胸腔鏡心臟手術的應用進展

李鋼，王堅，劉志平

（內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 心臟大血管外科，內蒙古 呼和浩特 010059）

0 引言

在上世紀八十年代末腔鏡技術始于腹部外科，隨著科技的進步，各種高科技儀器及器械的出現(xiàn)、完善，使腔鏡技術在各個學科領域的應用中得以迅速發(fā)展。在20世紀90年初，國外心臟外科領域的電視胸腔鏡技術開始嶄露頭角，在2000年國內第一例全胸腔鏡下心臟手術由西京醫(yī)院順利完成。以相同的手術效果為基礎保障，電視胸腔鏡心臟手術于手術創(chuàng)傷、患者術后恢復時間等方面與傳統(tǒng)的心臟手術相比，優(yōu)點突出，效果確切，既可以節(jié)省手術費用且美容效果極佳。同時，胸腔鏡輔助可以使切口盡可能地小，視野明亮，圖像清晰以及記錄和回放十分便捷，而其也需要有更長的學習曲線來實現(xiàn)操作熟練。三維成像僅于機器人系統(tǒng)中可用，胸腔鏡只能提供二維成像，這是相對于直視的缺點。心臟外科領域方面，電視胸腔鏡的應用可謂是比肩于體外循環(huán)術的又一次重大的革命性技術進步，是現(xiàn)代微創(chuàng)心臟外科的代表性手術之一.本文對胸腔鏡于心臟領域的相關應用及其優(yōu)勢、問題作綜述。

1 胸腔鏡心臟手術中的應用領域

1.1 胸腔鏡在先天性心臟病中運用

胸腔鏡輔助下解決動脈導管未閉（patent ductus arteriosus，PDA）問題于1991 年 由Laborde 等[1]率先完成。1994 年國內謝斌等[2]也通過電視輔助胸腔鏡技術完成了對 PDA 手術，效果滿意。隨著臨床中關于小兒專用設備的研發(fā)與推行應用，胸腔鏡手術也開始應用到小兒心血管外科領域中得以迅速發(fā)展。臺灣長庚醫(yī)院[3]分別于1996 年和1998 年順利開展實施胸腔鏡下房間隔缺損修補術及室間隔修補術，且療效顯著，安全性高，達國際先進水準。2017年Heemoon Lee[4]對其以往的66例接受胸腔鏡房間隔缺損手術的患者進行隨訪，指出對于房間隔缺損患者，尤其是年輕女性，胸腔鏡修補房間隔是可行的，該術式不會增加手術風險，且會有滿意的臨床及美容效果。

手術方法：采用股動脈插供血管，股靜脈插引流管，建立體外循環(huán)，操作結束后進行心肌保護，保護方式為：先對體外循環(huán)實施降溫處理，后進行心臟表面降溫處理，采用不阻斷主動脈的方式，且可維持冠脈處持續(xù)血流灌注。于腋后線第七個肋間做一2cm大小切口。使用胸腔鏡確定有無肋間出血及粘連，確定無異常后，于右前胸第四肋間切開約4cm-7cm長作為“操作切口”，將常規(guī)手術器械引入，識別膈神經，于膈神經前3cm處切開心包，充分顯露右心房，切開后完成修補。室間隔缺損的修補其體外循環(huán)與心肌保護方法、房間隔缺損修補術所采用方法基本相同。術中心臟排氣尤為重要，排氣操作可通過護理人員雙手輕輕搖晃手術床，另一名麻醉師輔助患者實施膨肺處理，后使用食管超聲評估排氣是否徹底，若排氣效果不佳，可實施主動脈根部排氣。

