經(jīng)橈動(dòng)脈行PCI橈動(dòng)脈痙攣時(shí)指引導(dǎo)管通過(guò)的不同方法的對(duì)比研究

趙冰，李曉冉，杜光輝，李浪漫，徐威

隨著人們生活方式的改變，我國(guó)心血管疾病患病率逐年增高[1]，2019年我國(guó)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┑乃劳雎恃永m(xù)既往上升趨勢(shì)，且農(nóng)村地區(qū)上升更為明顯，已超過(guò)城市人口患病水平。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是冠心病的主要治療手段之一。2021年我國(guó)大陸冠心病介入治療的注冊(cè)總病例數(shù)已超百萬(wàn)例[2]。經(jīng)股動(dòng)脈途徑（TFI）是PCI的常用路徑，療效得到臨床肯定[3]，但其局限性較大[4]，并發(fā)癥高[5]，因此經(jīng)橈動(dòng)脈途徑（TRI）行PCI已常規(guī)用于冠狀動(dòng)脈（冠脈）介入治療。但橈動(dòng)脈自身具有易痙攣的特點(diǎn)，痙攣多見(jiàn)于造影完成后，由于指引導(dǎo)管頭端鋒利邊緣產(chǎn)生的“剃刀效應(yīng)”[6]常導(dǎo)致指引導(dǎo)管無(wú)法通過(guò)。為此，本研究觀察在TRI過(guò)程中，評(píng)估應(yīng)用解痙藥物及MPA1導(dǎo)管輔助指引導(dǎo)管技術(shù)通過(guò)橈動(dòng)脈痙攣的效果并進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選擇2021年2月至2021年12月于解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心心內(nèi)科導(dǎo)管室經(jīng)橈動(dòng)脈造影確診為冠心病，后續(xù)行PCI時(shí)發(fā)生橈動(dòng)脈痙攣的患者44例，隨機(jī)分為藥物治療組和導(dǎo)管輔助組，每組各22例。藥物治療組中男性13例，女性9例，年齡47～78歲，平均年齡為62.7±10.5歲，合并糖尿病8例，高血壓9例，高脂血癥12例，吸煙5例。導(dǎo)管輔助組中男性12例，女性10例，年齡46～75歲，平均年齡為 61.9±10.2歲，合并糖尿病9例，高血壓8例，高脂血癥14例，吸煙4例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：5F造影導(dǎo)管順利完成冠脈造影確診為冠心病且需行介入治療、而經(jīng)橈動(dòng)脈行PCI時(shí)發(fā)生橈動(dòng)脈痙攣的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥80歲；橈動(dòng)脈血管纖細(xì)或解剖畸形患者；Allen試驗(yàn)陽(yáng)性患者；心力衰竭（心衰）不能平臥者；病變復(fù)雜需要7F指引導(dǎo)管患者。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.3 方法所有納入患者均在導(dǎo)管室由豐富經(jīng)驗(yàn)的介入醫(yī)師完成PCI?；颊哂疑媳郾３滞庹?0°的姿勢(shì)，經(jīng)消毒鋪巾后，給予10%利多卡因注射液局部麻醉，采用Seldinger法進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺，置入TERUMO公司橈動(dòng)脈穿刺套件，沿動(dòng)脈鞘管注入200 μg硝酸甘油和3000 U肝素，均選用1.67 mm 5F共享型造影導(dǎo)管（Cordis，美國(guó)）進(jìn)行經(jīng)橈動(dòng)脈徑路冠脈造影。術(shù)后對(duì)患者穿刺點(diǎn)進(jìn)行壓迫止血，術(shù)后2 h可適當(dāng)減壓，術(shù)后6 h可將止血器撤除，術(shù)后注意觀察穿刺部位有無(wú)出血傾向并予以及時(shí)處理。

1.4 橈動(dòng)脈痙攣判斷標(biāo)準(zhǔn)判斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：①患者前臂持續(xù)性疼痛；②手術(shù)操作過(guò)程中患者出現(xiàn)前臂持續(xù)性疼痛或酸脹感；③PCI操作過(guò)程中導(dǎo)絲或?qū)Ч懿僮鞑豁槙?，指引?dǎo)管通過(guò)血管阻力較大，甚至無(wú)法推送；④撤回導(dǎo)管或?qū)Ыz時(shí)患者感到疼痛；⑤撤回導(dǎo)管或?qū)Ыz時(shí)的阻力較大。上述5項(xiàng)中有2項(xiàng)（及2項(xiàng)以上）則可判定為橈動(dòng)脈痙攣。在行橈動(dòng)脈1:1稀釋對(duì)比劑造影中可見(jiàn)橈動(dòng)脈管徑變細(xì)，橈動(dòng)脈管腔小于正常管徑的70%也可以判定為橈動(dòng)脈痙攣。

