尿微量白蛋白/尿肌酐比值在慢性心力衰竭患者中的變化分析

梁佳莉，樂(lè)宇，高興

慢性心力衰竭（慢性心衰，CHF）是由于各種原因引起的心肌損傷，造成心臟結(jié)構(gòu)與功能的變化，最終導(dǎo)致心室泵血或充盈功能低下的臨床綜合征。目前我國(guó)已全面進(jìn)入老齡化社會(huì)，慢性心力衰竭患者的發(fā)病率逐年攀升，伴隨心臟泵血功能減退，心臟有效泵血減少，從而引起腎臟缺血，導(dǎo)致腎功能損害；與此同時(shí)患者長(zhǎng)期存在體循環(huán)淤血，導(dǎo)致腎臟缺血，進(jìn)一步加重腎臟損害。有研究顯示[1,2]，在影響慢性心力衰竭預(yù)后的眾多因素中，腎功能損害可制約心功能不全的病程及預(yù)后，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，增加其死亡風(fēng)險(xiǎn)，約40%～60%的慢性心力衰竭患者合并腎功能損傷。Horvath等[3]研究表明，慢性心力衰竭患者常伴隨腎功能損傷，且與腎小球?yàn)V過(guò)率密切相關(guān)。

尿微量白蛋白作為腎臟早期損傷的靈敏指標(biāo)，其數(shù)值升高常預(yù)示腎臟預(yù)后不良，同時(shí)也是血管內(nèi)皮功能受損的指標(biāo)，是心血管死亡和心力衰竭危險(xiǎn)的預(yù)測(cè)因子[4]。尿微量白蛋白與尿肌酐比值（UACR）在臨床中檢測(cè)便捷快速且價(jià)格低廉，可用于腎功能的評(píng)判。本研究通過(guò)我院自2020年1月至2021年6月收治的慢性心力衰竭患者140例進(jìn)行研究，旨在探討UACR在慢性心力衰竭患者中的相關(guān)作用，以期為此類患者病情嚴(yán)重程度的評(píng)估，提供臨床參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選取2020年1月至2021年6月于我院收治的慢性心力衰竭患者140例作為研究對(duì)象（觀察組），男性115例，女性25例，年齡63.51±10.82歲，其中擴(kuò)張性心肌病39例，高血壓心臟病42例，缺血性心臟病33例，瓣膜性心臟病26例。另選取同期我院健康體檢者70例作為對(duì)照組，其中男性42例，女性28例，年齡64.20±10.11歲。按照美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將觀察組分為四個(gè)亞組：NYHAⅠ級(jí)組（12例）、NYHAⅡ級(jí)組（39例）、NYHAⅢ級(jí)組（43例）和NYHAⅣ級(jí)組（46例）?；颊呷嗽簳r(shí)均需測(cè)量收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）并計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。各組間在性別、年齡、BMI、血脂、高血壓、吸煙及飲酒史等臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05），表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②心力衰竭病史≥12個(gè)月；③符合心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)（Framingham標(biāo)準(zhǔn)）；左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜40%和（或）超聲心動(dòng)圖（UCG）證實(shí)存在肺動(dòng)脈高壓；④患者及家屬對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①3個(gè)月內(nèi)行心臟相關(guān)手術(shù)患者；②消化道/泌尿道出血患者；③糖尿病患者；④嚴(yán)重肝、腎功能不全患者；⑤自身免疫系統(tǒng)疾病患者；⑥惡性腫瘤患者；⑦器官移植患者。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.3 方法所有入選患者均詳細(xì)記錄病史并行體格檢查，入院后第2 d晨起抽取空腹靜脈血5 ml，測(cè)定血脂指標(biāo)：總膽固醇（TC）；三酰甘油（TG）；低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）；高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）；血肌酐（SCr）及N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）。超聲心動(dòng)圖（荷蘭，Philips公司，飛利浦 IE33，批準(zhǔn)文號(hào)：2230117）由我院同一名超聲科技師測(cè)定，采用相控陣探頭，頻率1～5 MHz，分別測(cè)量并記錄LVEF、左心室舒張末期內(nèi)徑（LEVDd）、左心室短軸收縮率（LVFS）數(shù)值。患者留取晨起新鮮尿液用于檢測(cè)。尿微量白蛋白測(cè)定采用放射免疫分析法[羅氏診斷產(chǎn)品（上海）有限公司]，尿肌酐測(cè)定采用ARKRAY AX-4030尿液干化學(xué)分儀（日本京都，愛(ài)科萊公司，批準(zhǔn)文號(hào)：2401802），配套尿液分析試紙條，采用染料金屬絡(luò)合物比色法，嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程及說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。計(jì)算尿微量白蛋白/尿肌酐比值水平。

1.4 觀察指標(biāo)觀察不同NYHA分級(jí)亞組與對(duì)照組患者的UMA、UACR、NT-proBNP水平；分析UACR與SCr、LVEF、LEVDd、LVFS水平相關(guān)性；分析UACR與NT-proBNP水平之間的相關(guān)性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用（±s）表示，兩組間均數(shù)比較采用成組t檢驗(yàn)，多組間均數(shù)比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示，兩組間率的比較采用卡方檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同組別患者UMA、UACR、SCr、NTproBNP水平比較觀察組與對(duì)照組在UMA、UACR、SCr、NT-proBNP比較，觀察組明顯高于對(duì)照組，且NYHA分級(jí)越高，增加越明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，表2。

