音樂(lè)治療與孤獨(dú)癥譜系障礙兒童康復(fù)

郝莉

（沈陽(yáng)音樂(lè)學(xué)院音樂(lè)科技系，遼寧 沈陽(yáng) 110011）

通過(guò)半個(gè)多世紀(jì)的發(fā)展，全球已經(jīng)確立的音樂(lè)治療臨床方法達(dá)上百種［1］。特別是近幾十年音樂(lè)治療在孤獨(dú)癥譜系障礙（autism spectrum disorder，ASD）兒童領(lǐng)域中的應(yīng)用使其也成為一種新型的干預(yù)手段，主要強(qiáng)調(diào)音樂(lè)治療對(duì)社會(huì)參與、改善行為問(wèn)題和加強(qiáng)創(chuàng)造性音樂(lè)分享的即時(shí)音樂(lè)體驗(yàn)等的實(shí)踐過(guò)程［2］。音樂(lè)療法是一種基于音樂(lè)的工具，應(yīng)用在臨床和教育的發(fā)展中，特別是對(duì)深度學(xué)習(xí)障礙和ASD 的干預(yù)有著積極的作用［3］。其中奧爾夫（Orff）和創(chuàng)造性音樂(lè)療法是ASD 兒童康復(fù)治療中即興創(chuàng)作音樂(lè)治療流派廣泛使用的兩種治療方法。即興創(chuàng)作音樂(lè)療法的核心是每個(gè)孩子都是以即興音樂(lè)體驗(yàn)為中心，并最大限度激發(fā)孩子們發(fā)揮溝通和社交的技能［4］。特別是音樂(lè)治療技術(shù)中的模仿（imitation）、呼叫-回應(yīng)（turn-taking）等對(duì)ASD兒童交際、語(yǔ)言/言語(yǔ)障礙干預(yù)是一個(gè)重要的手段。本研究就音樂(lè)療法與ASD 兒童康復(fù)的關(guān)系進(jìn)行綜述。

1 ASD

ASD 是一類(lèi)發(fā)病于兒童發(fā)育早期，由嚴(yán)重的神經(jīng)發(fā)育失調(diào)而導(dǎo)致的廣泛性發(fā)育障礙疾病。以社會(huì)交往障礙、言語(yǔ)發(fā)育障礙、行為方式重復(fù)刻板和興趣狹窄為主要表現(xiàn)［5］。ASD 作為一組復(fù)雜的神經(jīng)發(fā)育疾病在近年發(fā)病率持續(xù)上升，美國(guó)疾病預(yù)防控制中心（CDC）的統(tǒng)計(jì)資料表明，美國(guó)每54 名兒童就有1 名患有ASD［6］。2006 年全國(guó)殘疾人抽樣調(diào)查論證了ASD 已經(jīng)成為我國(guó)兒童及青少年精神殘疾的重要原因之一［7］。ASD 已成為全球公共健康問(wèn)題［8］。目前國(guó)內(nèi)主要采用教育訓(xùn)練為主，心理治療和藥物治療為輔的綜合治療方法。教育訓(xùn)練主要圍繞行為干預(yù)、社會(huì)交往干預(yù)、感知覺(jué)干預(yù)和認(rèn)知干預(yù)進(jìn)行。ASD 核心學(xué)習(xí)需求包括社會(huì)交往、模仿和多元化注意力。

1.1 社會(huì)交往 社會(huì)交往障礙是ASD 兒童最典型、最核心的臨床表現(xiàn)。Boucher 等［9］認(rèn)為ASD兒童外表正常，但是出現(xiàn)明顯異常行為模式，包括極度孤獨(dú)、缺乏情感反應(yīng)、避免眼神接觸、對(duì)聽(tīng)覺(jué)或視覺(jué)刺激沒(méi)有反應(yīng)、語(yǔ)言發(fā)展滯后或者不能充分運(yùn)用語(yǔ)言進(jìn)行交流。研究指出，言語(yǔ)交流障礙和非言語(yǔ)交流障礙與ASD 兒童言語(yǔ)發(fā)育落后或者不發(fā)育、言語(yǔ)理解能力和運(yùn)用能力受損有關(guān)［10］。然而Powell等［11］的研究綜合語(yǔ)言和交流的問(wèn)題指出，語(yǔ)言是教與學(xué)的一種特別重要的媒介，通過(guò)研究詮釋了ASD兒童的語(yǔ)言/非語(yǔ)言交流障礙的核心學(xué)習(xí)需求是通過(guò)何種途徑提高并改善的。Thaut［12］認(rèn)為語(yǔ)言/非語(yǔ)言交流問(wèn)題對(duì)ASD 兒童康復(fù)/教育十分重要，但是多元化注意力障礙也應(yīng)該是ASD兒童康復(fù)/教育及發(fā)展的核心之一。

