從中醫(yī)整體觀論治青光眼

白喜月，肖瑤，周季家

（川北醫(yī)學(xué)院附屬遂寧市中醫(yī)院，四川 遂寧 629000）

0 引言

青光眼是發(fā)病機(jī)制復(fù)雜的高致盲眼病[1]，是一組威脅視神經(jīng)及其視覺(jué)通路，最終導(dǎo)致視覺(jué)功能損害，主要與病理性眼壓(IPO)升高有關(guān)的臨床征群或眼病[2]。一般認(rèn)為，中醫(yī)的五風(fēng)內(nèi)障類于青光眼。五風(fēng)內(nèi)障（包括綠風(fēng)內(nèi)障、青風(fēng)內(nèi)障、黃風(fēng)內(nèi)障、黑風(fēng)內(nèi)障、烏風(fēng)內(nèi)障）表現(xiàn)為眼珠變硬、瞳神散大、瞳色淡綠、視力減退等，這與青光眼的癥狀類似[3]。在臨床中，我們發(fā)現(xiàn)，青光眼患者經(jīng)常合并一些其他系統(tǒng)的疾病，如高血壓(HB,high blood pressure)、2型糖尿病(T2DM,type2 diabetes)等，發(fā)病還與季節(jié)、年齡、地區(qū)等有一些聯(lián)系,這與中醫(yī)整體思維不謀而合。筆者通過(guò)查閱大量文獻(xiàn)，從中醫(yī)整體觀入手，將青光眼與全身疾病及環(huán)境因素的關(guān)系綜述如下。

1 人體是一個(gè)有機(jī)整

中醫(yī)認(rèn)為，人體是一個(gè)以心為主宰，五臟為中心的有機(jī)整體。在形體結(jié)構(gòu)、生理活動(dòng)、辨證論治等方面，人的局部和整體是辯證統(tǒng)一的，對(duì)青光眼的認(rèn)識(shí)也不例外。一般認(rèn)為，五風(fēng)內(nèi)障病因病機(jī)多從肝膽火邪亢盛、情志過(guò)激、脾濕生痰、勞神過(guò)度、肝膽陰虛等方面考慮[3]。肝膽火邪亢盛，熱極生風(fēng)，風(fēng)火攻目，或情志過(guò)傷，肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，化火上逆，或脾濕生痰，痰郁化熱生風(fēng)，肝風(fēng)痰火，流竄經(jīng)絡(luò)，上擾清竅，或勞神過(guò)度，真陰暗耗，水不制火，火炎于目，或水不涵木，陰陽(yáng)失制，亢而生風(fēng)，風(fēng)陽(yáng)上擾目竅等所致?！睹貍餮劭讫埬菊摗穂4]有云：“此眼初患之時(shí)，微有痛澀，頭旋腦痛?；蜓巯纫?jiàn)有花無(wú)花，瞳仁不開(kāi)不大，漸漸昏暗?；蛞騽诰?，漸加昏重，宜令將息，便須服藥，恐久結(jié)成內(nèi)障。不宜針撥，皆因五臟虛勞所作，致令然也?！薄蹲C治準(zhǔn)繩》曰：“青風(fēng)內(nèi)障證，視瞳神內(nèi)有色氣昏蒙……陰虛血少之人，及解勞思慮、由于憤懣、用意太過(guò)者每有此患。[3]”中醫(yī)認(rèn)為，肝開(kāi)竅于目，青光眼主要責(zé)之于肝，與脾密切相關(guān)，與肺腎也有一定聯(lián)系。由此可知，青光眼不單單是眼睛局部的疾患，與全身疾病也密切相關(guān)。

1.1 青光眼與神經(jīng)系統(tǒng)的關(guān)系

研究表明，青光眼是整個(gè)視覺(jué)通路多方面損害的復(fù)雜病癥，青光眼患者在視神經(jīng)、視交叉、視束、外側(cè)膝狀體等視覺(jué)通路全過(guò)程均有不同程度的病理改變[5]。