表2 不同組別UMA、UACR、SCr、NT-proBNP比較

2.2 不同組別LVEF、LVEDd、LVFS水平比較觀察組與對(duì)照組在LVEF、LVEDd、LVFS比較，觀察組LVEF，LVFS明顯低于對(duì)照組，且NYHA分級(jí)越高，LVEF、LVFS降低越明顯。觀察組LEVDd明顯高于對(duì)照組，且NYHA分級(jí)越高，LEVDd增加越明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，表3。

表3 不同組別LVEF、LVEDd、LVFS水平比較

2.3 UACR診斷慢性心力衰竭的ROC曲線分析以LVEF＜40%作為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)UACR診斷慢性心力衰竭進(jìn)行評(píng)價(jià)，ROC曲線分析顯示，UACR診斷慢性心力衰竭的AUC為0.723（95%CI：0.655～0.884），具有診斷效能。cut-off值為2.168，靈敏度為76.89%，特異度為55.46%。

3 討論

慢性心力衰竭是一種嚴(yán)重的臨床綜合征，其病情遷延，預(yù)后差，再住院率高，病死率高，5年存活率與惡性腫瘤相仿，是心血管疾病最主要的死亡原因，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給患者及家庭帶來(lái)了沉重負(fù)擔(dān)。研究顯示[6]，CHF患者往往早期就存在腎功能損傷，尤其以腎小球?yàn)V過(guò)率降低為主要表現(xiàn)，其腎功能損傷的嚴(yán)重程度，直接影響患者治療及預(yù)后。研究顯示[7,8]，大量蛋白尿與微量蛋白尿分別使心力衰竭患者入院風(fēng)險(xiǎn)增加75%和45%，故早期發(fā)現(xiàn)心力衰竭病情，及時(shí)有效的判定心衰程度，積極有效的治療，是延緩心力衰竭病程發(fā)展、降低患者死亡率的重要且有效途徑。

CHD患者心臟、腎臟之間存在著復(fù)雜關(guān)聯(lián)性，而心、腎疾病的病理基礎(chǔ)為內(nèi)皮細(xì)胞損傷。近些年來(lái)，不斷有研究報(bào)道，尿微量白蛋白不僅反映早期腎損傷，同時(shí)還可反映出血管內(nèi)皮功能的損傷，可作為心血管事件發(fā)生率增加的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)，是心血管危險(xiǎn)因素和死亡原因的一個(gè)獨(dú)立指標(biāo)[9-11]。

尿微量白蛋白/尿肌酐比值（UACR），可作為反映腎功能損害程度的有效指標(biāo)之一，可較準(zhǔn)確靈敏的反應(yīng)腎功能的損傷程度，并與心血管病人群腎功能的嚴(yán)重程度存在一定相關(guān)性。本研究結(jié)果顯示，不同NYHA分級(jí)的慢性心力衰竭患者，與對(duì)照組比較UMA、UACR、SCr、NT-proBNP隨心力衰竭程度加重而升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，提示CHF患者的腎功能損傷與病情嚴(yán)重程度相符，與本文結(jié)果基本一致[12,13]。隨著患者心力衰竭程度加重，反映UMA的UACR水平也隨著NYHA分級(jí)的增加而升高，提示UMA、UACR可對(duì)于評(píng)估患者心力衰竭程度及心功能分級(jí)，起到評(píng)估作用。與心力衰竭的常規(guī)標(biāo)志物NTProBNP相比，UACR同樣具有良好的敏感性，且取樣簡(jiǎn)單快捷[14,15]。ROC曲線分析顯示，UACR診斷慢性心力衰竭的AUC為0.723，具有診斷效能。cut-off值為2.168，靈敏度為76.89%，特異度為55.46%。一項(xiàng)大樣本回顧性研究顯示，UACR與心力衰竭患者終點(diǎn)事件的發(fā)生存在相關(guān)性，可作為心力衰竭嚴(yán)重程度的影響因子[16-18]。臨床上多采用心臟超聲作為CHF的診斷方式，LVEF、LEVDd、LVFS可較準(zhǔn)確的反映出CHF患者心臟結(jié)構(gòu)及心功能受損的嚴(yán)重程度。本研究結(jié)果顯示，UACR與LVEF和LVFS之間存在明顯相關(guān)性，且隨著心功能水平的降低而降低，在一定程度上，UACR可反映出患者心臟功能。

本研究不足之處在于，為單中心研究，納入患者數(shù)量較少，且糖尿病患者未納入，可能存在數(shù)據(jù)偏倚，后續(xù)需多中心大樣本量進(jìn)行研究。

綜上所述，尿微量白蛋白/尿肌酐比值隨著慢性心力衰竭患者病情嚴(yán)重程度的升高而增加，具有較好的診斷價(jià)值，同時(shí)也可對(duì)于患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后具有預(yù)測(cè)價(jià)值，此指標(biāo)臨床測(cè)定操作簡(jiǎn)便，價(jià)格低廉，對(duì)于慢性心力衰竭患者的病情嚴(yán)重程度的評(píng)估，具有一定參考價(jià)值。