1.2 模仿和多元化注意力 在ASD兒童康復(fù)/教育的研究中發(fā)現(xiàn)，模仿和多元化注意力有著密切的關(guān)系［13］。從本質(zhì)上講，當(dāng)ASD研究涉及到語(yǔ)言/非語(yǔ)言的交流能力時(shí)，研究的重要領(lǐng)域包括模仿能力、主動(dòng)意識(shí)、互動(dòng)交流和多元化注意力的探索。雖然ASD 兒童社會(huì)交往障礙、興趣狹窄，但大部分ASD 兒童對(duì)音樂(lè)有所感知。從1950 年起，研究者開(kāi)始就音樂(lè)和ASD 兒童之間的聯(lián)系進(jìn)行研究探索。研究發(fā)現(xiàn)ASD 兒童對(duì)音高的敏感性和記憶力顯著優(yōu)于正常兒童組［14］。ASD兒童對(duì)音樂(lè)的敏感性和記憶力，及其在音樂(lè)體驗(yàn)中產(chǎn)生的模仿行為，無(wú)疑為教育學(xué)者和臨床醫(yī)師在探索有效的ASD兒童治療干預(yù)方法上指引了一條新的道路。

2 音樂(lè)治療

音樂(lè)治療是一門(mén)多元化、多學(xué)科、多角度的交叉性應(yīng)用學(xué)科。由于世界各國(guó)的國(guó)情、文化差異、歷史、醫(yī)療等的不同，目前世界對(duì)音樂(lè)治療尚未形成統(tǒng)一的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)。音樂(lè)治療最重要的理念是將音樂(lè)作為一種工具或治療手段［15］。并且有證據(jù)支持音樂(lè)治療對(duì)ASD 兒童的社會(huì)互動(dòng)和交流領(lǐng)域有著積極的推動(dòng)和干預(yù)的作用［16］。

2.1 音樂(lè)治療的作用 在ASD兒童感知覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練中，即興音樂(lè)治療等強(qiáng)化了ASD 兒童和治療師之間的相互作用動(dòng)力，為ASD 兒童提供一個(gè)聽(tīng)覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練的舞臺(tái)以及同步互動(dòng)發(fā)展的基礎(chǔ)。音樂(lè)療法的技術(shù)，目的在于鼓勵(lì)幼兒自主地參與音樂(lè)活動(dòng)，產(chǎn)生互動(dòng)，促進(jìn)相互交流，有效提升ASD兒童的模仿能力、情感交流以及語(yǔ)言與溝通能力、認(rèn)知能力等，而且還能幫助ASD 兒童建立或重構(gòu)一種和諧美的心理，促進(jìn)耳、眼、心、身高度協(xié)調(diào)，促進(jìn)ASD 兒童更快地融入社會(huì)。音樂(lè)的節(jié)奏、力度、旋律、和聲結(jié)構(gòu)訓(xùn)練可以提升兒童的認(rèn)識(shí)和辨別速度、空間或視覺(jué)的能力。讓ASD兒童模仿、重復(fù)這些音樂(lè)元素，是訓(xùn)練ASD 兒童感知覺(jué)統(tǒng)合及集中注意力的第一步。