張艾嘉、張旭[6]總結(jié)了從遺傳連鎖分析及GWAS兩種方法確定了與原發(fā)性開(kāi)角型青光眼（primary open-angle giaucose,POAG）相關(guān)的大量遺傳位點(diǎn)，對(duì)POAG相關(guān)遺傳基因與中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）疾病的關(guān)系進(jìn)行深刻思考，總結(jié)歸納得出POAG與CNS疾病在臨床表現(xiàn)、病理學(xué)及遺傳學(xué)方面有很多相似之處，其中尤其是遺傳學(xué)方面。POAG相關(guān)基因位點(diǎn)的發(fā)現(xiàn)為“POAG是一種CNS疾病”的觀點(diǎn)提供了有力支持。

此外，Bayer[7]等研究表明，德國(guó)老年性癡呆青光眼患病率是非老年癡呆的10倍；Tamura[8]等研究發(fā)現(xiàn)，日本老年性癡呆患者中約有23.8%患有POAG，這個(gè)比例明顯高于非老年性癡呆患者的同年齡組人群；Bayer[7]等發(fā)現(xiàn)，諸如帕金森病的中樞神經(jīng)脫髓鞘病變的患者更容易患青光眼；大量影像學(xué)、病理研究及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，青光眼患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)較常人發(fā)生了明顯改變，如視神經(jīng)直徑縮小，視交叉變薄，外側(cè)膝狀體是神經(jīng)元數(shù)目減少等[9]。由此可知，青光眼與神經(jīng)系統(tǒng)疾病有著復(fù)雜而密切的關(guān)系。

1.2 青光眼與內(nèi)分泌系統(tǒng)

T2DM是由于胰島素分泌不足或胰島素抵抗引起的全身疾病[10]。T2DM由于全身高血糖狀態(tài)，會(huì)對(duì)全身血管、神經(jīng)系統(tǒng)等造成巨大影響，也常會(huì)導(dǎo)致眼部病變。對(duì)于青光眼患者，高IOP與T2DM已列為重要危險(xiǎn)因素[11-12]。研究表明[13]，糖尿病患者更容易產(chǎn)生高IOP，患有青光眼。糖尿病患者較高的血糖水平可能打破滲透壓的平衡，使得更多的房水進(jìn)入前房，進(jìn)而升高IOP；此外，T2DM可引起眼底血管損傷，破壞視網(wǎng)膜及視神經(jīng)的血管自主調(diào)節(jié)，造成相對(duì)缺氧，降低血管在眼壓升高時(shí)的調(diào)節(jié)反應(yīng)。關(guān)于T2DM與青光眼關(guān)系的機(jī)制目前并不清楚，甚至有研究提示高血糖可能會(huì)減緩青光眼視野缺損的進(jìn)程，可以減少視神經(jīng)元的凋亡和損傷[14]。如此大相徑庭的結(jié)論可能與樣本量大小、患者數(shù)據(jù)的丟失、檢測(cè)方式的不同或者研究方法的差異有關(guān)?？傊?，不可否認(rèn)的是青光眼確實(shí)與T2DM存在復(fù)雜而密切的關(guān)系，在臨床診療過(guò)程中，我們要將青光眼與T2DM聯(lián)系起來(lái)，特別重視患有T2DM的青光眼患者，做好糖尿病患者青光眼的篩查工作。

此外，甲狀腺功能也與眼功能密切相關(guān)。研究表明，很多甲亢患者會(huì)并發(fā)甲狀腺相關(guān)眼病（thyroid associated ophthalmopathy,TAO)，其 中又有很大一部分會(huì)伴有高IOP，進(jìn)而診斷為青光眼[15]。TAO升高IOP的機(jī)制復(fù)雜，主要包括眼外肌水腫壓迫眼球壁、鞏膜上靜脈壓力增高、甲狀腺相關(guān)眼病引起的角膜疾病引起前房角組織粘連導(dǎo)致眼壓升高等[16]。此類繼發(fā)性青光眼的治療不同于原發(fā)像青光眼，主要通過(guò)治療原發(fā)疾病，隨著原發(fā)疾病的好轉(zhuǎn)或治愈，眼外肌水腫消退，房水循環(huán)通暢，眼壓會(huì)逐漸降至正常，癥狀也會(huì)逐漸緩解。