1.5 分組將擬行TRI發(fā)現(xiàn)橈動(dòng)脈痙攣的患者，隨機(jī)分為藥物治療組及導(dǎo)管輔助組，每組各22例。藥物治療組患者采取200 μg硝酸甘油注入橈動(dòng)脈，觀察數(shù)分鐘后，再次注入對(duì)比劑，觀察血管痙攣情況；若痙攣持續(xù)存在，再次給予上述藥物，若痙攣仍未解除，則采用經(jīng)橈動(dòng)脈鞘注入地爾硫卓100～300 μg，注入對(duì)比劑觀察痙攣是否解除。若痙攣改善，指引導(dǎo)管通過(guò)視為成功；若出現(xiàn)明顯阻力，則嚴(yán)禁導(dǎo)管暴力強(qiáng)行通過(guò)。如指引導(dǎo)管仍不能通過(guò)視為失敗，應(yīng)改為其它路徑或?qū)Ч茌o助。導(dǎo)管輔助方法：MPA1導(dǎo)管（Cordis，美國(guó)）套進(jìn)6F指引導(dǎo)管內(nèi)，透視狀態(tài)下將MPA1導(dǎo)管輕柔通過(guò)橈動(dòng)脈痙攣部位至肱動(dòng)脈，通過(guò)痙攣血管時(shí)可有“突破感”，把指引導(dǎo)管沿MPA1導(dǎo)管送至肱動(dòng)脈處，把MPA1-導(dǎo)管及指引導(dǎo)管組件一起送至主動(dòng)脈竇底，撤出MPA1導(dǎo)管，調(diào)整指引導(dǎo)管到位，完成PCI操作。

1.6 觀察指標(biāo)觀察并記錄指引導(dǎo)管通過(guò)痙攣橈動(dòng)脈的成功率、從發(fā)現(xiàn)橈動(dòng)脈痙攣至導(dǎo)管到達(dá)竇底的時(shí)間（通過(guò)時(shí)間），術(shù)后及隨訪時(shí)橈動(dòng)脈損傷相關(guān)并發(fā)癥（動(dòng)脈夾層、有無(wú)造影劑外滲、血腫等）、4周隨訪時(shí)觀察橈動(dòng)脈有無(wú)閉塞。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析所有數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（百分比）表示。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較兩組患者在年齡、性別、合并糖尿病、高血壓、高血脂及吸煙等一般情況進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，具體見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組患者成功率及通過(guò)時(shí)間比較兩組患者成功率比較，導(dǎo)管輔助組指引導(dǎo)管均能順利通過(guò)橈動(dòng)脈痙攣部位（22例），成功率為100%；藥物治療組成功率為68.18%（15/22），兩組比較P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。藥物治療組導(dǎo)管通過(guò)不成功者改為其它入路或?qū)Ч茌o助。兩組穿刺通過(guò)時(shí)間比較，藥物治療組為（10.7±7.5） min，導(dǎo)管輔助組為（1.7±1.1） min，藥物治療組通過(guò)時(shí)間較導(dǎo)管輔助組明顯延長(zhǎng)，P＜0.001，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表2。

表2 兩組患者成功率及通過(guò)時(shí)間的比較

2.3 兩組患者橈動(dòng)脈相關(guān)并發(fā)癥比較藥物治療組術(shù)后發(fā)生動(dòng)脈夾層2例，血管滲出致上肢血腫3例，隨訪時(shí)發(fā)生橈動(dòng)脈閉塞1例，并發(fā)癥發(fā)生率為27.27%；導(dǎo)管輔助組術(shù)后發(fā)生血腫1例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.55%。藥物治療組發(fā)生并發(fā)癥稍多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

目前PCI已成為臨床治療冠心病的一種最常用的治療方法。冠心病的傳統(tǒng)治療徑路為經(jīng)股動(dòng)脈，近年來(lái)則為橈動(dòng)脈徑路[8]。李大慶等[9]研究顯示，與股動(dòng)脈路徑相比經(jīng)橈動(dòng)脈PCI動(dòng)脈并發(fā)癥相對(duì)較少。對(duì)于冠心病行PCI的患者，穿刺動(dòng)脈的選擇應(yīng)以穿刺難度小、穿刺時(shí)間短、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短為最優(yōu)考量，以保障患者的生命安全[10]。當(dāng)前，臨床普遍認(rèn)為對(duì)于急診冠心病患者，其預(yù)后與PCI手術(shù)開(kāi)始時(shí)間之間有密切聯(lián)系，及早開(kāi)展治療對(duì)于改善預(yù)后具有重要作用[11]。

