關(guān)節(jié)鏡下LARS韌帶與自體繩肌重建對(duì)前交叉韌帶的早期療效比較

韓威振 趙其純

摘要：目的? 比較關(guān)節(jié)鏡下LARS人工韌帶與自體腘繩肌重建對(duì)前交叉韌帶的早期臨床療效。方法? 回顧性分析2017年8月～2018年10月我院確診的40例前交叉韌帶斷裂患者，根據(jù)移植物不同分為試驗(yàn)組（21例）和對(duì)照組（19例）。試驗(yàn)組應(yīng)用LARS韌帶重建前交叉韌帶，對(duì)照組應(yīng)用自體腘繩肌重建前交叉韌帶，比較兩組Lysholm、IKDC、Tegner評(píng)分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果? 術(shù)后3、6個(gè)月，兩組Lysholm、IKDC、Tegner評(píng)分高于術(shù)前，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.53%，低于對(duì)照組的47.62%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 關(guān)節(jié)鏡下LARS人工韌帶較自體腘繩肌重建對(duì)前交叉韌帶創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，能夠有效恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能，具有較好的早期臨床療效。

關(guān)鍵詞：前交叉韌帶斷裂;關(guān)節(jié)鏡檢查;LARS韌帶;自體肌腱

中圖分類號(hào)：R68? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.08.041

文章編號(hào)：1006-1959（2020）08-0128-03

Abstract：Objective? To compare the early clinical effect of LARS artificial ligament reconstruction and autologous hamstring reconstruction on anterior cruciate ligament.Methods? A retrospective analysis of 40 patients with anterior cruciate ligament rupture diagnosed in our hospital from August 2017 to October 2018 was divided into a test group （21 cases） and a control group （19 cases） according to the graft. The experimental group used the LARS ligament to reconstruct the anterior cruciate ligament， and the control group used autologous hamstring muscle to reconstruct the anterior cruciate ligament. The Lysholm， IKDC， Tegner scores and postoperative complications were compared between the two groups.Results? At 3 and 6 months after surgery， the Lysholm， IKDC， and Tegner scores of the two groups were higher than those before the operation， and the Lysholm， IKDC， and Tegner scores of the experimental group were higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of postoperative complications in the test group was 10.53%， lower than that in the control group of 47.62%， the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion? The arthroscopic LARS artificial ligament is less invasive to the anterior cruciate ligament than the autogenous hamstring reconstruction， and the postoperative complication rate is low. It can effectively restore the function of the knee joint and has a good early clinical effect.

Key words：Anterior cruciate ligament rupture;Arthroscopy;LARS ligament;Autogenous tendon

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）是穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu)，在膝部各韌帶中最易受損。前交叉韌帶斷裂后，易導(dǎo)致患者膝關(guān)節(jié)行走不穩(wěn)，引起半月板、軟骨的繼發(fā)損傷，加速膝關(guān)節(jié)的退變，最終發(fā)展為膝骨關(guān)節(jié)炎。有研究報(bào)道[1]，曾患有ACL損傷的兒童和青少年在20歲和30歲時(shí)可能會(huì)因膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎而面臨慢性疼痛和功能受限。因此，為了恢復(fù)膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及功能，需對(duì)損傷的ACL進(jìn)行重建。目前，關(guān)節(jié)鏡下重建前交叉韌帶能夠有效恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能，已成為治療前交叉韌帶損傷的主要方法，但是移植物的選擇不同，其手術(shù)療效也不盡相同[2]。本研究結(jié)合2017年8月～2018年10月我院收治的前交叉韌帶損傷患者40例的臨床資料，比較關(guān)節(jié)鏡下LARS人工韌帶與自體腘繩肌重建對(duì)前交叉韌帶的早期臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選擇2017年8月～2018年10月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院骨科確診為前交叉韌帶損傷患者40例，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。根據(jù)移植物不同分為試驗(yàn)組（21例）和對(duì)照組（19例）。對(duì)照組男14例，女7例;年齡18～57歲，平均年齡（38.46±8.55）歲;損傷部位：左膝10例，右膝11例;損傷原因：運(yùn)動(dòng)損傷8例，交通事故傷9例，其他損傷4例;受傷至手術(shù)時(shí)間8～19 d，平均受傷至手術(shù)時(shí)間（15.96±6.71）d;合并半月板損傷16例。試驗(yàn)組男13例，女6例;年齡34～63歲，平均年齡（40.65±11.35）歲;損傷部位：左膝9例，右膝10例;損傷原因：運(yùn)動(dòng)損傷7例，交通事故傷10例，其他損傷2例;受傷至手術(shù)時(shí)間13～24 d，平均受傷至手術(shù)時(shí)間（17.32±4.67）d;合并半月板損傷13例。兩組性別、年齡、損傷部位、損傷原因、受傷至手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)? ①Lachman、前抽屜實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性;②MRI提示前交叉韌帶連續(xù)信號(hào)中斷。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)? ①合并后交叉韌帶或側(cè)副韌帶損傷，合并血管、神經(jīng)損傷，合并關(guān)節(jié)內(nèi)外骨折;②術(shù)前彩超提示下肢深靜脈血栓形成;③嚴(yán)重內(nèi)科合并癥不適宜手術(shù)及拒絕手術(shù)治療患者。