1.3 青光眼與心血管系統(tǒng)

高眼壓是造成青光眼的主要危險(xiǎn)因素，也是診斷和治療青光眼的依據(jù)。研究表明[18]，高眼壓主要是通過(guò)作用于篩板直接壓迫視神經(jīng)纖維，阻礙了視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞軸漿流運(yùn)轉(zhuǎn)代謝和腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)分子的獲取，以及視網(wǎng)膜視神經(jīng)血管調(diào)節(jié)代謝障礙，使得視網(wǎng)膜視神經(jīng)對(duì)眼壓變化更為敏感，耐受力降低。此外還有諸如遺傳、自身免疫等方面的原因。

然而，在臨床工作中，有些患者眼壓控制很好，但視野的損傷依然在不斷惡化，這說(shuō)明青光眼的發(fā)展除與眼壓相關(guān)外還有其他危險(xiǎn)因素。在大量臨床研究[17]中人們發(fā)現(xiàn)，心血管系統(tǒng)與青光眼的發(fā)展有一定關(guān)系。周彥慧等[19]通過(guò)對(duì)100名眼科住院患者體重量與血壓、眼壓相關(guān)性的研究發(fā)現(xiàn)，體重量指數(shù)與眼壓呈正相關(guān)，體重量指數(shù)也與血壓呈正相關(guān)，這也能說(shuō)明血壓與眼壓的相關(guān)性。汪寧、彭智培等[20]通過(guò)logistic回歸分析法研究了我國(guó)POAG的危險(xiǎn)因素，表明除高眼壓外，高血壓也是POAG的重要危險(xiǎn)因素，高血壓患者患有POAG的危險(xiǎn)性是非高血壓患者的2.05~3.58倍。

此外，他汀類藥物作為降低膽固醇的基礎(chǔ)用藥，被廣泛用于臨床，以減少心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。有研究表明，他汀類藥物在降血脂的同時(shí)，對(duì)青光眼的發(fā)生和發(fā)展也有一定的影響。Joshua D Stein、Nidhi Talwar等研究表明[21-22]他汀類藥物可有效降低青光眼患病率，且服用時(shí)間越長(zhǎng)，患青光眼的危險(xiǎn)性越低。上述研究可能有一定的局限性，但不可否認(rèn)的是青光眼與心血管系統(tǒng)之間存在某種復(fù)雜而密切的聯(lián)系，青光眼的發(fā)生發(fā)展和心血管疾病之間具體的關(guān)系仍有待進(jìn)一步研究。

1.4 青光眼與消化系統(tǒng)

急性閉角型青光眼(acute angle-closure glaucoma,AACG)急性大發(fā)作時(shí)，除了明顯眼痛、視力急劇下降外，有時(shí)還會(huì)有惡心、嘔吐等消化道癥狀，極易被誤診為急性胃炎等消化道疾病[23]，這是否說(shuō)明眼與消化系統(tǒng)之間存在某種聯(lián)系呢？