音樂(lè)治療也廣泛作用于ASD 兒童情緒、行為等方面。因?yàn)榧词故亲罨镜男问?，音?lè)也直接和我們的情緒相關(guān)聯(lián)。人類(lèi)的音樂(lè)大腦與生俱來(lái)，它是由廣泛的神經(jīng)系統(tǒng)所組成的，并且音樂(lè)大腦的運(yùn)作始于嬰兒期［17］。即使神經(jīng)系統(tǒng)受到嚴(yán)重?fù)p傷，喜愛(ài)音樂(lè)的天性仍然存在。石志敏等［2］的一項(xiàng)薈萃分析共納入6項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，共300例兒童，結(jié)果發(fā)現(xiàn)音樂(lè)療法可以改善ASD 兒童的情緒、行為，提高其語(yǔ)言、感知覺(jué)和社交能力（P＜0.01）。陳蕾等［18］將30 例ASD 患兒隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，2 組均接受醫(yī)教結(jié)合的整合療法，并對(duì)試驗(yàn)組患兒采用音樂(lè)治療。研究發(fā)現(xiàn)，在綜合性干預(yù)ASD兒童中，音樂(lè)治療對(duì)ASD兒童的情緒、行為的改善臨床效果顯著。朱子君等［19］將自由即興演奏音樂(lè)治療模型和創(chuàng)新性音樂(lè)治療模型兩種方法結(jié)合起來(lái)，進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化短程干預(yù)，研究發(fā)現(xiàn)這種方法可以明顯改變ASD 兒童反復(fù)性的刻板行為特點(diǎn)，并能促進(jìn)人際交往的發(fā)展。

2.2 音樂(lè)治療理論基礎(chǔ)

2.2.1 音樂(lè)治療的生理機(jī)制依據(jù) 音樂(lè)作為一種聲波信號(hào)，在耳蝸處轉(zhuǎn)變成神經(jīng)信號(hào)經(jīng)聽(tīng)神經(jīng)上傳至中腦和蝸神經(jīng)核，從蝸神經(jīng)核上傳到達(dá)聽(tīng)覺(jué)丘腦、杏仁核和眶額皮質(zhì)［20］。音樂(lè)可以抑制腎上腺素和去甲腎上腺素的分泌，誘導(dǎo)外周生成和釋放一氧化氮，還可上調(diào)疼痛患者的內(nèi)啡肽水平，下調(diào)正常人的內(nèi)啡肽水平等［21］。以上關(guān)于音樂(lè)治療的機(jī)制研究為闡明音樂(lè)治療在ASD 兒童教育和臨床康復(fù)領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。

2.2.2 音樂(lè)治療技術(shù)的理論依據(jù)—模仿 模仿是社會(huì)學(xué)習(xí)的重要形式之一，模仿是語(yǔ)言表達(dá)和發(fā)展的基礎(chǔ)［22］。在音樂(lè)治療干預(yù)技術(shù)的實(shí)踐中，提高模仿能力是干預(yù)的重要組成部分。模仿能力的培養(yǎng)是發(fā)展和改善ASD兒童語(yǔ)言/非語(yǔ)言溝通能力的重要元素，同時(shí)也是很多特殊教育干預(yù)康復(fù)治療中的重要技巧之一［23］。無(wú)論在何種情境中（教育或臨床康復(fù)），模仿能力在ASD兒童能力發(fā)展中的重要性是無(wú)可爭(zhēng)議的?？梢源_定的說(shuō)，無(wú)論是音樂(lè)治療師、音樂(lè)治療干預(yù)技術(shù)的使用者、家長(zhǎng)或?qū)W校老師，模仿技術(shù)的應(yīng)用對(duì)ASD 兒童都具有潛在的吸引力，因此模仿訓(xùn)練是對(duì)ASD 兒童交際、語(yǔ)言/言語(yǔ)障礙干預(yù)的一個(gè)重要手段。