臨床研究顯示，我國(guó)男性橈動(dòng)脈內(nèi)徑平均為 （2.7±0.4）mm，女性平均為（2.4±0.4）mm，均可滿(mǎn)足6～7F導(dǎo)管的介入治療需求，因此經(jīng)皮橈動(dòng)脈穿刺行PCI具有可行性[12]。同時(shí)解剖學(xué)研究顯示，橈動(dòng)脈周?chē)鸁o(wú)重要神經(jīng)或血管分布，穿刺時(shí)可有效避免損傷血管和神經(jīng)[13]。與股動(dòng)脈相比，橈動(dòng)脈的位置相對(duì)表淺，同時(shí)在外側(cè)存在橈骨莖突，壓迫止血簡(jiǎn)單，穿刺術(shù)后止血方便，且無(wú)需肢體制動(dòng)，可有效減少相關(guān)血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14]。目前TRI已成為冠心病患者特別是急診PCI的主要路徑[8,15]。在橈動(dòng)脈徑路中進(jìn)行導(dǎo)管操作的過(guò)程中，易發(fā)生橈動(dòng)脈痙攣。橈動(dòng)脈痙攣是指介入治療時(shí)指引導(dǎo)管途經(jīng)橈動(dòng)脈血管段時(shí)，發(fā)生可逆性的橈動(dòng)脈收縮，使導(dǎo)管或?qū)Ыz均無(wú)法順利推行及后退拔出。橈動(dòng)脈痙攣也是經(jīng)橈動(dòng)脈徑路PCI中最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[16]。

我國(guó)每年冠心病介入例數(shù)超過(guò)100萬(wàn)例，其中90%以上均為橈動(dòng)脈途徑[17]。由于橈動(dòng)脈血管壁上存在α1-腎上腺素能受體及少量β受體，極易受到血液中的兒茶酚胺影響，當(dāng)血管受到穿刺、導(dǎo)管置入、器械通過(guò)等刺激時(shí)，可引起交感神經(jīng)興奮，血液中兒茶酚胺水平增加，從而發(fā)生血管痙攣。當(dāng)患者服用β受體阻滯劑期間，容易導(dǎo)致α1-腎上腺素能受體興奮而致動(dòng)脈痙攣。研究提示，性別、年齡、高脂血癥、糖尿病、吸煙、前臂疼痛、橈動(dòng)脈路徑異常及術(shù)中導(dǎo)管交換次數(shù)等，均為PCI時(shí)發(fā)生橈動(dòng)脈痙攣的危險(xiǎn)因素[18,19]，由于女性橈動(dòng)脈直徑較小，且更易產(chǎn)生焦慮、緊張等情緒問(wèn)題，可導(dǎo)致兒茶酚胺升高，更易誘發(fā)橈動(dòng)脈痙攣[20]。研究報(bào)道顯示，橈動(dòng)脈痙攣發(fā)生率約為1.0%～29.4%，張智文等[21]研究證實(shí)給予硝酸甘油、地爾硫卓等藥物后，橈動(dòng)脈痙攣發(fā)生率仍超過(guò)5%，硝酸甘油或地爾硫卓等藥物僅對(duì)輕、中度橈動(dòng)脈痙攣有效，而對(duì)于重度橈動(dòng)脈痙攣患者，需重新穿刺其它血管，明顯增加患者自身痛苦。痙攣多見(jiàn)于完成造影后術(shù)者準(zhǔn)備進(jìn)行PCI而遞送指引導(dǎo)管時(shí)，可感覺(jué)推送導(dǎo)管不順暢或存在阻力。其主要原因?yàn)樵煊皶r(shí)多用5F造影導(dǎo)管，因造影導(dǎo)管較細(xì)且與造影導(dǎo)絲有較好的契合度而常易順利滑過(guò)橈動(dòng)脈。而TRI時(shí)需要大口徑的6F指引導(dǎo)管，指引導(dǎo)管沿造影導(dǎo)絲滑行時(shí)，由于6F指引導(dǎo)管內(nèi)腔（內(nèi)徑0.070～0.071 inch）較大，與超滑導(dǎo)絲（外徑0.035 inch）間存在明顯空隙，形成“魚(yú)嘴”現(xiàn)象。當(dāng)橈動(dòng)脈痙攣時(shí)，導(dǎo)致指引導(dǎo)管頭端鋒利邊緣與橈動(dòng)脈內(nèi)表面直接接觸，導(dǎo)致“剃刀效應(yīng)”，如此時(shí)暴力推送指引導(dǎo)管，將導(dǎo)致痙攣段橈動(dòng)脈逆向夾層形成，甚至出現(xiàn)動(dòng)脈穿孔、破裂，導(dǎo)致經(jīng)橈動(dòng)脈徑路PCI失敗。因此若術(shù)中穿刺時(shí)出現(xiàn)阻力，應(yīng)盡快重新造影，明確是否存在痙攣，判斷是否存在血管夾層或?qū)Ρ葎┑耐鉂B，避免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