1.2 胸腔鏡在冠心病中運用

1992年至1996年Michael Mack團隊[5]通過無生命內窺鏡訓練、動物模型、人體尸體和人體臨床研究中，使用胸腔鏡輔助采集乳腺內動脈，并對左乳內動脈和左前降支進行吻合。取得了良好的效果。2018年Stastny[6]對208例腔鏡輔助下冠狀動脈旁路移植術患者進行了長期隨訪以及對比冠狀動脈CT，發(fā)現(xiàn)1年、5年、10年患者的存活率、發(fā)生心腦血管不良事件率、左乳內動脈通暢率都足以與傳統(tǒng)的冠狀動脈旁路移植術相媲美，充分說明了該術式的可行性與安全性。2017年國際微創(chuàng)心胸外科學會（ISMICS）就冠狀動脈旁路移植術中的內鏡下靜脈獲取問題發(fā)表共識聲明[7]：內鏡下隱靜脈和橈動脈采集應成為需使用該血管行冠狀動脈血運重建患者的標準治療。然而于2020年Kawabori[8]提出內鏡下隱靜脈采集有一可危及患者生命的缺點，即大量CO2充入可能導致栓塞。通過食道超聲可以觀察到大量氣泡通過未必的卵圓孔進入左心房得以證實。

手術方式：選擇左胸前或右胸前做6cm～8cm的小手術切口，于胸腔鏡輔助下，剝離乳內動脈搏動有力，遠離隔神經，切開心包組織，充分顯露冠狀動脈，后采用 7-0 prolene 線將其與乳內動脈吻合。該操作方法多被臨床用于左前降支、對角支、右冠狀動脈搭橋術中，當有多支血管出現(xiàn)病變時，可在腹壁上動脈及動脈處做 T 型橋。有研究學者提出，使用大隱靜脈行搭橋手術，近端與腋動脈或鎖骨下動脈吻合，遠端保持冠脈吻合，這種操作相對簡單易行，臨床多將其用于初期接受搭橋術治療者。該手術操作簡單、對患者造成創(chuàng)傷輕微，而且有利于患者病情盡早恢復，更加適用于搭橋術后擬行二次手術或者身體狀態(tài)不足以支撐體外循環(huán)的患者。但這種方法也存在一些注意事項，手術實施過程中需要以下問題：阻斷冠狀動脈是否安全，術中出現(xiàn)體溫、血壓的波動、難以糾正的心律失常以及術中是否可能出現(xiàn)心肌梗死等問題。該手術費用高且難度大，目前僅少數單位開展，隨著技術的進步，手術器材的改良，手術熟練度的提高，該術式或可在臨床上成為搭橋的又一流行術式。

1.3 胸腔鏡在瓣膜病中的應用

1.3.1 二尖瓣

二尖瓣手術是胸腔鏡心臟手術最成功的應用之一。由于出色的臨床效果，胸腔鏡二尖瓣手術自上世紀 90 年代中期以來不斷發(fā)展，已成為全球某些專業(yè)中心二尖瓣修復 (MVP) 和二尖瓣置換 (MVR) 的首選方法。胸腔鏡二尖瓣手術是指一系列新技術和特定于手術的技術，例如旨在最大限度減少手術創(chuàng)傷的改良灌注方法和可視化技術。自1996 年以來，東卡羅來納大學和賓夕法尼亞大學的外科醫(yī)生[9]通過視頻輔助二尖瓣手術積累了豐富的經驗。該研究表明，紐約心臟協(xié)會功能分級 Ⅲ/Ⅳ、糖尿病、CPB 時間＞180 分鐘、術前房顫和年齡＞70 歲是胸腔鏡二尖瓣手術死亡率的獨立預測因素。2018年秦江[10]等回顧性分析了53例完全腔鏡下二尖瓣手術病例，手術較傳統(tǒng)開胸手術相比難度更大，術者需克服漫長的學習曲線，手術質量與傳統(tǒng)手術并無差別，表明該手術是安全，可行，有效的，可廣泛采用。值得注意的是：通過合適型號的管路建立體外循環(huán)，正確的心臟保護，術后有效止血都是必要的。

手術方式：右側腋前線第4肋間做一長4cm手術切口，小胸部牽開器充分暴露術野。雙腔氣管插管，并行經食道超聲心動圖檢查。為盡可能減少心內空氣潴留，胸膜腔充滿二氧化碳。體外循環(huán)的建立，上腔靜脈使用15F-17F靜脈插管。主動脈阻斷可行阻斷鉗鉗夾或主動脈內球囊閉塞完成。心肌表面降溫處理及心臟停搏液順行灌注保護心肌。必要時，通過頸靜脈或冠狀動脈竇逆灌心臟停搏液。在胸腔鏡輔助下，通過腋前線第四肋，行左房切開術，并使用標準 Carpentier 技術[11]完成了 MVP。通過沖洗左心房以及主動脈根部排氣來進行心臟除氣。食道超聲確保心內空氣排出并用于監(jiān)測瓣膜和心室功能。