2.2.3 音樂(lè)治療的理論依據(jù)—呼叫-回應(yīng)技術(shù) 呼叫-回應(yīng)是溝通的基本結(jié)構(gòu)，在音樂(lè)行為的相互作用下，可以提高社會(huì)互動(dòng)的能力。在音樂(lè)治療中，呼叫-回應(yīng)/互動(dòng)行為指的是音樂(lè)上的互動(dòng)［24］，重要的是要解決和發(fā)展社會(huì)互動(dòng)行為。音樂(lè)治療師用不同的音樂(lè)元素，以不同的方式幫助孩子們進(jìn)行溝通。學(xué)齡前ASD 互動(dòng)的核心是試圖模仿伙伴的聲音或者動(dòng)作，而學(xué)齡或青少年ASD則更多的表現(xiàn)出相關(guān)聯(lián)的語(yǔ)言表達(dá)。大腦的右半球感知音樂(lè)，這樣就把音樂(lè)和情緒/情感連接在一起。因此對(duì)我們來(lái)說(shuō)重要的是，學(xué)習(xí)者們能分享與音樂(lè)有關(guān)的經(jīng)歷，可以在不同水平上以根本無(wú)需文字（話語(yǔ)）的方式進(jìn)行互動(dòng)溝通交流。也就是說(shuō)音樂(lè)是極其重要的，因?yàn)樗鼜?qiáng)化了信息的輸入，特別是在情感層面；它把整體的音樂(lè)互動(dòng)過(guò)程緊密地保持在一起，還有可能彌補(bǔ)或消除短暫的使孩子注意力不集中的空隙。因此在這一理論基礎(chǔ)上，音樂(lè)治療技術(shù)中的呼叫-回應(yīng)能夠更加直接地改善ASD兒童的社會(huì)交際能力。Lee等［25］對(duì)ASD兒童呼叫-回應(yīng)及共同注意之間的關(guān)系進(jìn)行了分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這兩種社交方式間存在積極的關(guān)系，但還需要進(jìn)一步研究來(lái)確定呼叫-回應(yīng)在支持ASD兒童共同注意發(fā)展方面的作用。

3 音樂(lè)治療的實(shí)踐應(yīng)用

應(yīng)用音樂(lè)中的模仿互動(dòng)模式對(duì)ASD 兒童進(jìn)行干預(yù)治療，其主要原因是基于音樂(lè)元素與兒童發(fā)展的相近性，并且孩子們接受程度相對(duì)比較高。日常生活和學(xué)習(xí)中，ASD 兒童的語(yǔ)言交流障礙會(huì)在使用語(yǔ)言的環(huán)境中表現(xiàn)得更加突出。

3.1 聲音模仿技術(shù) 最常見(jiàn)的三種聲音模仿包括：元音、輔音和語(yǔ)氣詞，它是ASD 兒童與外界交流的“橋梁”。研究證實(shí)，當(dāng)孩子們的語(yǔ)言和行為被模仿時(shí)，通常都會(huì)得到孩子們積極的回應(yīng)。在音樂(lè)治療中，Meadows［26］通過(guò)對(duì)一個(gè)說(shuō)話延遲的學(xué)齡前男孩進(jìn)行25 次音樂(lè)模仿對(duì)話干預(yù)治療，結(jié)果顯示音樂(lè)交流的模仿可以幫助男孩和治療師更好地理解對(duì)方。在日常的音樂(lè)活動(dòng)中，孩子的哭鬧、喊叫、無(wú)意識(shí)的聲音都可以是音樂(lè)聲音模仿的元素，治療師可以通過(guò)使用樂(lè)器、人聲、改編的音樂(lè)旋律模仿孩子們的哭鬧或者無(wú)意識(shí)的細(xì)微聲音不僅給他一種支撐，也讓參與活動(dòng)的男孩在一個(gè)安全、自由的環(huán)境中對(duì)自身模仿能力進(jìn)行自我挖掘。當(dāng)聲音的模仿互動(dòng)在音樂(lè)中開(kāi)展起來(lái)，就是治療師和孩子的交流互動(dòng)起點(diǎn)和信任的建立，在這樣聲音模仿的基礎(chǔ)上，逐漸延申至單音節(jié)、雙音節(jié)等的言語(yǔ)交流。另外，Salomon-Gimmon等［27］的視頻微分析實(shí)驗(yàn)研究對(duì)4名ASD兒童通過(guò)5 個(gè)月16 種不同的聲音交流、模仿干預(yù)技術(shù)論證了聲音模仿對(duì)ASD 兒童語(yǔ)言和非言語(yǔ)交流訓(xùn)練效果的改善和提高。