手術(shù)操作中首先需要預(yù)防痙攣，如已發(fā)生痙攣，則立即應(yīng)用解痙、止痛藥物，也可使用泥鰍導(dǎo)絲、PTCA導(dǎo)絲[22]、雙導(dǎo)絲、無(wú)鞘導(dǎo)管及球囊輔助通過(guò)技術(shù)[23]。導(dǎo)管MPA1輔助跟蹤技術(shù)，通過(guò)導(dǎo)絲-MPA1導(dǎo)管-指引導(dǎo)管組件一體化，其頭端形成緊密無(wú)縫隙的圓錐體，消除指引導(dǎo)管頭端鋒利邊緣對(duì)痙攣橈動(dòng)脈的“剃刀效應(yīng)”，使其快速通過(guò)痙攣血管，減少動(dòng)脈穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，以便順利完成后續(xù)PCI。

MPA1導(dǎo)管（Cordis，美國(guó)）外徑5F（1.65 mm），易進(jìn)入6F指引導(dǎo)管內(nèi)，5F導(dǎo)管 MPA1基本填滿(mǎn) 6F指引導(dǎo)管（內(nèi)徑1.8 mm）管腔和造影導(dǎo)絲之間的空間，而造影導(dǎo)絲（外徑0.89 mm）緊貼在MPA1導(dǎo)管（內(nèi)徑0.97 mm）的管腔內(nèi)。因此造影導(dǎo)絲-MPA1導(dǎo)管-指引導(dǎo)管之間形成了平滑的錐形，從而消除指引導(dǎo)管頭端鋒利邊緣對(duì)痙攣橈動(dòng)脈的“剃刀效應(yīng)”。同時(shí)MPA1導(dǎo)管長(zhǎng)度為125 cm，其近端和遠(yuǎn)端均在長(zhǎng)度100 cm的6F指引導(dǎo)管的外側(cè)。本研究中使用MPA1導(dǎo)管輔助跟蹤指引導(dǎo)管處理橈動(dòng)脈痙攣的病例，指引導(dǎo)管均能順利通過(guò)橈動(dòng)脈痙攣部位，指引導(dǎo)管通過(guò)成功率100%，且導(dǎo)管通過(guò)時(shí)間較藥物治療組明顯縮短，術(shù)后及隨訪時(shí)僅發(fā)現(xiàn)局部血腫1例，未發(fā)現(xiàn)明顯橈動(dòng)脈損傷及橈動(dòng)脈閉塞情況的出現(xiàn)。藥物治療組中雖然部分患者痙攣解除，但PCI過(guò)程中由于指引導(dǎo)管推送的“剃刀效應(yīng)”對(duì)血管造成了一定損傷，同時(shí)通過(guò)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，患者前臂血腫等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增高。

需要注意的是，在選擇經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺途徑進(jìn)行PCI時(shí)，應(yīng)選取管徑在2.1 mm以上且搏動(dòng)較強(qiáng)的橈動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，不僅能提高穿刺成功率，同時(shí)有效避免橈動(dòng)脈痙攣發(fā)生[24]。經(jīng)橈動(dòng)脈徑路PCI遇到橈動(dòng)脈嚴(yán)重痙攣、導(dǎo)致指引導(dǎo)管通過(guò)困難時(shí)，不應(yīng)暴力推送，避免出現(xiàn)嚴(yán)重橈動(dòng)脈夾層及損傷。判定橈動(dòng)脈嚴(yán)重痙攣后，使用MPA1導(dǎo)管輔助跟蹤指引導(dǎo)管技術(shù)安全、有效，可快速使指引導(dǎo)管通過(guò)嚴(yán)重痙攣和（或）夾層的血管段，明顯縮短指引導(dǎo)管的通過(guò)時(shí)間，特別是對(duì)于急性心肌梗死患者可縮短再灌注時(shí)間，在臨床具有實(shí)用價(jià)值。