悍氣即衛(wèi)氣主司衛(wèi)外，水谷之精氣即營氣奉心化赤為血營養(yǎng)周身，水谷之氣與自然清氣相合積于胸中化為宗氣以行呼吸，同時充養(yǎng)先天之精化為腎精以生元氣。健脾益胃可使正氣充盛以防復(fù)發(fā)，猶如《素問·刺法論》言：“正氣存內(nèi)，邪不可干”。有研究顯示檢測細胞免疫對此病預(yù)后轉(zhuǎn)歸的判斷有重要意義[35]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究亦顯示健脾益胃能調(diào)節(jié)患者免疫功能，宋鵬飛[36]運用健脾補肺法治療肺脾氣虛型CVA 30例，控顯率93.33%，表明該法能增強患者體質(zhì)，降低停藥后復(fù)發(fā)率。嚴飛飛[37]運用健脾肅肺法治療CVA 39例，總有效率94.87%，顯示該法能調(diào)節(jié)免疫功能?？讐训萚38]運用半夏瀉心湯加減治療CVA 32例，提出調(diào)整脾胃氣機可以促進肺之宣肅，又可培土生金，總有效率達93.75%，療效滿意。朱曉婷等[39]在肺胃相關(guān)理論指導(dǎo)下，采用針刺瀉魚際、尺澤、列缺，補肺俞、足三里、豐隆治療CVA 40例，總有效率達92.50%，療效滿意。楊娣[40]采用內(nèi)服玉君止嗽散外用艾灸神闕、大椎、雙側(cè)肺俞及足三里結(jié)合治療肺脾氣虛型CVA 30例，總有效率達96.67%，有良好療效。

2.2.3 生津益陰法CVA患者的臨床癥狀常表現(xiàn)為慢性刺激性干咳，一則肺胃陰傷可引起干咳，二則久咳傷陰，尤以肺胃為甚。張機所創(chuàng)麥門冬湯當屬本法代表，方中重用麥冬益陰生津為君；臣以半夏既和胃降氣，開胃行津，又防滋膩太過；佐以參、棗、草、粳米更能培土生金，滋潤肺胃。諸藥合用可復(fù)肺胃之陰以止咳。本法涉及方藥眾多，諸如生脈散、沙參麥冬湯、瀉白散之類亦可濡養(yǎng)肺胃，降逆止咳。陸偉恒[41]以沙參麥冬湯、孟魯司特鈉聯(lián)合治療CVA 72例，總有效率93.06%，結(jié)果表明該法較單用孟魯司特鈉組治療后IL-6及TNF-α水平均顯著降低，有助于改善CVA患者炎性狀態(tài)。肺屬燥金，脾胃屬土是為其母，母虛而不能生子，則肺津失養(yǎng)，肺胃陰傷，咳嗽不止，猶如葉天士《臨證指南醫(yī)案·卷二·咳嗽》所言：“肺無所資，至咳不已”。故言滋潤肺胃之法，絕非潤肺益胃藥物的疊加，而是仲景“保胃氣，存津液”思想的延伸。

3 結(jié)語與展望

“聚于胃，關(guān)于肺”是肺胃相關(guān)理論診治CVA理論基礎(chǔ)，揭示了CVA的關(guān)鍵病機是中焦運化失司，上逆犯肺所致，臨床上不論是CVA發(fā)作期還是緩解期，中醫(yī)診治均取得良好的療效，從而證實肺胃相關(guān)理論指導(dǎo)診治CVA的臨床價值。但是，基于中醫(yī)肺胃相關(guān)理論研究CVA，目前臨床上缺乏相對統(tǒng)一的認識和診治的標準，療效參差不齊。為進一步提高中醫(yī)治療CVA的療效，①通過開展大樣本臨床分析項目，強化肺胃相關(guān)理論在診治CVA過程中的數(shù)據(jù)支持；②通過不斷歸納總結(jié)臨床經(jīng)驗，形成更加系統(tǒng)的治療思路；③期待建立多中心規(guī)范的觀察指標，完善CVA的診治體系。