3.2 肢體模仿技術(shù) 肢體語(yǔ)言是通過(guò)手臂、手指、腿部、面部表情等運(yùn)動(dòng)進(jìn)行交流的一種非言語(yǔ)交流方式。Caldwell［28］強(qiáng)調(diào)，使用肢體語(yǔ)言密集互動(dòng)的模仿與ASD 兒童進(jìn)行交流，可以減輕孩子們對(duì)于過(guò)度使用聲音或語(yǔ)言的敏感和恐懼。Hewett等［29］指出肢體模仿密集互動(dòng)充分體現(xiàn)語(yǔ)言學(xué)習(xí)前的本質(zhì)，并且在社會(huì)交際中肢體語(yǔ)言的相互模仿更加適合ASD兒童交流的需求。在Klinger等［30］的研究中，嬰幼兒與父母的交流通常是通過(guò)模仿嬰兒的肢體運(yùn)動(dòng)、面部表情和聲音，甚至是哭鬧來(lái)進(jìn)行有效交流的。Gold［31］建議，在ASD兒童的康復(fù)訓(xùn)練中，治療師和康復(fù)人員可以利用鏡像原理和移情的技術(shù)在音樂(lè)中拓展和強(qiáng)化孩子們不同年齡段的溝通技能。音樂(lè)治療師或康復(fù)治療師和ASD 兒童通過(guò)多種音樂(lè)活動(dòng)進(jìn)行模仿互動(dòng)，并且對(duì)ASD 兒童在互動(dòng)過(guò)程中展現(xiàn)出的節(jié)奏、音程、旋律、肢體動(dòng)作、甚至哭鬧用聲音或器樂(lè)進(jìn)行回應(yīng)或者模仿。在音樂(lè)活動(dòng)中，治療師可以使用鋼琴音樂(lè)的節(jié)奏讓孩子們來(lái)模仿。節(jié)奏中的附點(diǎn)、切分音、四分音符等不同時(shí)值的組合可以讓孩子們用肢體進(jìn)行表達(dá)，同時(shí)也是數(shù)字認(rèn)知和肢體協(xié)調(diào)訓(xùn)練的一種綜合訓(xùn)練。

3.3 呼叫-回應(yīng)技術(shù) Warwick［32］研究發(fā)現(xiàn)，音樂(lè)治療對(duì)ASD兒童語(yǔ)言/非語(yǔ)言交際行為有著積極的影響，在案例研究中，由ASD 兒童引導(dǎo)的、和諧的、伸縮自如的器樂(lè)音樂(lè)互動(dòng)與即興創(chuàng)作和傳統(tǒng)的音樂(lè)教學(xué)方式進(jìn)行比較。充分證明了，呼叫-回應(yīng)可以為ASD 兒童提供更自由、安全的環(huán)境進(jìn)行互動(dòng)和交流。較之傳統(tǒng)的音樂(lè)教育更加靈活自由，在交流互動(dòng)中孩子們的情緒更加穩(wěn)定。

3.3.1 即興音樂(lè)治療的呼叫-回應(yīng) 對(duì)于語(yǔ)言障礙和具有相同臨床癥狀的兒童來(lái)說(shuō)，音樂(lè)和樂(lè)器的即興互動(dòng)訓(xùn)練不僅可以培養(yǎng)孩子們的身體協(xié)調(diào)能力，還可以鍛煉自我控制的能力。同時(shí)通過(guò)樂(lè)器的聲音如鼓、鋼琴、鋁板琴等特定的振動(dòng)及表面的觸感都能為兒童提供有聲與無(wú)聲的觸覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)體驗(yàn)［33］。在音樂(lè)活動(dòng)中，讓孩子們有針對(duì)性地使用小件的打擊樂(lè)器。包括使用鼓槌對(duì)手腕部的力量和靈活性進(jìn)行訓(xùn)練；使用手指輪換（音樂(lè)治療專(zhuān)用鈴鐺）對(duì)搖鈴的手柄進(jìn)行拍打和敲擊；治療師們也可以采用樂(lè)器與演唱結(jié)合的方法，在特定的音樂(lè)節(jié)奏中，訓(xùn)練孩子們的手、眼、腦的協(xié)調(diào)性。因此在音樂(lè)、音樂(lè)游戲或樂(lè)器互動(dòng)即興互動(dòng)過(guò)程中，不僅僅需要孩子們的注意力集中，溝通和認(rèn)知的結(jié)合對(duì)他們的人際溝通提升、人際交往和社會(huì)適應(yīng)能力都有一定的提高。

