基層家庭醫(yī)生簽約服務(wù)開展現(xiàn)狀研究

王秀梁，韋華

（1.右江民族醫(yī)學(xué)院研究生院，廣西 百色 533000；2. 右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西 百色 533000）

0 引言

家庭醫(yī)生是經(jīng)過醫(yī)學(xué)教育專門訓(xùn)練的工作在基層的臨床醫(yī)生，用自己的專業(yè)技術(shù)水平給社區(qū)居民提供連續(xù)性的基層衛(wèi)生保健服務(wù)，參與了居民的疾病的預(yù)防、診治、預(yù)后、康復(fù)等過程，是執(zhí)行基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主角[1]。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是開展以社區(qū)服務(wù)團(tuán)隊(duì)為核心，主要以社區(qū)居民健康管理為重點(diǎn)，在充分告知、自由選擇、自愿簽約、規(guī)范服務(wù)的原則下家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)與居民簽訂協(xié)議，并通過此協(xié)議與居民建立長期穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，為簽約的社區(qū)居民提供連續(xù)的健康管理服務(wù)[2]。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)與居民簽約后，可以為簽約的社區(qū)居民提供醫(yī)療、公衛(wèi)等服務(wù)內(nèi)容。多年以來，我國社區(qū)家庭醫(yī)生簽約在不斷的開展，但仍發(fā)現(xiàn)存在很多問題，隨著多項(xiàng)政策的出臺(tái)，我國迫切需要研究出適合我國的基層家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式，滿足我國居民對健康的需求?？偠灾?，進(jìn)一步探討基層家庭醫(yī)生簽約服務(wù)現(xiàn)狀具有一定的指導(dǎo)意義。

1 基層家庭醫(yī)生簽約服務(wù)概況

1.1 基層家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策

中國是在2006年開始開展基層家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的工作，主要集中在一些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的城市試行，與此同時(shí)，國家相繼出臺(tái)關(guān)于家庭醫(yī)生簽約的政策，國務(wù)院辦公廳在2015年頒布關(guān)于《全國醫(yī)療衛(wèi)生體系規(guī)劃綱要》指出要逐漸實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，于2020年，基本實(shí)現(xiàn)社區(qū)每10000名居民有二至三名合格的家庭醫(yī)生，全科醫(yī)生服務(wù)水平全面提高[3]；國務(wù)院辦公廳在2016年頒布《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》明確指出實(shí)人民群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求[4]；國家衛(wèi)生計(jì)生委、國務(wù)院醫(yī)改辦在2017年頒布《關(guān)于做實(shí)做好2017 年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》要求推進(jìn)基層家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度[5]。國家衛(wèi)生健康委員會(huì)在2018年發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步做好分級(jí)診療制度建設(shè)有關(guān)重點(diǎn)工作的通知》提出基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要穩(wěn)步推進(jìn)社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的開展[6]。國家衛(wèi)生健康委員會(huì)在2019年發(fā)布《關(guān)于做好2019年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》要求重點(diǎn)提升基層醫(yī)療服務(wù)的能力，大力推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”簽約服務(wù)[7]。總而言之，目前我國的社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式正在經(jīng)歷著由理論到實(shí)踐的轉(zhuǎn)換，需要不斷的探索總結(jié)出符合我國基本國情的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式。