1.3.2 三尖瓣

2020年Abdelbar[12-13]對該中心既往90例行腔鏡三尖瓣手術患者研究得出：胸腔鏡下三尖瓣手術死亡率，出血風險，出現(xiàn)腦血管意外的概率，術后疼痛，及住院費用相比于傳統(tǒng)手術都更低，患者恢復快，滿意度高。腔鏡三尖瓣手術是安全的，可行的。在該中心，腔鏡三尖瓣手術已被作為治療三尖瓣反流的常規(guī)技術。與胸骨切開術相比，其臨床效果更佳。而三尖瓣置換術操作中，其基本的心肌保護操作與二尖瓣手術操作內容基本一致，但其體外循環(huán)時間及升主動脈阻閉時間較二尖瓣手術時間長，隨仍在可接受范圍內，但也是該術式一明顯弊端。

1.3.3 主動脈瓣

全胸腔鏡下主動脈瓣手術對術者的操作水準要求較高，比如術者需要在狹小的操作空間內完成主動脈的縫合與使用推結器打結。以及由于其過長的手術和體外循環(huán)時間，將導致手術并發(fā)癥增多，因此限制了其臨床用途，在完全胸腔鏡下主動脈瓣置換成功并使患者獲益少之又少。

1.4 胸腔鏡在心房顫動中的應用

1991年由James Cox首次將治療心房顫動的術式命名為Cox-Maze手術，多年來它一直被認為是治療心房顫動的金標準，對于長期維持竇性心律方面具有良好效果。此外，由于對心房顫動生理病理學的深入了解，以及肺靜脈周圍區(qū)域的重要作用，通過胸腔鏡治療陣發(fā)性及持續(xù)性心房顫動患者，已經發(fā)展新的微創(chuàng)技術，可改善心房顫動患者的晚期療效及術后不適感、再復發(fā)率。2019年Manuel Castellá等[14]將124名患者隨機分為兩組，一組行經導管射頻消融術，另一組行腔鏡下心房顫動消融術。通過比較兩組的相關指標，得出結論：胸腔鏡下消融術早期手術并發(fā)癥較經導管射頻消融術更多，晚期并發(fā)癥并差異無統(tǒng)計學意義。而經導管射頻消融術后復發(fā)率卻高于胸腔鏡下消融術。如果可將并發(fā)癥盡可能的避免，加上更熟練的技術與患者的選擇，未來胸腔鏡消融手術可能會發(fā)揮更廣泛的作用

手術方式[15]：患者取仰臥，手臂相對于軀干呈90°角放置。于右側腋前線第六肋間做一約1cm切口，分別于腋前線第三肋間、腋中線第四肋間做一0.5cm切口，在鎖骨中線第三肋間做一個0.5cm切口。將CO2充入胸腔，壓力為8mmHg。避開右側膈神經切開心包。心包切口延伸至膈肌，斜竇和下腔靜脈清晰可見。向上心包切開至上腔靜脈反折處，然后向內側至主動脈。于橫竇、斜竇水平的心包上，以及主動脈竇管交界處的前方置牽引線。鈍性及銳性分離斜竇和橫竇，尤其是剝離所有覆蓋于下肺靜脈上緣的組織。暴露心房組織中的所有自主神經節(jié)。使用相同手法，充分解剖橫竇，使左心房與肺動脈分支完全分離。通過將內窺鏡插入到內側第三肋間切口中，消融病變部位，通過心電圖振幅衰減了至少90%驗證了兩條消融線的連續(xù)性，必要時進行重復消融以實現(xiàn)連續(xù)性。在左側相同位置做切口，膈神經后方切開心包，上到左肺動脈，下到下肺靜脈。于第三肋間切口置入內窺鏡，以相同方式完成消融，同時結扎左心耳，及對肺靜脈區(qū)域進行電生理檢查，自主神經節(jié)叢檢查以及對部分心外膜去迷走神經化。