3.3.2 奧爾夫音樂(lè)治療的呼叫-回應(yīng) 徐帆［34］運(yùn)用奧爾夫音樂(lè)療法對(duì)8 例4～6 歲ASD 兒童進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，包括每周進(jìn)行語(yǔ)言訓(xùn)練、律動(dòng)訓(xùn)練等，40 min/次，共9 周。采用兒童孤獨(dú)癥評(píng)定量表評(píng)估治療效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兒童聽(tīng)從指令次數(shù)、目光交流次數(shù)、主動(dòng)語(yǔ)言系數(shù)、微笑次數(shù)均較治療前提高，CARS 量表評(píng)分下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證明經(jīng)過(guò)奧爾夫音樂(lè)療法中的呼叫-回應(yīng)訓(xùn)練可以提高ASD 兒童的語(yǔ)言能力、肢體協(xié)調(diào)能力。奧爾夫音樂(lè)治療方法對(duì)于平衡破壞性行為及認(rèn)知、語(yǔ)言、注意廣度和情緒具有積極的作用。王冰［35］的研究論述了奧爾夫樂(lè)器、嗓音游戲和歌唱、動(dòng)作和舞蹈、音樂(lè)劇等各個(gè)元素在ASD 兒童和世界搭建一座橋梁。在音樂(lè)干預(yù)過(guò)程中孩子們展現(xiàn)出的節(jié)奏、音程、旋律、肢體動(dòng)作、甚至哭鬧，治療師用樂(lè)器和聲音回應(yīng)和模仿并進(jìn)行引導(dǎo)。在個(gè)體/小組訓(xùn)練中，孩子們的人際互動(dòng)、語(yǔ)言能力的發(fā)展、認(rèn)知情緒的控制都得到綜合性的改善。

4 小結(jié)與展望

音樂(lè)治療中語(yǔ)言、肢體模仿、呼叫-回應(yīng)的技術(shù)對(duì)ASD兒童語(yǔ)言/非語(yǔ)言交流能力的發(fā)展有著顯著的影響。多元化的音樂(lè)行為如唱、音樂(lè)律動(dòng)、樂(lè)器演奏和舞蹈等對(duì)ASD 兒童的社會(huì)交往和溝通都在不同程度上有所提高。音樂(lè)治療流派、體系、方法覆蓋領(lǐng)域廣泛，音樂(lè)治療需要更多臨床實(shí)踐研究的數(shù)據(jù)及高校音樂(lè)治療理論體系的逐步完善。目前急需將適用于中國(guó)國(guó)情下的技術(shù)和方法提煉并應(yīng)用到臨床康復(fù)、特殊教育和學(xué)前教育等領(lǐng)域中，讓更多的非職業(yè)音樂(lè)治療師、特殊教育教師甚至家長(zhǎng)都可以參與到音樂(lè)治療康復(fù)的領(lǐng)域中。另外，國(guó)內(nèi)音樂(lè)治療師的培養(yǎng)、資質(zhì)的認(rèn)定、考核都是亟待提高和改善的，以應(yīng)對(duì)國(guó)內(nèi)各界對(duì)高質(zhì)量音樂(lè)治療不斷擴(kuò)大的需求。未來(lái)音樂(lè)治療方法的創(chuàng)新必將以其適應(yīng)社會(huì)需求的實(shí)用性而得到進(jìn)一步的推廣和發(fā)展。音樂(lè)治療和特定的音樂(lè)治療技術(shù)在ASD 兒童康復(fù)、特殊教育中以其特有的實(shí)用性、應(yīng)用性功能更加契合孩子們的需求，并且讓越來(lái)越多的特殊家庭和孩子受益。