1.3方法? 所有患者均采取氣管內(nèi)麻醉，平臥位，由同組手術(shù)醫(yī)師完成手術(shù)。常規(guī)消毒鋪巾后止血帶充氣，行關(guān)節(jié)鏡下探查，確定前交叉韌帶斷裂并失去功能，清理滑膜，處理?yè)p傷的半月板。

1.3.1腘繩肌獲取? 脛骨結(jié)節(jié)稍內(nèi)側(cè)作一長(zhǎng)約3 cm縱行切口，依次切開皮膚、皮下、切開深筋膜，分離切開縫匠肌筋膜，經(jīng)取腱器切取半腱肌、股薄肌肌腱及相應(yīng)骨膜。

1.3.2移植物選擇? 對(duì)照組選取患側(cè)半腱肌、股薄肌，由助手使用Ethibond 2號(hào)縫線常規(guī)編制肌腱，用浸潤(rùn)稀釋過(guò)的慶大霉素濕紗布包裹備用作為前交叉韌帶移植物（圖1），而試驗(yàn)組使用LARS韌帶作為前交叉韌帶移植物移植物（圖2）。

1.3.3前交叉韌帶定位? 前內(nèi)側(cè)入路射頻使視野清晰，在前交叉定位器下定位脛骨前交叉韌帶遺跡處，穿入直徑2 mm克氏針，在保護(hù)器下使用與移植物相同直徑的鉆頭鉆取脛骨隧道;解剖定位法定位股骨隧道入口，用與移植物股骨端直徑相同的鉆頭鉆取股骨骨道，拉進(jìn)已編織的自體肌腱或者LARS人工韌帶。

1.3.4移植物固定方式? 對(duì)照組拉入已編制好的自體肌腱，股骨端選擇可調(diào)節(jié)帶袢鋼板（Arthrex）固定，脛骨端以intrafix固定系統(tǒng)（美國(guó)強(qiáng)生）固定，脛骨骨道外剩余肌腱以4.5 mm Peek錨釘（強(qiáng)生）加強(qiáng)固定;試驗(yàn)組拉入直徑6 mm LARS人工韌帶，調(diào)至合適位置后，屈膝30°保持住抽屜試驗(yàn)體位，用LARS韌帶自帶鈦螺釘固定韌帶兩端。

1.4術(shù)后康復(fù)? 兩組患者術(shù)后康復(fù)鍛煉均由專業(yè)康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)，康復(fù)鍛煉從術(shù)后麻醉清醒后開始進(jìn)行股四頭肌力量和踝泵鍛煉，預(yù)防股四頭肌萎縮及下肢深靜脈血栓形成等相關(guān)并發(fā)癥。試驗(yàn)組不使用支具固定，術(shù)后2 d左右開始練習(xí)屈膝活動(dòng)，范圍為無(wú)痛下屈伸最大角度，扶拐下地，如肌力足夠可輕度部分著地，術(shù)后4周逐漸丟掉拐杖完全負(fù)重至正常行走。對(duì)照組術(shù)后膝關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)盤式支具固定，術(shù)后7 d開始練習(xí)屈膝活動(dòng)，術(shù)后3周60°，術(shù)后6周120°，術(shù)后7～12周逐步彎曲到90～120°，佩戴支具，患腿足部不著地，扶拐下地，如肌力足夠可輕度部分著地，術(shù)后8周逐漸丟掉拐杖，術(shù)后10周完全負(fù)重至正常行走。

1.5療效評(píng)價(jià)? 隨訪3～6個(gè)月，比較兩組Lysholm、IKDC、Tegner評(píng)分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5.1 Lysholm評(píng)分? 采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)價(jià)患者膝關(guān)節(jié)功能以及日?；顒?dòng)能力，由8項(xiàng)問(wèn)題組成，分值為0～100分，≥95分為優(yōu)秀，94～85分為良好，84～65分為尚可，<65分為差;分值越高，表明患者膝關(guān)節(jié)功能以及日?；顒?dòng)能力越好。