1.5 胸腔鏡在心臟腫瘤中應用

粘液瘤是最常見的原發(fā)性心臟腫瘤類型。左心房為好發(fā)部位且多單發(fā)。由于可能發(fā)生體循環(huán)栓塞或猝死，一經診斷為心臟粘液瘤，應立即進行手術治療。傳統(tǒng)的手術方式通過暴露右心房或雙心房，全層切除粘液瘤基底部附著于心房處及其周圍組織，后直接修補或用心包或滌綸補片進行修補。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，心臟粘液瘤的手術方式也向著全胸腔鏡手術和達芬奇機器人手術過渡，雖然機器人手術更加符合微創(chuàng)要求，然而從經濟及科技角度出發(fā)，完全胸腔鏡下的粘液瘤切除卻更適合我國國情。該手術方式既能確保手術效果和患者安全，同時盡可能縮小手術入路的損傷，降低患者身體痛苦及精神壓力，增加患者術后舒適度[16-18]

手術方式：患者置于仰臥位，右胸部稍墊高。單腔氣管插管后，實施復合麻醉。選擇右側腹股溝區(qū)切開約2cm切口，取股動脈插入（17～22F）動脈插管、股靜脈插入靜脈插管（21～28F）,建立體外循環(huán)。切口位置的選擇：右側腋中線第六肋間為第一切口（1.0～2.0cm）；右胸骨旁線第四肋間為第二切口（1.5～3.0cm）；右腋中線第四肋間為第三切口（2.0cm）。鈍性分離肋間肌并止血后，切口保護套保護切口，置入電視胸腔鏡。于胸腔鏡輔助下阻斷上、下腔靜脈，通過切口導入手術器械。阻閉鉗阻閉升主動脈，順行灌注冷晶體（含血）心臟停跳液對心肌進行保護。建立體外循環(huán)使心臟停搏后，中低體溫（32℃-34℃），于右心房做一1.5～2.0cm切口，切除粘液瘤與附著在房間隔的根部及其周圍組織，為避免腫瘤或殘渣掉落引起栓塞，需使用標本袋將其包裹住后從胸腔取出，而后縫合房間隔（直接修補或補片修補）完成手術。

2 問題與展望

如前所述，胸腔鏡心臟手術的優(yōu)勢是顯而易見的，同樣對于外科醫(yī)生自身要求大大提高。必須像傳統(tǒng)手術方法一樣，手術計劃和流程熟練掌握，也要具有充分的專業(yè)知識。例如：相比傳統(tǒng)手術，胸腔鏡冠狀動脈旁路移植術橋血管靶點選擇是否發(fā)生改變？瓣膜修復手術策略是否不同？同時，因體位、術野等因素限制，胸腔鏡手術的體外循環(huán)建立必需最大程度地減少差錯，選擇最佳的插管方式、管道型號、灌注方式等。此外，像傳統(tǒng)手術一樣，止血也是重中之重，并且由于微創(chuàng)方法，止血通常更加困難。切口出血是微創(chuàng)心臟手術術后二次手術的最常見原因。腔鏡手術術后管理與傳統(tǒng)心臟手術幾乎相同。值得注意的是，不應因為是微創(chuàng)手術或相對風險較低而降低警惕性。胸腔鏡手術特有的另一個問題是疼痛控制，特別是在機器人手術或肋骨撐開微創(chuàng)開胸術中。胸壁疼痛會影響肺部恢復，并可能引起患者肺炎。因此，麻醉師必須參與疼痛控制，可通過使用控釋局部浸潤鎮(zhèn)痛藥或靜脈注射鎮(zhèn)痛藥控制患者疼痛，疼痛的有效控制可加速患者的術后恢復。相信，有精良的硬件設施，與熟練掌握腔鏡技術的外科醫(yī)生相配合，胸腔鏡下心臟外科領域的前景必將是一片大好。