1.2 基層家庭醫(yī)生簽約服務(wù)背景

隨著人民的生活條件不斷提高，人們越來越關(guān)注自身健康水平，對健康與醫(yī)療技術(shù)的要求有所提高，己經(jīng)成為現(xiàn)代化的一個(gè)主要部分。人們不再簡單地以方便就醫(yī)和醫(yī)療費(fèi)用高低為主要考慮因素，而是更加注重服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)保報(bào)銷方式及比例等方面，過去那些以治療疾病為主的醫(yī)療服務(wù)模式，己經(jīng)不能滿足人們對健康的追求，無法適應(yīng)現(xiàn)代化發(fā)展的需要，“看病難、看病貴”問題日益凸顯。在2009年國家出臺(tái)醫(yī)療衛(wèi)生改革政策明確提出，要實(shí)現(xiàn)公共醫(yī)療服務(wù)的均等化，使中國居民都能夠享受到家庭醫(yī)生簽約的服務(wù)[8]。所以，家庭醫(yī)生簽約制度既是落實(shí)基層家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的基礎(chǔ)，也是基層衛(wèi)生醫(yī)療發(fā)展的需求[9]。國家衛(wèi)生計(jì)生委等七部委在2016年聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》[10]，明確指出廣泛開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，于2017年前，要求家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的覆蓋率達(dá)到百分之三十以上，重點(diǎn)人群的簽約服務(wù)包括老年人、慢性疾病等，覆蓋率要求一定達(dá)到百分之六十以上，于2020年，要求把簽約覆蓋全人群?；鶎蛹彝メt(yī)生簽約服務(wù)是現(xiàn)代化背景下滿足居民對醫(yī)療服務(wù)需求和健康追求的重要舉措，是打破看病難、看病貴問題的突破口，是實(shí)現(xiàn)“健康中國”、全民健康和全面小康的必由之路。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)要求，對簽約居民的生命周期進(jìn)行全程連續(xù)照顧，將診療服務(wù)、健康教育從病人覆蓋到亞健康人群以及健康的人群[11]，做到“防治融合”，實(shí)現(xiàn)從“關(guān)注疾病”到“關(guān)注健康”的轉(zhuǎn)變[12]，促進(jìn)家庭醫(yī)生與居民建立起連續(xù)的、密切的服務(wù)關(guān)系，著力解決居民“看病難、看病貴”問題。

2 現(xiàn)階段基層家庭醫(yī)生簽約服務(wù)現(xiàn)狀

2.1 居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)知曉度低

根據(jù)國內(nèi)學(xué)者相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，目前家庭醫(yī)生是通過村醫(yī)社區(qū)講座、門診宣傳患者簽約、下村入戶宣教等多種方式來進(jìn)行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的宣傳，通過以上途徑提高簽約居民對家庭醫(yī)生的認(rèn)識(shí)。盡管家庭醫(yī)生簽約服務(wù)取得了很大進(jìn)展，簽約率逐年有所提高，但是仍然有很多居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策不太了解，甚至沒有聽說過，甚至有些居民對家庭醫(yī)生仍然缺少信任[13]。莫海韻等人在廣東省對2887名居民進(jìn)行問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)有42.7%的居民不知曉家庭醫(yī)生簽約服務(wù)[14]。劉姍姍等人對上海市長寧區(qū)10個(gè)街道的簽約居民進(jìn)行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)認(rèn)知與情況調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)簽約居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認(rèn)知仍較模糊[15]，即使有些居民知道有關(guān)于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的相關(guān)政策，但他們對于這些服務(wù)內(nèi)容并不了解，有些不信任家庭醫(yī)生，甚至對家庭醫(yī)生存在誤解[16]。

2.2 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)人才短缺

從開始實(shí)行家庭醫(yī)生簽約以來，我國非常注重全科醫(yī)生的培養(yǎng)，但由于我國醫(yī)學(xué)教育的多重性、鄉(xiāng)村醫(yī)生缺乏專業(yè)性培訓(xùn)，因此缺乏相應(yīng)的基礎(chǔ)家庭醫(yī)生制度人才資源，同時(shí)造成我國家庭醫(yī)生人才短缺[17]。根據(jù)國內(nèi)學(xué)者相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，在2012-2017年，我國全科醫(yī)生隊(duì)伍發(fā)展十分迅速，但缺口較大，人才培養(yǎng)制度仍需完善[18]，與2018 年國務(wù)院頒布的《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見》（國辦發(fā)〔2018〕3號(hào)）中指出的“到2020年基本實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民擁有2～3名合格的全科醫(yī)生”和“到2030年，城鄉(xiāng)每10000名居民擁有五名合格的全科醫(yī)生”的目標(biāo)還有一定差距[19]。