人體各部定植著各種微生物，腸道菌群是人體最大、最復(fù)雜的微生態(tài)，腸道菌群不僅對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收意義重大，而且與T2DM、心血管疾病(cardiovascular disease,CVD)、帕金森(paikinson’s disease,PD)等全身疾病密切相關(guān)。研究表明，腸道菌群變化與眼科疾病也有某些密切關(guān)系。Chen等研究表明[24]，由共生菌群而來(lái)的T細(xì)胞在IOP升高的情況下可進(jìn)入視網(wǎng)膜，而這種T細(xì)胞浸潤(rùn)可導(dǎo)致視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)變性，但就算IOP降至正常水平，這種視網(wǎng)膜的神經(jīng)節(jié)變性也難以恢復(fù)。這提示我們，共生菌群可能與某些難治性青光眼有關(guān)，就算IOP控制較好，視力恢復(fù)仍不明顯。Gong[25]等研究證明，與非青光眼患者相比，青光眼患者某些腸道細(xì)菌明顯增多，如普雷沃氏克、不明腸桿菌科、大腸桿菌，而某些細(xì)菌明顯減少，如巨單胞菌屬、普通擬桿菌屬。此外，該項(xiàng)研究還發(fā)現(xiàn)，布勞特氏菌屬越多，患者平均視力越好，反之，布勞特氏菌屬越少，平均視力越低。而柔嫩梭菌屬越多，平均視野缺損值越低，柔嫩梭菌屬越少，平均視野缺損值越高。鏈條菌越多，平均神經(jīng)纖維層厚度越厚。此項(xiàng)研究從腸道菌群方面進(jìn)一步證明了青光眼與消化系統(tǒng)的關(guān)系。

Konstantin Astafurov等[26]認(rèn)為口腔菌群過(guò)多可影響青光眼的發(fā)生發(fā)展。研究者對(duì)在青光眼模型小鼠身上模擬外周感染，這導(dǎo)致青光眼模型小鼠視神經(jīng)軸突的退行性變化和神經(jīng)元加速消失，而另一組未模擬外周感染的青光眼模型小鼠則沒(méi)有這種變化。這說(shuō)明包括口腔菌群過(guò)多的外周感染確實(shí)在青光眼的發(fā)生發(fā)展中起到重要作用。此外，Daniel Polla等研究表明[27]，開(kāi)角型青光眼(openangle glaucoma,OAG)患者口腔多種細(xì)菌明顯高于非青光眼患者，如肺炎鏈球菌、嬰兒鏈球菌等肺炎鏈球菌及肺炎輕型鏈球菌和多糖腦膜炎奈瑟菌等。上述研究表明，來(lái)自消化系統(tǒng)的腸道菌群和口腔菌群對(duì)青光眼的發(fā)生發(fā)展起著重要作用。對(duì)于某些難治性青光眼尤其是控制眼壓后視力恢復(fù)不明顯者可從消化道菌群方向考慮。

2 人與自然環(huán)境的統(tǒng)一性

《素問(wèn)●歲露論》曰：“人與天地相參也，與日月相應(yīng)也?！敝嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為，人與自然環(huán)境具有統(tǒng)一性。自然環(huán)境對(duì)人體機(jī)能的影響體現(xiàn)在許多方面。就季節(jié)方面，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為四時(shí)氣候與人體相通相應(yīng)，季節(jié)變化會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生不同的影響，即“四時(shí)五臟陰陽(yáng)相互收受通應(yīng)”。隨著一年四季的變化，人體陰陽(yáng)氣血也在進(jìn)行著相應(yīng)的變化，進(jìn)而影響脈象，《素問(wèn)●脈要精微論》形容：“春日浮，如魚(yú)之游在坡；夏日在膚，泛泛乎萬(wàn)物有余；秋日下膚，蟄蟲(chóng)將去；冬日在骨，蟄蟲(chóng)周密?！笔芗竟?jié)氣候的影響，不同季節(jié)也有不同的多發(fā)病，正如《素問(wèn)●至真要大論》所說(shuō)：“春善病鼽衄，仲夏善病胸脅，長(zhǎng)夏善病洞泄寒中，秋善病風(fēng)瘧，冬善病痹厥?！贝送?，地理區(qū)域也是外界環(huán)境的一個(gè)重要因素，不同地理環(huán)境和人文氣候影響著人們的生活飲食習(xí)慣，形成了不同地區(qū)人們不同的體質(zhì)，因而不同地區(qū)也有不同的多發(fā)病，同一疾病在不同地區(qū)也表現(xiàn)出不同的特點(diǎn)。晝夜長(zhǎng)期的規(guī)律更替，隨著晝夜晨昏的變化，人體氣血陰陽(yáng)也進(jìn)行著相應(yīng)的調(diào)節(jié)，使人的功能也產(chǎn)生了類似晝夜的節(jié)律性變化，以適應(yīng)環(huán)境的改變。如《素問(wèn).生氣通天論》說(shuō)：“故陽(yáng)氣者，一日而主外，平旦人氣升，日中而陽(yáng)氣隆，日西而陽(yáng)氣已虛，氣門(mén)乃閉?！比梭w的陽(yáng)氣是隨著一天中時(shí)間的變化，晝夜的更替出現(xiàn)有規(guī)律的波動(dòng)。晝夜還對(duì)發(fā)病和病理改變有一定的影響，《靈樞經(jīng)●順氣一日分為四時(shí)》指出：“夫百病者，多以旦慧、晝安、夕加、夜甚。”研究表明，青光眼的發(fā)生發(fā)展也與季節(jié)、地域、晝夜等自然環(huán)境因素密切相關(guān)。