1.5.2 IKDC評(píng)分? 采用IKDC評(píng)分評(píng)價(jià)患者膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)能力以及穩(wěn)定性，分值為0～100分，分值越高，表明患者膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)能力以及穩(wěn)定性越高。

1.5.3 Tegner評(píng)分? 采用Tegner評(píng)分評(píng)價(jià)患者活動(dòng)能力以及運(yùn)動(dòng)水平，分值為0～10分，0分為殘疾，10分為能參加國(guó)際級(jí)以及國(guó)際競(jìng)技運(yùn)動(dòng)，分值越高，表明患者活動(dòng)能力以及運(yùn)動(dòng)水平越高。

1.5.4并發(fā)癥? 包括膝關(guān)節(jié)切口預(yù)后不良、膝關(guān)節(jié)感染、運(yùn)動(dòng)時(shí)膝關(guān)節(jié)痛、膝關(guān)節(jié)僵硬、下肢深靜脈血栓。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用？字2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組術(shù)前術(shù)后Lysholm、IKDC、Tegner評(píng)分比較? 兩組術(shù)前Lysholm、IKDC、Tegner評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后3、6個(gè)月，兩組Lysholm、IKDC、Tegner評(píng)分高于術(shù)前，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較? 試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3討論

前交叉韌帶是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，具有防止脛骨相對(duì)于股骨的前移以及限制脛骨內(nèi)旋的作用。前交叉韌帶損傷是臨床上比較常見又嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)損傷，如果得不到良好的治療，可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)并會(huì)引起膝關(guān)節(jié)繼發(fā)損害，從而影響膝關(guān)節(jié)功能。結(jié)合患者體格檢查以及患膝關(guān)節(jié)MRI檢查能夠確診前交叉韌帶損傷，準(zhǔn)確的診斷以及合理的治療有利于患者的預(yù)后[3]。目前，膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建已經(jīng)成為治療前交叉韌帶斷裂的有效方法，隨著對(duì)前交叉韌帶解剖和生物力學(xué)的更深的認(rèn)識(shí)和關(guān)節(jié)鏡的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下重建前交叉韌帶以其解剖清晰、定位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快以及并發(fā)癥少，已經(jīng)成為治療前交叉韌帶的共識(shí)[4]。

根據(jù)國(guó)際上前交叉韌帶損傷重建的臨床研究，在關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)的前提下，尋找符合前交叉韌帶的生物特征和解剖結(jié)構(gòu)的重建日益成為發(fā)展方向，臨床上常用的移植物有自體肌腱以及人工韌帶[5]。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后3、6個(gè)月Lysholm、IKDC、Tegner評(píng)分高于術(shù)前，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明自體肌腱和LARS韌帶重建前交叉韌帶均可獲得良好的手術(shù)效果，但是LARS人工韌帶在膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性以及活動(dòng)性方面均優(yōu)于自體肌腱，且LARS人工韌帶在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面少于自體肌腱?？紤]原因?yàn)樽泽w肌腱需要從患者自身取材，增加了患者的創(chuàng)傷和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率;且自體肌腱要經(jīng)歷1年時(shí)間完成腱骨愈合過(guò)程，期間患者需要膝關(guān)節(jié)支具的保護(hù)并嚴(yán)格限制自身的活動(dòng)以免重建的自體韌帶發(fā)生松弛和再斷裂，增加了患者膝關(guān)節(jié)僵硬以及下肢靜脈血栓的發(fā)生率[6，7]。而LARS人工韌帶是一種支架型人工韌帶，具有組織相容性好、強(qiáng)度大、穩(wěn)定性高以及術(shù)后不需要支具固定的優(yōu)點(diǎn)[8];且LARS人工韌帶來(lái)源充足，避免了自體肌腱額外取材的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)避免了應(yīng)用自體肌腱術(shù)后發(fā)生韌帶松弛以及再斷裂的風(fēng)險(xiǎn)，患者術(shù)后早期即可活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，有利于患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，降低了膝關(guān)節(jié)僵硬以及下肢深靜脈血栓的發(fā)生率。

綜上所述，節(jié)鏡下LARS人工韌帶較自體腘繩肌重建對(duì)前交叉韌帶創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，能夠有效恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能，具有較好的早期臨床療效。

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收稿日期：2019-12-09;修回日期：2019-12-17

編輯/杜帆