2.3 社區(qū)家庭醫(yī)生酬勞低

目前基層家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施過程中，一直未能解決的問題就是家庭醫(yī)生待遇低，工作積極性不高，歷來，我國基層家庭醫(yī)生的工資，主要來源于基本醫(yī)療衛(wèi)生，而由于現(xiàn)在基層醫(yī)療主要以公共衛(wèi)生為主，在待遇方案制定上，仍存在很多模糊情況及問題，因此直接就影響到了家庭醫(yī)生工作的積極性[20]。以此同時(shí)，目前還缺乏針對社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的激勵(lì)制度，嚴(yán)重影響了社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的開展工作[21]。

3 基層家庭醫(yī)生簽約服務(wù)完善對策

3.1 提高居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)認(rèn)知度

提高居民們對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)認(rèn)知程度，就要有做好政策的詳細(xì)解釋，可以通過運(yùn)用現(xiàn)代化、科學(xué)化、多種化的宣教方式，讓簽約居民能夠?qū)彝メt(yī)生給他們帶來的健康管理服務(wù)有一定的了解，可以通過政府的協(xié)助，充分利用資源，傳達(dá)上級(jí)文件精神，政策要求，讓居民真真切切的認(rèn)識(shí)到這項(xiàng)服務(wù)帶來的利益，配合工作的開展，讓基層家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的落實(shí)開展更加順利[27]。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)就是在政策的引導(dǎo)下，宣傳政策內(nèi)容，落實(shí)政策要求，讓社區(qū)居民了解政策精髓，自愿接受家庭醫(yī)生簽約服務(wù)[28]。隨著現(xiàn)在科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，人們生活水平提高，電子產(chǎn)品廣泛使用，可以充分利用微信平臺(tái)、短視頻宣教、電視機(jī)等各種形式，盡量使用媒體的促進(jìn)功能，加大宣教，同時(shí)不受時(shí)間及地域的影響，使得居民隨時(shí)隨地都可以對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)有一定的了解[29]。

3.2 加強(qiáng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)人才建設(shè)

在落實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)這項(xiàng)工作中，家庭醫(yī)生是簽約服務(wù)的第一責(zé)任人，因此加強(qiáng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)人才建設(shè)至關(guān)重要，但是要提高家庭醫(yī)生人才建設(shè)，不僅提高家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)的整體服務(wù)能力，還要注重家庭醫(yī)生人才的質(zhì)量及數(shù)量的提升。健全家庭醫(yī)生教育培養(yǎng)、培訓(xùn)制度，按照簽約服務(wù)專業(yè)內(nèi)容，特別是特殊人群的醫(yī)療服務(wù)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)包括有慢性病患者、老年人等健康管理，需要加強(qiáng)對家庭醫(yī)生進(jìn)行專業(yè)的培訓(xùn)[30]；持續(xù)實(shí)行全科醫(yī)學(xué)定向生招錄計(jì)劃免費(fèi)臨床醫(yī)學(xué)生，按國家政策要求，進(jìn)行“5+3”或“3+2”模式積極培養(yǎng)。在聘用家庭醫(yī)生時(shí)，要按社區(qū)服務(wù)中心的家庭醫(yī)生來培養(yǎng)，在基層衛(wèi)生服務(wù)中心需要基本的責(zé)任、敬業(yè)及熟練的專業(yè)技術(shù)能力外，還需要懂得預(yù)防保健、健康教育等方面的知識(shí)，養(yǎng)成良好的社區(qū)工作作風(fēng)，在國家各項(xiàng)政策的支持之下，利用全科醫(yī)生參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、進(jìn)修學(xué)習(xí)、全科轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、繼續(xù)教育或?qū)W術(shù)交流會(huì)等多種方式，培養(yǎng)出合格的社區(qū)家庭醫(yī)生，使得他們在社區(qū)工作中能夠坦然面對各種困境[31]。