黃佩迎等[28]對(duì)250例綠風(fēng)內(nèi)障（相當(dāng)于西醫(yī)原發(fā)性閉角型青光眼急性發(fā)作）患者進(jìn)行回顧性研究，證實(shí)綠風(fēng)內(nèi)障的發(fā)病與季節(jié)相關(guān)。研究表明[28]，綠風(fēng)內(nèi)障冬春發(fā)病較多，分別為36.0%，35.2%，這可能與冬春季節(jié)氣候多變，人的情緒反復(fù)，刺激人體下丘腦—情緒中樞，促進(jìn)腎上腺激素的分泌，虹膜血管擴(kuò)張，虹膜組織向前移動(dòng)，阻塞房角，眼壓急劇升高有關(guān)。此外，冬季日照時(shí)間短，瞳孔長(zhǎng)期處于黑暗環(huán)境中，瞳孔擴(kuò)大，房水循環(huán)受阻，房角阻塞，易引發(fā)急性閉角型青光眼的發(fā)作。然而，Teikari J M等[29]研究表明青光眼的發(fā)作與季節(jié)無(wú)明顯相關(guān)性。這可能與調(diào)查的不同地域及關(guān)于綠風(fēng)內(nèi)障和AACG急性發(fā)作期的定義的差異有關(guān)。關(guān)于此類研究還需進(jìn)一步收集更多不同地域、不同類型的綠風(fēng)內(nèi)障患者進(jìn)行進(jìn)一步研究。

劉雯婷等[30]對(duì)52例高IOP患者及38例POAG尚未接受降IOP治療的患者進(jìn)行24小時(shí)IOP檢測(cè)，結(jié)果表明，52例高眼壓患者平均晝夜IOP波動(dòng)為（6.72±2.24）mmHg，38例POAG患者平均晝夜IOP波動(dòng)為（8.326±2.37）mmHg。高IOP組中有54.81%的患者晝夜IOP波動(dòng)為5~8mmHg，POAG組患者有53.95%的患者IOP波動(dòng)＞8mmHg。這說(shuō)明IOP波動(dòng)與晝夜變化有一定的關(guān)系。Konstas Anastasios G等[31]認(rèn)為青光眼患者晝夜IOP波動(dòng)明顯，晝夜不同的IOP是青光眼發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素，在控制青光眼患者高眼壓時(shí)要在監(jiān)測(cè)24小時(shí)眼壓的基礎(chǔ)上全面了解IOP情況，確定“靶眼壓”，從而有效控制IOP。

3 人與社會(huì)環(huán)境的統(tǒng)一性

中醫(yī)整體觀認(rèn)為，人與社會(huì)環(huán)境具有統(tǒng)一性。社會(huì)環(huán)境的不同造就了人身心機(jī)能上的某些差異。良好的社會(huì)環(huán)境，融洽的社會(huì)關(guān)系，可使人精神愉悅，減少疾病的產(chǎn)生。相反，社會(huì)動(dòng)蕩，人們心情抑郁，人際關(guān)系緊張，會(huì)誘發(fā)很多疾病。就青光眼而言，其發(fā)生發(fā)展尤其與情志因素密切相關(guān)。 元代倪維德在其《原機(jī)啟微》中說(shuō)“因?yàn)楸┡?，神水隨散，光遂不收，都無(wú)初漸之次”。Chuandi Zhou等研究表明[32]，中國(guó)青光眼患者焦慮與抑郁的發(fā)病率明顯高于非青光眼患者。鄒丹丹等[33]運(yùn)用SCL-90、A型行為問(wèn)卷和艾森克個(gè)性問(wèn)卷對(duì)116例急性閉角型青光眼患者、56例慢性閉角型青光眼患者、120白內(nèi)障患者和正常對(duì)照組 (50例) 進(jìn)行測(cè)試比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的精神心理因素對(duì)青光眼的發(fā)生發(fā)展有明顯影響，且青光眼患者多表現(xiàn)為爭(zhēng)強(qiáng)好勝、急躁易怒的A型性格。中醫(yī)學(xué)中，肝開(kāi)竅于目，患者平素精神抑郁，情志不疏，肝郁氣滯，失于疏泄，氣郁化火或滋膩生痰，隨經(jīng)上行，阻礙目竅，神水瘀滯，運(yùn)行受阻，發(fā)為本病。故臨床上在治療青光眼時(shí)要囑咐患者盡量保持身心愉悅，心情舒暢，或可起到事半功倍的效果。

4 結(jié)論

整體思維是中醫(yī)學(xué)在辨證論治時(shí)的重要思維，從中醫(yī)整體觀念出發(fā)，青光眼不僅是眼局部的病變，與全身各系統(tǒng)也密切相關(guān)。神經(jīng)系統(tǒng)方面，從與青光眼相關(guān)遺傳位點(diǎn)的發(fā)現(xiàn)、青光眼發(fā)生發(fā)展過(guò)程中視神經(jīng)等的病理改變，到神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者中青光眼的高患病率，越來(lái)越多的證據(jù)證明青光眼與神經(jīng)系統(tǒng)有著密切的聯(lián)系。內(nèi)分泌系統(tǒng)方面，T2DM和甲狀腺功能異常與眼病的關(guān)系已被證實(shí)，T2DM與高IOP一起，也被列為青光眼重要危險(xiǎn)因素，在臨床上，對(duì)于青光眼的治療要同血糖的控制結(jié)合起來(lái)，同時(shí)增強(qiáng)對(duì)T2DM患者眼底和眼壓的檢查，早期篩查，及早防治。HBP也是青光眼的重要危險(xiǎn)因素，且主要用于治療心血管疾病的他汀類藥物也被證實(shí)對(duì)青光眼有一定的作用。消化道種植著大量的各類細(xì)菌，腸道菌群的紊亂在一定程度上也影響著青光眼的發(fā)生和發(fā)展，對(duì)于某些難治性青光眼可從消化道考慮。此外，青光眼還和自然環(huán)境及社會(huì)環(huán)境有一定程度上的關(guān)系，在治療青光眼時(shí)可根據(jù)不同季節(jié)、不同地域有所側(cè)重，尤其是中醫(yī)治療選方用藥時(shí)可根據(jù)不同時(shí)間和地域適當(dāng)調(diào)整方藥，如北方多干燥，可重用滋陰潤(rùn)燥的藥物，南方多潮濕，可適當(dāng)燥濕除干，冬季溫度低，可溫補(bǔ)陽(yáng)氣，夏季溫度高，可予清涼之品。同時(shí)也要囑患者盡量保持愉悅的心情，不可急躁易怒。