3.3 構(gòu)建家庭醫(yī)生服務(wù)簽約激勵(lì)機(jī)制

在社區(qū)家庭醫(yī)生待遇低，工作積極性不夠強(qiáng)已經(jīng)是普遍的現(xiàn)象，而為了改善這種局面，構(gòu)建家庭醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制是最佳之舉，結(jié)合一些文獻(xiàn)可得出，有效的家庭醫(yī)生經(jīng)費(fèi)保障制度，十分有利家庭醫(yī)生簽約制度進(jìn)一步開展，而家庭醫(yī)生的報(bào)酬不高始終都是基層醫(yī)生簽約工作的積極性不高的重要影響因素。為了更好的保證家庭醫(yī)生的工資收入、提高家庭醫(yī)生工作的積極性，可依據(jù)開展的醫(yī)療項(xiàng)目、居民的滿意強(qiáng)度、上班時(shí)長等情況，最大程度提高家庭醫(yī)生的收入[32]。與此同時(shí)，各級(jí)財(cái)政部門可建立相關(guān)科學(xué)的社區(qū)家庭醫(yī)生績效考核方案，可以從家庭醫(yī)生簽約日常工作中多方面的考核，鼓勵(lì)社區(qū)家庭醫(yī)生通過工作科學(xué)合理提高工資酬勞，調(diào)動(dòng)基層醫(yī)務(wù)人員的積極性[33]。

3.4 加強(qiáng)基層信息化建設(shè)，與簽約居民保持密切聯(lián)系

在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)落實(shí)中，信息化建設(shè)起著舉足輕重的作用，加強(qiáng)基層信息化建設(shè)工作，能夠穩(wěn)定與社區(qū)簽約居民保持緊密聯(lián)系，科學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，加強(qiáng)信息化技術(shù)建設(shè)，就是保障社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)落實(shí)的首要條件[34]。信息系統(tǒng)功能需要提供兩個(gè)平臺(tái)，一個(gè)是基層社區(qū)服務(wù)中心家庭醫(yī)生簽約服務(wù)使用需要的平臺(tái)，另一個(gè)是提供社區(qū)簽約居民使用的平臺(tái)，這樣可以滿足家庭醫(yī)生和居民的各自需求。同時(shí)需要加強(qiáng)信息系統(tǒng)的基本功能，不僅能夠減少家庭醫(yī)生在開展家庭醫(yī)生簽約工作時(shí)的壓力，還可以方便簽約居民們的使用，能夠保障社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作順利開展[35]。

4 總結(jié)

近些年來，目前中國在各項(xiàng)政策的逐漸指引下，我國政府部門、醫(yī)療行業(yè)正在進(jìn)行從上到下進(jìn)行廣泛普及宣傳，加大力度支持家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式的整體發(fā)展，社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的總體工作目標(biāo)日趨明晰，全國各地在政策的指導(dǎo)下，堅(jiān)持因地制宜地積極探索符合當(dāng)?shù)氐募彝メt(yī)生簽約服務(wù)模式，基本上都獲得了一些成果。但不可忽略的是，隨之社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的不停開展，基層家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的制度以及模式推進(jìn)落實(shí)仍存在一些問題，比如，由于居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)知曉度低、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)人才短缺、基層醫(yī)務(wù)人員酬勞低、家庭醫(yī)生簽約信息化建設(shè)不全等原因，導(dǎo)致社區(qū)居民對政策不了解、簽約意愿不高、家庭醫(yī)生工作積極性不夠等因素，使得基層家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的進(jìn)程變慢。為此，對我國基層家庭醫(yī)生簽約服務(wù)現(xiàn)狀的相關(guān)研究進(jìn)行分析，對基層落實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)有一定的借鑒意義。